Yếu tố nguy cơ là một trong những tác nhân tạo điều kiện cho VPCĐ xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao (≥ 65 tuổi) 60,4%; nguy cơ về lối sống nhƣ nghiện thuốc lá, thuốc lào là 5,4%, nghiện rƣợu là 5,9% và các yếu tố nguy cơ này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân nam giới. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có hút thuốc lá của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ ở một số nghiên cứu khác. Theo Almirall J. và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi hiện tại hoặc có tiền sử hút thuốc là là 64,9%, trong khi tỷ lệ này ở những ngƣời khỏe mạnh là 56,2% [27]. Tỷ lệ này theo Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013) là 12,3% [24].
Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 76,6% bệnh nhân có ít nhất một bệnh lý mắc kèm cùng với VPCĐ khi nhập viện, trong đó chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với tỷ lệ tƣơng ứng là 44,2% và 25,2%. Các bệnh mắc kèm có thể làm tăng mức độ nặng của VPCĐ và ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị nói chung. Theo tiêu chuẩn của Fine và cộng sự, các bệnh lý nhƣ ung thƣ, bệnh lý gan, thận, bệnh mạch máu não và suy tim đều là các yếu tố đƣợc tính đến trong thang điểm PSI và làm tăng nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPCĐ [38]. Các bệnh lý này và một số
62
yếu tố nguy cơ xuất hiện trên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhƣ bệnh tim mạch (tiền sử tai biến mạch máu não, suy tim, tăng huyết áp) là 28,8%; bệnh lý gan, thận là 16,2%; đái tháo đƣờng là 11,3%, bệnh lý phổi là 5,4%; bệnh lý tai – mũi – họng là 1,8%; cũng có 8,6% bệnh nhân có thể chất gầy yếu, suy nhƣợc cơ thể.
Một vấn đề cần lƣu ý là các đặc điểm về yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm là những chỉ dấu giúp định hƣớng căn nguyên gây bệnh đồng thời hỗ trợ lựa chọn các kháng sinh điều trị, nhƣ trong một nghiên cứu của ANSORP [43] đã chỉ ra các bệnh mắc kèm nhƣ sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, bệnh lý tim mạch, hút thuốc... đều là các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc VPCĐ do trực khuẩn Gram (-).
Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành năm 2015 của Bộ Y tế [3] thì với những bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ nhƣng kèm bệnh phối hợp nhƣ: suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch đều đƣợc khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh tƣơng đƣơng với phác đồ dùng cho VPCĐ mức độ trung bình trong Hƣớng dẫn năm 2012.
Nhƣ vậy, khai thác tốt tiền sử của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm là một trong những vấn đề cần chú trọng với bệnh nhân VPCĐ, đặc biệt là đối tƣợng bệnh nhân cao tuổi để nâng cao hiệu quả điều trị.
4.1.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36,0% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện, tuy nhiên, số lƣợng này có thể chƣa phản ánh đúng thực tế vì vẫn còn 12,2% bệnh nhân không có thông tin về sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện. Hơn nữa, trong bệnh án của 80 bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh đều không khai thác đƣợc loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng trƣớc đó. Trong điều trị VPCĐ, việc khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh là cần thiết để quyết định phác đồ kháng sinh tiếp tục sử dụng trên bệnh nhân. Trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế [3] có sự tƣơng đồng với Hƣớng dẫn điều trị của IDSA/ATS và đều khuyến cáo: trƣờng hợp bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trƣớc đó, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin + clavulanic
63
acid, ceftriaxon, cefpodoxim, cefuroxim), so với Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2012, các phác đồ thay thế này tƣơng đƣơng với phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình. Nhƣ vậy, việc khai thác thông tin về tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân rất quan trọng để quyết định lựa chọn một phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh
Theo khuyến cáo của BTS [34], xét nghiệm tìm vi khuẩn nên đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện, và nên đƣợc tiến hành trƣớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Trong nghiên cứu này, có 71,2% bệnh nhân đƣợc thực hiện xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây bệnh, tỷ lệ này có cao hơn so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng [21] là 22,0%, tuy nhiên có kết quả tƣơng tự là không có trƣờng hợp nào đƣợc chỉ định lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn trƣớc lúc sử dụng kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu là từ lúc bệnh nhân nhập viện (57,7%) và sau khi sử dụng kháng sinh từ 3 – 5 ngày (13,5%). Nhƣ vậy, với mục đích xác định căn nguyên gây bệnh thì thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh nhƣ trên là chiếm một tỷ lệ hợp lý khá cao.
Loại bệnh phẩm nên lấy để làm xét nghiệm cũng là một vấn đề cần lƣu ý trong điều trị VPCĐ, đặc biệt là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi để xác định căn nguyên gây bệnh nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 131/158 trƣờng hợp đƣợc lấy mẫu bệnh phẩm đờm, chiếm 59,0%; loại bệnh phẩm này đƣợc lấy thƣờng quy vì kỹ thuật lấy đơn giản. Tuy nhiên, ở ngƣời cao tuổi, tỷ lệ vi khuẩn thƣờng trú hoặc tạm trú ở hầu họng khá cao, do đó rất khó để phân biệt đâu là vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn thƣờng trú với các mẫu bệnh phẩm lấy từ đƣờng hô hấp trên [40]. Dịch phế quản là loại bệnh phẩm đƣợc khuyến khích để làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh, nhất là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, nhƣng bệnh phẩm này chỉ đƣợc lấy trên những bệnh nhân đƣợc chỉ định nội soi phế quản và xét nghiệm này không phải đƣợc tiến hành thƣờng quy trên các bệnh nhân VPCĐ (6,3%). Mẫu máu cũng đƣợc lấy xét nghiệm trên 11 bệnh nhân (5,0%) , loại bệnh phẩm này nên đƣợc lấy khi bác sĩ nghi ngờ có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.
64
Trong 158 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, có 132 trƣờng hợp có kết quả dƣơng tính với 22 chủng vi khuẩn đƣợc định danh. Các vi khuẩn Gram (+) chiếm 53,8%, trong đó nhiều nhất là Staphylococcus spp (27,3%), Streptococcus spp (9,8%), chỉ có 1 trƣờng hợp (0,8%) dƣơng tính với Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thƣờng gây VPCĐ nhất trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam theo y văn. Tỷ lệ vi khuẩn này trong nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ [15] là 38,0%, tại khoa Nội - bệnh viện Trung ƣơng Huế [19] là 7,4%, còn theo kết quả của nhóm nghiên cứu Đại học Dƣợc Hà Nội tại 10 bệnh viện trong cả nƣớc là 6,0% [13]. Các vi khuẩn Gram (-) phân lập đƣợc chiếm 46,2% với vi khuẩn thƣờng gặp nhất là K.pneumoniae (17,4%). Điều này cũng có thể đƣợc giải thích bởi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 11,3% tỷ lệ bệnh nhân nghiện thuốc lá, thuốc lào và rƣợu, đây là nhóm bệnh nhân thƣờng gặp tác nhân gây bệnh VPCĐ này nhất [23], ngoài ra cũng gặp một số chủng vi khuẩn gây VPCĐ đƣợc nhắc đến trong y văn nhƣ P.aeruginosa, H.influenza, M.catarrhalis, E.coli, Acinetobacter baumannii...nhƣng với số lƣợng rất ít (từ 1 – 9 trƣờng hợp). Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi không điển hình nhƣ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...Các vi khuẩn này đƣợc cho là nguyên nhân gây VPCĐ trên 10 – 30% bệnh nhân [26]. Tuy nhiên, các vi khuẩn này rất khó phân lập trên các môi trƣờng thông thƣờng mà phải dựa vào xét nghiệm định lƣợng hiệu giá kháng thể trong huyết thanh ngƣời bệnh với thời gian giữa hai lần lấy máu khoảng 10 ngày hoặc các xét nghiệm sinh học phân tử trên các bệnh phẩm đƣờng hô hấp [23]. Do hạn chế về cơ sở vật chất cũng nhƣ cân nhắc sự cần thiết, các xét nghiệm này hiện vẫn chƣa đƣợc thực hiện thƣờng quy tại bệnh viện. Hình ảnh vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể so với y văn và một số nghiên cứu khác có thể do một phần không nhỏ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện (80 bệnh nhân, chiếm 36,0%) và kỹ thuật lấy mẫu tại bệnh viện.
Kết quả kháng sinh đồ của một số vi khuẩn đƣợc trình bày trong bảng 3.8 cho thấy Staphylococcus spp còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, trừ azithromycin và nhóm aminoglycosid đã có hiện tƣợng giảm nhạy cảm và kháng thuốc.
65
Streptococcus spp cũng cho thấy đã kháng và bắt đầu xuất hiện một số lần giảm nhạy
cảm với kháng sinh vancomycin, nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon.
K.pneumoniae cho kết quả còn nhạy cảm với các kháng sinh, đặc biệt là các C3G, xuất hiện giảm nhạy cảm với amo/ cla, và hoàn toàn kháng lại azithromicin, moxifloxacin. Enterobacter cloacae complex cũng còn nhạy cảm cao với các C3G, aminoglycosid và fluoroquinolon. Đặc biệt, Acinetobacter baumannii đã xuất hiện
giảm nhạy cảm với ceftriaxon. Nhƣ đã trình bày ở trên, do hình ảnh vi khuẩn không
hoàn toàn đại diện cho vi khuẩn gây VPCĐ nên đặc điểm về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nghiên cứu cũng chƣa đại diện cho đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPCĐ nói chung, nó mới chỉ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh trong từng trƣờng hợp cụ thể và có thể là căn cứ để đƣa ra các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tại bệnh viện Bãi Cháy nói riêng.
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Với kết quả ở bảng 3.9 cho thấy, có 412 lƣợt chỉ định kháng sinh với 17 hoạt chất thuộc 6 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện Bãi Cháy. Trong đó, kháng sinh nhóm beta-lactam là nhóm kháng sinh chính (56,3%) với 4 phân nhóm và 8 hoạt chất. Số liệu cho thấy, phân nhóm kháng sinh C3G đƣợc sử dụng nhiều nhất (52,0%). Thứ tự các hoạt chất trong phân nhóm đƣợc ƣu tiên sử dụng là cefotaxim (122 lƣợt), ceftriaxon (79 lƣợt), cefoperazon/sulbactam (13 lƣợt). Theo HDĐT của Bộ Y tế, các C3G chỉ nên sử dụng theo kinh nghiệm trong trƣờng hợp VPCĐ nặng, nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, C3G đƣợc chỉ định trong 214 lƣợt, chứng tỏ là có một tỷ lệ rất lớn phân nhóm này đƣợc sử dụng trong cả trƣờng hợp VPCĐ mức độ trung bình và nhẹ.
Aminoglycosid là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều thứ hai với 92 lƣợt chỉ định (22,3%), tuy nhiên theo khuyến cáo của BTS thì không có phác đồ điều trị theo kinh nghiệm nào sử dụng aminoglycosid, IDSA/ATS chỉ khuyến cáo phác đồ phối hợp 3 kháng sinh có sử dụng kháng sinh này trong trƣờng hợp bệnh nhân điều trị tại ICU có P.aeruginosa, Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 trong đều trị VPCĐ của BYT [3] thì nhóm kháng sinh này cũng chỉ nên sử dụng kết hợp với
66
azithromycin hoặc fluoroquinolon khi nghi ngờ nguyên nhân gây VPCĐ là do
Pseudomonas, còn theo HDĐT năm 2012 của Bộ Y tế thì aminoglycosid chỉ dùng phối hợp với C3G trong điều trị VPCĐ mức độ nặng. Nhƣ vậy, nhóm kháng sinh này cũng không đƣợc khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong điều trị, nhất là với đa số bệnh nhân chỉ mắc bệnh ở mức độ nhẹ nhƣ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
Đứng thứ 3 về số lƣợt chỉ định là kháng sinh nhóm fluoroquinolon (13,6%) với 2 hoạt chất là ciprofloxacin và levofloxacin, cũng gần giống nhƣ kết quả từ các nghiên cứu trong nƣớc khác [17], [21] về tỷ lệ sử dụng các flouroquinolon trong điều trị VPCĐ (lần lƣợt là 20,3% và 34,3%). Theo các HDĐT hiện nay, các fluoroquinolon đƣợc lựa chọn trong điều trị VPCĐ phải là các fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin), nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 52/56 lƣợt chỉ định dùng ciprofloxacin trong khi ciprofloxacin hầu nhƣ không có hiệu quả đối với S.pneumoniae và các tác nhân không điển hình nhƣ các fluoroquinolon hô hấp [41], [51]. Việc phối hợp C3G với ciprofloxacin trong 27 phác đồ khởi đầu không đảm bảo bao phủ hầu hết các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trong VPCĐ.
Mặc dù trong các HDĐT đều khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolid trong điều trị VPCĐ từ mức độ nhẹ đến nặng do có phổ tác dụng trên S.pneumoniae
và các vi khuẩn không điển hình nhƣng bảng tổng hợp các kháng sinh đƣợc sử dụng tại bệnh viện Bãi Cháy cho thấy chỉ có 11/412 lƣợt chỉ định nhóm kháng sinh này, chiếm 2,7% với 2 hoạt chất là azithromycin và clarithromycin. Kết quả này so với một số báo cáo trong nƣớc về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ có sự tƣơng đồng. Các nghiên cứu của Phạm Phƣơng Liên, Nguyễn Kỳ Nhật và Đồng Thị Xuân Phƣơng tại một số bệnh viện cũng cho thấy nhóm macrolid ít đƣợc lựa chọn trong điều trị [17], [19], [21]. Theo những báo cáo gần đây về tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae cho thấy xu hƣớng kháng macrolid đang tăng dần, trong báo cáo của ANSORP: tỷ lệ kháng các macrolid tại Châu Á rất cao (erythromycin 72,7%) [45], báo cáo của SOAR [25]: tại Việt Nam theo các năm cũng thấy
S.pneumoniae đã kháng trên 95% với các macrolid. Đây có thể là nguyên nhân khiến kháng sinh nhóm macrolid không còn đƣợc ƣu tiên lựa chọn trong điều trị
67
VPCĐ tại bệnh viện. Tuy nhiên, trong báo cáo của SOAR là H.influenza vẫn còn nhạy cảm khá cao (89%) với clarithromycin và kết quả nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng thì H.influenza vẫn còn nhạy cảm với nhóm kháng sinh này, cũng nhƣ trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 2015 của BYT [3] lại đề cao vai trò của kháng sinh macrolid trong tất cả các phác đồ. Điều này có thể đƣa tới những cân nhắc về vai trò của macrolid trong điều trị VPCĐ ở bệnh viện nói riêng và tại Việt Nam nói chung thông qua việc tiếp tục nghiên cứu kỹ hơn về vi khuẩn học.
Về đƣờng dùng, chỉ có 5,8% lƣợt kháng sinh đƣợc kê là kháng sinh đƣờng uống, chủ yếu là các hoạt chất amoxicilin, cefuroxim, ciprofloxacin, azithromycin, clarithromycin, doxycyclin. Mặc dù các HDĐT cùng khuyến cáo: VPCĐ mức độ nhẹ và vừa nên bắt đầu với các kháng sinh đƣờng uống, và chỉ nên sử dụng đƣờng tiêm khi đƣờng uống không thực hiện đƣợc nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ và vừa là 97,7% trong khi tỷ lệ kháng sinh đƣờng uống là 5,8%, điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh đƣờng uống chƣa thực sự đƣợc cân nhắc trên các nhóm đối tƣợng này.
4.2.2. Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 96,4% bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng kháng sinh trong ngày đầu tiên nhập viện, đa số phác đồ khởi đầu là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh (51,8%), còn lại chủ yếu là phác đồ 1 kháng sinh (46,4%), phác đồ 3 kháng sinh chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (1,8%). Kết quả này cũng gần tƣơng tự với kết quả của nghiên cứu ANSORP năm 2008 [52] cho thấy 100% bệnh nhân nhận đƣợc phác đồ kháng sinh khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, trong đó 56,8% bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2012) với 54,4% phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh [13].
Kết quả về tần suất và tỷ lệ các loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong các phác đồ khởi đầu để điều trị VPCĐ ở bảng 3.11 cho thấy: C3G là phân nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (88,3%) cũng nhƣ các phác đồ phối hợp (97,4% ở phác đồ 2 kháng sinh và 100% ở phác đồ 3 kháng sinh), điều này có thể đƣợc giải thích do những trƣờng hợp nhiễm khuẩn mà định hƣớng vi khuẩn
68
chƣa rõ ràng, khi điều trị theo kinh nghiệm thƣờng chọn kháng sinh phổ rộng, thêm nữa, kết quả nghiên cứu sự kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh VPCĐ cho thấy rằng vi khuẩn còn nhạy cảm cao với C3G. Trong các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, C3G đƣợc phối hợp với aminoglycosid là chủ yếu (71 phác đồ), tiếp theo là phối hợp với fluoroquinolon (26 phác đồ), macrolid (7 phác đồ), đây là những phác đồ phối hợp đƣợc Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng trong trƣờng hợp VPCĐ mức độ nặng nhƣng theo nghiên cứu của chúng tôi thì chỉ có 5 trƣờng hợp đƣợc đánh giá