Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh

Việc lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, và trong phần 3.1.6 về đặc điểm xét nghiệm vi sinh của nghiên cứu cho thấy có 132 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dƣơng tính,

55

các trƣờng hợp này đều đƣợc làm kháng sinh đồ. Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá sự lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh và kháng sinh đồ. Kết quả đƣợc trình bày ở bảng 3.18 dƣới đây:

Bảng 3.18. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh

Đánh giá Số PĐ Tỷ lệ %

Phù hợp

Phác đồ hiện dùng đã trùm vi khuẩn

99 75,0

Thay đổi KS phù hợp với KSĐ 19 14,4

Không phù hợp

Không thay đổi phác đồ theo KSĐ

4 3,0

Không tiếp tục dùng KS 0 0 Chƣa kết luận Kháng sinh không có trong KSĐ 10 7,6

Tổng 132 100,0

Có 118/132 phác đồ kháng sinh đƣợc đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ, trong đó có 19 trƣờng hợp phác đồ phải thay đổi kháng sinh. Vẫn có 4 trƣờng hợp giữ nguyên phác đồ đang sử dụng mặc dù kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn không nhạy cảm với những kháng sinh đó. Có 10/132 phác đồ kháng sinh chƣa thể kết luận đƣợc có phù hợp hay không do kháng sinh sử dụng không có trong kháng sinh đồ.

3.3.3. Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh đƣợc tham chiếu với khuyến cáo trong HDĐT của Bộ Y tế hoặc trong các tài liệu: Dƣợc thƣ Quốc gia (2012), Martindale 36, AHFS Drug Information 2011, tờ Hƣớng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và đƣợc trình bày trong bảng dƣới đây.

56

Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Kháng sinh trong nghiên cứu Đƣờng dùng

Phù hợp N ( % ) Không phù hợp N ( % ) Amoxicilin OR 1 ( 100,0) Amoxicilin /sulbactam IV 8 (100,0) Cefuroxim OR 2 (100,0) Cefotaxim IV 20 (16,4) 102 (83,6) Ceftriaxon IV 10 (12,7) 69 (87,3) Cefoperazon/ sulbactam IV 13 (100,0) Imipenem/ cilastatin IV 1 (33,3) 2 (66,7) Meropenem IV 3 (75,0) 1 (25,0) Ciprofloxacin OR, IV 27 (51,9) 25 (48,1) Levofloxacin IV 4 (100,0) Azithromycin OR 9 (100,0) Clarithromycin OR 2 (100,0) Amikacin IM, IV 72 (100,0) Gentamicin IM 19 (100,0) Vancomycin IV 1 (100,0) Metronidazol OR, IV 9 (52,9) 8 (47,1) Doxycyclin OR 4 (100,0 ) Tổng 91 (22,1) 321 (77,9)

57

Trong 412 lần dùng thuốc, có đến 321 lần liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh chƣa phù hợp với các khuyến cáo, chiếm 77,9%. Trong đó có 19 trƣờng hợp bệnh nhân bị suy thận chƣa đƣợc cân nhắc hiệu chỉnh liều mà vẫn giữ nguyên mức liều khuyến cáo với ngƣời có chức năng thận bình thƣờng.

Theo thu thập của chúng tôi, chỉ có 14/222 bệnh nhân đƣợc ghi nhận cân nặng trong bệnh án, trong đó chỉ có 5 bệnh nhân sử dụng amikacin (cân nặng trung bình 48,6 kg). Kháng sinh nhóm aminoglycosid có khoảng điều trị hẹp nên các tài liệu đối chiếu đều khuyến cáo liều dùng theo cân nặng cơ thể bệnh nhân. Do đó, các trƣờng hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid trong nghiên cứu này đều chƣa phù hợp (chiếm 28,3% số lần chƣa phù hợp).

Các trƣờng hợp sử dụng kháng sinh khác không phù hợp với các khuyến cáo gồm: liều dùng 1 lần cao hơn hoặc thấp hơn khuyến cáo, số lần dùng thuốc trong ngày ít hơn hoặc nhiều hơn, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc không đều nhau.

3.3.4. Đánh giá về hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu đƣợc trình bày trong bảng 3.20 sau

Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu

Hiệu quả điều trị N Tỷ lệ %

Khỏi 18 8,1

97,7

Đỡ 199 89,6

Không thay đổi 1 0,5

1,0

Nặng hơn 1 0,5

Tử vong 0 0

Chuyển viện 3 1,3 1,3

Tổng 222 100,0 100,0

Dựa vào kết luận cuối cùng của bác sĩ khi bệnh nhân xuất viện, tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ rất cao (97,7%), chỉ có 2 bệnh nhân (1,0%) không tiến triển

58

hoặc nặng hơn sau điều trị, 2 trƣờng hợp này đều xin ra viện và có 3 bệnh nhân chuyển sang bệnh viện Lao phổi Quảng Ninh để tiếp tục điều trị (1,3%).

3.3.5. Đánh giá các tương tác thuốc trong điều trị.

Trong điều trị không thể tránh khỏi việc phải phối hợp thuốc, nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý mắc kèm và do đó, khả năng xuất hiện các tƣơng tác thuốc bất lợi là hoàn toàn có thể xảy ra. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát các tƣơng tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu, nhằm đề xuất các biện pháp hạn chế những tƣơng tác có hại và nâng cao hiệu quả điều trị VPMPCĐ. Kết quả đƣợc trình bày ở bảng dƣới đây.

Bảng 3.21. Mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc tra cứu được

STT Cặp tƣơng tác Mức độ nghiêm

trọng

Tần suất Tỷ lệ %

1 Furosemid + gentamicin Nghiêm trọng 1 0,9

4,5 2 Furosemid + amikacin Nghiêm trọng 3 2,7

3 Furosemid+ vancomycin Nghiêm trọng 1 0,9 4 Furosemid + cefotaxim Trung bình 3 2,7

92,8 5 Furosemid + ceftriaxon Trung bình 6 5,4

6 Furosemid + CPZ/SBT Trung bình 1 0,9 7 Gentamicin + cefotaxim Trung bình 18 16,2 8 Gentamicin + ceftriaxon Trung bình 8 7,2 9 Gentamicin + CPZ/SBT Trung bình 1 0,9 10 Amikacin + cefotaxim Trung bình 43 38,8 11 Amikacin + ceftriaxon Trung bình 4 3,6 12 Amikacin + CPZ/SBT Trung bình 6 5,4 13 Amikacin + Amox/sul Trung bình 1 0,9 14 Amikacin + omeprazol Trung bình 3 2,7 15 Amikacin + lansoprazol Trung bình 4 3,6 16 Amikacin + esomeprazol Trung bình 1 0,9 17 Vancomycin+ ceftriaxon Trung bình 1 0,9

59

18 Ciprofloxacin+ amlodipin Trung bình 3 2,7 19 Ciprofloxacin+ furosemid Nhẹ 2 1,8

2,7 20 Ceftriaxon + diclofenac Nhẹ 1 0,9

Tổng: 20 111 100,0

Ghi chú: CPZ/ SBT: Cefoperazon/ sulbactam Amox/sul: Amoxicilin/ sulbactam

Số cặp tƣơng tác gặp trong mẫu là 20 cặp, trong đó có 3 cặp nghiêm trọng (15,0%), 15 cặp tƣơng tác trung bình (75,0%) và 2 cặp tƣơng tác nhẹ (10,0%). Tần suất xuất hiện của các cặp tƣơng tác ở mức độ trung bình cũng xuất hiện nhiều nhất, chiếm tới 92,8%, các cặp tƣơng tác nghiêm trọng chỉ chiếm một tỷ lệ tƣơng đối thấp (4,5%).

Cặp tƣơng tác gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là amikacin + cefotaxim (38,8%), tiếp theo là gentamicin + cefotaxim (16,2%).

60

Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh

Trong số 222 bệnh nhân VPCĐ điều trị tại khoa Nội - bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh, tuổi trung bình của bệnh nhân là tƣơng đối cao, 65,8 tuổi, trong đó nhóm tuổi ≥ 65 tuổi chiếm 60,4% , giới tính nam nhiều hơn nữ (55,4% - 44,6%). Điều này phù hợp với công bố của nhóm nghiên cứu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội (2012) [13] và kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phƣơng Thúy [24] và Đồng Thị Xuân Phƣơng [21]. Đặc biệt ở nhóm tuổi < 65 tuổi, tỷ lệ giới tính nam/ nữ là 1,9 lần, điều này có thể giải thích do trong nhóm này, nam giới có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và uống rƣợu nên mắc bệnh nhiều nữ giới.

Trong nghiên cứu, 87,8% bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ, 9,9% mức độ trung bình và 2,3% mức độ nặng. Nếu chỉ căn cứ vào CURB65 và khuyến cáo mới của Bộ Y Tế, bệnh nhân ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đƣờng uống mà không cần phải nhập viện, tuy nhiên, theo Hƣớng dẫn điều trị năm 2005 của Bộ Y tế [7] khuyến cáo chỉ riêng với yếu tố tuổi ≥ 65 tuổi cũng đủ để bệnh nhân nhập viện điều trị. Mặt khác, theo các khuyến cáo trên thế giới nhƣ Hƣớng dẫn điều trị của BTS và IDSA/ATS, việc bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện hay không ngoài dựa trên thang điểm CURB65 còn phải cân nhắc đến một số yếu tố khác nhƣ bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống cũng nhƣ khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân. Nhƣ vậy, với đặc điểm tuổi cao, đa bệnh lý và yếu tố nguy cơ, việc phải xem xét nhập viện điều trị ở đối tƣợng mắc bệnh mức độ nhẹ cũng hoàn toàn hợp lý.

Bảng 3.4 cũng cho thấy rằng mức độ nặng của bệnh tăng theo độ tuổi. Ở nhóm tuổi < 65 có tới 97,7% bệnh nhân viêm phổi nhẹ, trong khi đó viêm phổi nặng và trung bình chiếm 18,6% ở nhóm tuổi ≥ 65. Rõ ràng, bệnh nhân tuổi càng cao thì sức khỏe càng suy giảm và mắc kèm theo nhiều bệnh mạn tính vì vậy nguy cơ cũng tăng lên. Theo khuyến cáo của Hội Lồng Ngực Anh: nguy cơ tử vong của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tăng lên theo số điểm CURB65, từ dƣới 3% ở mức 0 – 1 điểm lên đến 15 – 40% ở mức 3 – 5 điểm.

61

4.1.2. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong vòng 1 tuần chiếm 74,3%, tuy nhiên vẫn còn 23,4% bệnh nhân nhập viện điều trị sau hơn 1 tuần mắc bệnh, cá biệt có trƣờng hợp thời gian mắc bệnh đến 30 ngày mặc dù viêm phối là một bệnh lý đòi hỏi phải đƣợc chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt, đặc biệt ở những ngƣới lớn tuổi. Tỷ lệ này cũng gần tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013) [24]: 39,4% bệnh nhân vào viện sau 1 tuần bị bệnh, chủ yếu là bệnh nhân nhập viện khi phát hiện bệnh trong vòng 1 tuần, chiếm 50,2%. Điều này có thể liên quan đến trình độ dân trí, điều kiện kinh tế, sự quan tâm đến sức khỏe của ngƣời dân và tình trạng sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện của bệnh nhân. Hiện nay tâm lý chung của ngƣời dân vẫn là ” ngại ” đi khám bệnh mà tự điều trị bằng cách mua thuốc bên ngoài về sử dụng và chỉ đến bệnh viện khi bệnh không thuyên giảm, đây sẽ là một nguyên nhân có ảnh hƣởng không nhỏ đến việc lựa chọn thuốc trong điều trị và hiệu quả điều trị tại bệnh viện.

4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

Yếu tố nguy cơ là một trong những tác nhân tạo điều kiện cho VPCĐ xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ chính là tuổi cao (≥ 65 tuổi) 60,4%; nguy cơ về lối sống nhƣ nghiện thuốc lá, thuốc lào là 5,4%, nghiện rƣợu là 5,9% và các yếu tố nguy cơ này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân nam giới. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có hút thuốc lá của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ ở một số nghiên cứu khác. Theo Almirall J. và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi hiện tại hoặc có tiền sử hút thuốc là là 64,9%, trong khi tỷ lệ này ở những ngƣời khỏe mạnh là 56,2% [27]. Tỷ lệ này theo Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013) là 12,3% [24].

Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 76,6% bệnh nhân có ít nhất một bệnh lý mắc kèm cùng với VPCĐ khi nhập viện, trong đó chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với tỷ lệ tƣơng ứng là 44,2% và 25,2%. Các bệnh mắc kèm có thể làm tăng mức độ nặng của VPCĐ và ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị nói chung. Theo tiêu chuẩn của Fine và cộng sự, các bệnh lý nhƣ ung thƣ, bệnh lý gan, thận, bệnh mạch máu não và suy tim đều là các yếu tố đƣợc tính đến trong thang điểm PSI và làm tăng nguy cơ tử vong trên bệnh nhân VPCĐ [38]. Các bệnh lý này và một số

62

yếu tố nguy cơ xuất hiện trên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhƣ bệnh tim mạch (tiền sử tai biến mạch máu não, suy tim, tăng huyết áp) là 28,8%; bệnh lý gan, thận là 16,2%; đái tháo đƣờng là 11,3%, bệnh lý phổi là 5,4%; bệnh lý tai – mũi – họng là 1,8%; cũng có 8,6% bệnh nhân có thể chất gầy yếu, suy nhƣợc cơ thể.

Một vấn đề cần lƣu ý là các đặc điểm về yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm là những chỉ dấu giúp định hƣớng căn nguyên gây bệnh đồng thời hỗ trợ lựa chọn các kháng sinh điều trị, nhƣ trong một nghiên cứu của ANSORP [43] đã chỉ ra các bệnh mắc kèm nhƣ sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, bệnh lý tim mạch, hút thuốc... đều là các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc VPCĐ do trực khuẩn Gram (-).

Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành năm 2015 của Bộ Y tế [3] thì với những bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ nhƣng kèm bệnh phối hợp nhƣ: suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch đều đƣợc khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh tƣơng đƣơng với phác đồ dùng cho VPCĐ mức độ trung bình trong Hƣớng dẫn năm 2012.

Nhƣ vậy, khai thác tốt tiền sử của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm là một trong những vấn đề cần chú trọng với bệnh nhân VPCĐ, đặc biệt là đối tƣợng bệnh nhân cao tuổi để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1.4. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36,0% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện, tuy nhiên, số lƣợng này có thể chƣa phản ánh đúng thực tế vì vẫn còn 12,2% bệnh nhân không có thông tin về sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện. Hơn nữa, trong bệnh án của 80 bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh đều không khai thác đƣợc loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng trƣớc đó. Trong điều trị VPCĐ, việc khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh là cần thiết để quyết định phác đồ kháng sinh tiếp tục sử dụng trên bệnh nhân. Trong Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh mới ban hành tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế [3] có sự tƣơng đồng với Hƣớng dẫn điều trị của IDSA/ATS và đều khuyến cáo: trƣờng hợp bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trƣớc đó, phác đồ nên thay thế bằng một kháng sinh fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặc một macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin + clavulanic

63

acid, ceftriaxon, cefpodoxim, cefuroxim), so với Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2012, các phác đồ thay thế này tƣơng đƣơng với phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình. Nhƣ vậy, việc khai thác thông tin về tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân rất quan trọng để quyết định lựa chọn một phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

4.1.5. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh

Theo khuyến cáo của BTS [34], xét nghiệm tìm vi khuẩn nên đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện, và nên đƣợc tiến hành trƣớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh. Trong nghiên cứu này, có 71,2% bệnh nhân đƣợc thực hiện xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây bệnh, tỷ lệ này có cao hơn so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phƣơng [21] là 22,0%, tuy nhiên có kết quả tƣơng tự là không có trƣờng hợp nào đƣợc chỉ định lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn trƣớc lúc sử dụng kháng sinh. Thời điểm lấy mẫu là từ lúc bệnh nhân nhập viện (57,7%) và sau khi sử dụng kháng sinh từ 3 – 5 ngày (13,5%). Nhƣ vậy, với mục đích xác định căn nguyên gây bệnh thì thời điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh nhƣ trên là chiếm một tỷ lệ hợp lý khá cao.

Loại bệnh phẩm nên lấy để làm xét nghiệm cũng là một vấn đề cần lƣu ý trong điều trị VPCĐ, đặc biệt là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi để xác định căn nguyên gây bệnh nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 131/158 trƣờng hợp đƣợc lấy mẫu bệnh phẩm đờm, chiếm 59,0%; loại bệnh phẩm này đƣợc lấy thƣờng quy vì kỹ thuật lấy đơn giản. Tuy nhiên, ở ngƣời cao tuổi, tỷ lệ vi khuẩn thƣờng trú hoặc tạm trú ở hầu họng khá cao, do đó rất khó để phân biệt đâu là vi khuẩn gây bệnh và vi khuẩn thƣờng trú với các mẫu bệnh phẩm lấy từ đƣờng hô hấp trên [40]. Dịch phế quản là loại bệnh phẩm đƣợc khuyến khích để làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh, nhất là trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, nhƣng bệnh phẩm này chỉ đƣợc lấy trên những bệnh nhân đƣợc chỉ định nội soi phế quản và xét nghiệm này không phải đƣợc tiến hành thƣờng quy trên các bệnh nhân VPCĐ (6,3%). Mẫu máu cũng đƣợc lấy xét nghiệm trên 11 bệnh nhân (5,0%) , loại bệnh phẩm này nên đƣợc lấy khi bác sĩ nghi ngờ có biến chứng nhiễm khuẩn huyết.

64

Trong 158 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, có 132