Trờn thực tế, liờn quan đến học sinh cú 3 loại hỡnh BH đú là: BH học sinh, BH y tế học sinh và an sinh giỏo dục. Đối với loại hỡnh an sinh giỏo dục thuộc trong BH nhõn thọ nờn cú thể dễ dàng phõn biệt được với hai loại hỡnh BH cũn lại, sự nhầm lẫn thường xảy ra giữa hai loại BH học sinh và BH ytế học sinh. Cựng với mục tiờu chăm lo cho thế hệ trẻ. Giỳp cỏc em nhanh chúng trở lại trường học, BH học sinh trong và BH Y tế học sinh đều mang tớnh chất nhõn đạo và nhõn văn cao cả. Hiện nay cú rất nhiều bậc phụ huynh, cỏc em học sinh, cỏc thầy cụ giỏo và nhà trường đều thắ mắc về hai loại hỡnh BH này, để làm rừ hơn về vấn đề này, chỳng ta sẽ tỡm hiểu về BHYT học sinh.
1. Đối tượng BH Ytế học sinh.
BHYT học sinh cú đối tượng là tỡnh trạng sức khoẻ của tất cả cỏc em học sinh từ khối tiểu học đến sinh viờn cỏc trường đại học, cao đẳng, trung học chuyờn nghiệp và dạy nghề.,... đang theo học ở cỏc trường quốc lập, bỏn cụng, dõn lập, trung tõm giỏo dục thường xuyờn đều cú quyền tham gia BHYT học sinh trừ đối tượng học sinh thuộc diện chớnh sỏch của nhà nước thỡ được cấp thẻ BHYT.
2. Phạm vi BH:
Vũ Trọng Tuấn 34 Bảo hiểm 45B
Trong BHYT học sinh, học sinh được BH được chăm súc sức khoẻ ban đầu, khỏm chữa bệnh ngoại trỳ, được điều trị Nội trỳ tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh và trợ cấp mai tỏng phớ khi khụng may bị tử vong.
Phạm vi bị loại trừ:
- Cỏc bệnh được Ngõn sỏch nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị để điều trị: phong, lao, ho gà, sốt rột, sốt xuất huyết, tõm thần phõn liệt, động kinh.
- Phũng và chữa bệnh dại xột nghiệm, chẩn đoỏn và điều trị bệnh HIV-AIDS, lậu, giang mai./
- Chỉnh hỡnh thẩm mỹ, làm chõn tay giả, mắt giả, răng giả, mỏy trợ thớnh, thuỷ tinh thể nhõn tạo, ghộp thận.
- Tiờm chủng mở rộng, điều dưỡng, an dưỡng. - Cỏc bệnh tật bẩm sinh và dị tật bẩm sinh
- Tai nạn do rủi ro Chiến tranh, bạo loạn, đỡnh cụng, thiờn tai...
- Khỏm chữa bệnh và cấp cứu do người tham gia BH tự tử, hoặc cố ý gõy thương tớch, nghiện ma tuý. Vi phạm phỏp luật.
3. Việc hỡnh thành và sử dụng quỹ.
Đối với BHYT học sinh, nguồn quỹ BH do bờn tham gia BH đúng gúp và cú sự bảo hộ của nhà nước, mức đúng gúp được xỏc định cho từng cấp học, căn cứ vào tỡnh hỡnh kinh tế của từng địa phương, việc quyết định mức đúng gúp cụ thể dựa trờn cơ sở khung mức phớ quy định của liờn bộ Giỏo dục và đào tạo - Bộ y tế. Mục đớch sử dụng quỹ là đảm bảo cõn bằng thu chi. Về việc sử dụng quỹ BH: trong số phớ thu được để hỡnh thành nờn quỹ BH ytế học sinh thỡ 35% số thu này được trớch lại trường để tổ chức hoạt động, 70% chi cho khỏm chữa bệnh, 5% số thu cũn lại chi cho cụng tỏc quản lý BHYT học sinh. Quỹ BHYT học sinh được hạch toỏn riờng, sau một năm hoạt động nếu cú dư thừa tiền phớ thỡ khụng coi đú là lói của cơ quan BH y tế mà chuyển 90% vào quỹ dự phũng nghiệp vụ tiếp tục sử dụng cho việc chi trả khỏm chữa bệnh cho học sinh tham gia BHYT cho những năm sau, 10% số phớ đú để cấp thẻ BHYT học sinh cho cỏc em học sinh cú hoàn cảnh khú khăn, hay con em diện chớnh sỏch của Nhà nước. Tuy nhiờn trong trường hợp mà thu khụng đủ để chi thỡ cơ quan BHYT phải cú văn bản trỡnh lờn bộ Giỏo dục và đào tạo, bộ Ytế, bộ tài chớnh , UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
Vũ Trọng Tuấn 35 Bảo hiểm 45B
để cú biện phỏp giải quyết giỳp đỡ để bảo đảm nguồn quỹ BH, khụng để quỹ bị mất khả năng thanh toỏn chi trả tiền trợ cấp BHYT.
4. Phương thức chi trả tiền BH.
Khi tham gia BHYT học sinh cỏc em sẽ được hưởng những quyền lợi sau; - Được chăm súc ban đầu và sơ cứu y tế trường học.
- Được khỏm chữa bệnh ngoại trỳ (được chi trả chi phớ về dịch vụ y tế như: tiền cụng khỏm cỏc xột nghiệm, chụp x quang, thủ thuật,... riờng tiền mua thuốc điều trị gia đỡnh cỏc em phả thanh toỏn).
- Được chi trả trong trường hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau, điều trị nội trỳ tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh theo quy định chuyờn mụn và cỏc quy định về BHYT, cỏc chi phớ được cơ quan BHYT chi trả với cơ sở khỏm chữa bệnh nếu học sinh đi khỏm chữa bệnh cú trỡnh thẻ tại:
+ Bất kỳ cơ sở khỏm chữa bệnh nào trong cả nước trong trường hợp phải đi cấp cứu.
+ Bệnh viện đó đăng ký trờn thẻ BHYT.
+ Bệnh viện theo giấy chuyển viện phự hợp với tuyến chuyờn mụn của Bộ Ytế.
- Được trợ cấp mai tỏng nếu khụng may cỏcx em bị tử vong. Cỏc bệnh được xột thanh toỏn một phần viện phớ:
+ Chạy thận nhõn tạo theo chu kỳ; + Mổ tim;
+ Điều trị ung thư bằng hoỏ chất.
5. So sỏnh giữa BH học sinh và BH y tế học sinh.a. Sự giống nhau: a. Sự giống nhau:
- Đều cú hỡnh thức là tự nguyện, phớ BH do cha mẹ hoặc ụng bà cỏc em nộp; - Đều nhằm mục đớch là chăm súc sức khoẻ cho cỏc em học sinh, sinh viờn, và phải tuõn theo nguyờn tắc “lấy số đụng bự số ớt”;
- Đều khụng nhận BH cho những rủi ro chắc chắn xảy ra, những trường hợp rủi ro do bệnh tật bẩm sinh, những hành vi cố ý gõy thương tớch của người được BH để nhận quyền lợi BH.
b. Sự khỏc nhau:
Vũ Trọng Tuấn 36 Bảo hiểm 45B
- Về tớnh chất
+ BHHS vừa cú tớnh chất nhõn đạo, vừa cú tớnh chất kinh doanh; + BHYT học sinh mang tớnh chất nhõn đạo, nhõn văn cao cả - Về đối tượng BH
+ BHHS: đối tượng BH là cỏc em từ nhà trẻ, mẫu giỏo đến học sinh cỏc trường phổ thụnng. Sinh viờn cỏc trường đại học, cao đẳng, trung học chuyờn nghiệp và dạy nghề;
+ BHYT học sinh: đối tượng BH là học sinnh từ bậc tiểu học cho đến Đại học, cao đẳng, trung học chuyờn nghiệp và dạy nghề.
- Về nguyờn tắc hoạt động,
+ BHHS: Cõn bằng thu chi và cú lói; + BHYT học sinh: cõn bằng thu chi. - Về phạm vi BH:
+ BHHS: theo điều kiện (A+B+C) nếu là BH kết hợp học sinh. Điều kiện A: chết do mọi nguyờn nhõn, điều kiện B: thương tật thõn thể do tai nạn, điều kiện C: ốm đau, bệnh tật phải nằm viện phẫu thuật.
+ BHYT học sinh được chăm súc sức khoẻ ban đầu khỏm chữa bệnh ngoại trỳ và trợ cấp mai tỏng phớ( trường hợp bị tử vong)
- Số tiền chi trả và quy đinh về ngày điều trị + BHHS: Tuỳ theo từng điều kiện tham gia
• Đối với tai nạn thỡ theo bảng tỷ lệ thương tật cụ thể
• Đối với phẫu thuật thỡ theo Bảng tỷ lệ tương ứng với từng loại phẫu thuật • Đối với nằm viện điều trị thỡ theo bảng tỷ lệ nằm viện và khụng quỏ 60 ngày/ năm.
+ BHYT học sinh: được hưởng 80% số tiền điều trị, khụng cú giới hạn về số ngày điều trị.
- Cơ quan quản lý
+ BHHS: Nhà nước quản lý theo phỏp luật, cỏc cụng ty BH tham gia cỏc hoạt động kinh doanh và cụng ty nộp thuế cho Ngõn sỏch nhà nước, lói(lỗ) cụng ty tự chịu.
Vũ Trọng Tuấn 37 Bảo hiểm 45B
+ BHYT học sinh: do nhà nước quản lý thống nhất, được sử đảm bảo của Nhà nước về sự an toàn quỹ BHYT học sinh.
V. Quy trỡnh triển khai nghiệp vụ BH học sinh. 1. Cụng tỏc khai thỏc.
Khai thỏc là một khõu đúng vai trũ hết sức quan trọng trong việc triển khai cỏc nghiệp vụ BH núi chung và nghiệp vụ BHHS núi riờng. Một năm học thường là bắt đầu từ cuối thỏng 8, đầu thỏng 9 và kết thỳc vào cuối thỏng 5 đầu thỏng 6 năm sau, vào đầu mỗi năm học cung với ngành Giỏo dục và đào tạo đề ra cỏc phương hướng, nhiệm vụ triển khai nghiệp vụ BHHS, cụng tỏc BH tổ chức lập kế hoạch khai thỏc, thụng bỏo cỏc chỉ tiờu, chế độ xuống từng đơn vị, cơ sở là cỏc phũng giỏo dục ở cỏc huyện, thị xó , cỏc trường học. Thụng qua mạng lưới đại lý, cộng tỏc viờn tiếp xỳc trực tiếp với cỏc trường học, cũng như cỏc thầy cụ giỏo, cỏc em học sinh, cỏc bậc phụ huynh để giới thiệu, quảng cỏo những sản phẩm BH học sinh để họ tham gia. Cộng tỏc viờn lập danh sỏch số học sinh tham gia BH ở từng đơn vị chuyển lờn cho cụng ty BH, đồng thời tổ chức thu phớ BH. đối với những hợp đồng cỏ nhõn do bố mẹ cỏc em tham gia cho con cỏi, đại lý BH làm thủ tục ký kết hợp đồng và cấp giấy chứng nhận BH cho người được BH. Để cú thể hoàn thành tốt kế hoạch, cụng ty BH thường xuyờn thực hiện cỏc biện phỏp nhằm hỗ trợ cho cụng tỏc khai thỏc như tuyờn truyền quảng cỏo, tổ chức cỏc hội nghị khỏch hàng, chế độ đói ngộ, khen thưởng đối với những đối tượng cú thành tớch cao trong việc thực kế hoạch triển khai nghiệp vụ BH học sinh, cú chớnh sỏch giảm phớ BH đối với những diện ưu tiờn, hoặc tham gia BH thường xuyờn và với số lượng lớn, giảm phớ đối với những nơi cú độ rủi ro thấp, quy mụ rủi ro nhỏ, cú chớnh sỏch trợ cấp cho cỏc đại lý, cỏc cộng tỏc viờn, tổ chức mở rộng cỏc màng lưới đại lý, cộng tỏc viờn rộng khắp trong toàn tỉnh... Để thực hiện tốt cụng tỏc khai thỏc ngoài việc phải lập kế hoạch, xỏc định cỏc biện phỏp khai thỏc, đề ra cỏc biện phỏp hỗ trợ, tổ chức khai thỏc cỏc nghiệp vụ BH. Đỏnh giỏ rỳt kinh nghiệm cũn phải sử dụng tốt cỏc cụng cụ xỳc tiến bỏn hàng như: quảng cỏo, quan hệ cụng chỳng. Quảng cỏo là cụng cụ truyền thụng phi cỏ nhõn phải trả tiền, quảng cỏo cú tớnh kinh tế hơn so với bỏn hàng, cỏ nhõn vỡ nú cú thể tiếp cận với số lượng lớn khỏch hàng tiềm năng. Quan hệ cụng chỳng là một hỡnh thức truyền thụng phi cỏ nhõn cung cấp những
Vũ Trọng Tuấn 38 Bảo hiểm 45B
thụng tin về sản phẩm, về doanh nghiệp và được truyền đi dưới dạng cỏc tin tức qua cỏc phương tiện thụng tin đại chỳng nhưng doanh nghiệp BH khụng phải mất tiền, trong khõu khai thỏc, nghiệp vụ BH học sinh cú tớnh thời vụ, việc xỏc định được tớnh thời vụ của nghiệp vụ BH là hết sức quan trọng vỡ tớnh thời vụ là cơ sở thực tế giỳp DNBH tổ chức khai thỏc bố trớ và sử dụng lao động hợp lý, chuẩn bị cơ sở vật chất cần thiết để ký kết hợp đồng BH.
2. Cụng tỏc đề phũng và hạn chế rủi ro.
Đề phũng và hạn chế rủi ro liờn quan đến cả trỏch nhiệm và quyền lợi của cụng ty BH. Nếu làm tốt cụng tỏc này, số vụ tổn thất sẽ giảm đi và mực độ tổn thất trong mỗi vụ cũng giảm từ đú doanh nghiệp BH sẽ tiết kiệm được số tiền chi trả. Đối với nghiệp vụ BH HS sau khi cấp đơn và thu phớ BH, cỏc DNBH thường trớch lập một phần để lại cho cỏc Trường học mua sắm và hỡnh thành tủ thuốc sơ cấp cứu ban đầu nhằm thực hiện đề phũng hạn chế tổn thất tại chỗ. Cụng tỏc đề phũng hạn chế tổn thất ngoài cú ý nghĩa quan trọng đối với cỏc doanh nghiệp BH mà cũn cú ý nghĩa xó hội rất lớn tổn thất khụng xảy ra và Kiểm soỏt được cũn tạo niềm tin cho khỏch hàng, cỏc biện phỏp đề phũng hạn chế tổn rủi ro cho cỏc em bao gồm:
- Tuyờn truyền, giỏo dục cho học sinh ý thức phũng trỏnh rủi ro, chấp hành tốt cỏc quy định của phỏp luật, nghiờm chỉnhchấp hành luật lệ giao thụng, thực hiện nội quy của nhà trường, củađịa phương và cỏc tổ chức xó hội, trong đú nhà trường cú vai trũ đặc biệt quan trọng trong việc giỏo dục ý thức cho cỏc em học sinh và hướng cho cỏc em vào cỏc hoạt động an toàn, lành mạnh và để cỏc em trỏnh xa những hoạt động cú tớnh chấts nguy hiểm.
- Cụng ty phối hợp với nhà trường và gia đỡnh kiểm soỏt cỏc hoạt động vui chơi, giải trớ của cỏc em Học sinh, đồng thời quan tõm hơn nữa đến việc chăm súc sức khoẻ, vệ sinh phũng bệnh cho cỏc em.
- Cụng ty BH trớch một phần phớ để lại trường để nhà trường sắm cỏc trang thiết bị ytế, tủ thuốc Trường học, mua tài liệu nghiờn cứu về sơ, cấp cứu ban đầu cho học sinh bị tai nạn, để giảm thiểu mức độ nghiờm trọng của rủi ro.
- Cú những chớnh sỏch khen thưởng cỏ nhõn, tập thể cú nhiều cố gắng tớch cực trong cụng tỏc đề phũng tai nạn rủi ro, khen thưởng những trường cú những vụ rủi ro thấp, quy mụ rủi ro nhỏ.;
Vũ Trọng Tuấn 39 Bảo hiểm 45B
- Phối hợp tốt với Chớnh quyền địa phương trong việc lập cỏc biển bỏo nguy hiểm ở cỏc ao, hồ lớn nguy hiểm, cỏc cột điện cao thế...
- So sỏnh và đỏnh giỏ cỏc vụ tổn thất xảy ro do cỏc nguyờn nhõn khỏc nhau, so với cựng kỳ hoặc so với kỳ trước khi thực hiện cỏc biện phỏp FĐề phũng hạn chế rủi ro.
3. Cụng tỏc giỏm định.
Giỏm định thiệt hại là một trong những biện phỏp quan trọng để tăng hiệu quả hoạt động kinh doanh cho cụng ty BH. Khi cú rủi ro xảy ra thuộc phạm vi BH, cụng ty thường dựa trờn việc kờ khai trung thực của khỏch hàng để chi trả ngay tiền BH học sinh. Cụng ty BH chỉ tiến hành giỏm định khi thấy nghi ngờ cú sự gian lận, trực lợi BH của người tham gia, thực hiện tốt cụng tỏc cụng tỏc giỏm định trong BH học sinh nghĩa là xỏc định được mức độ nghiờm trọng của rủi ro của người được BH, phạm vi, trỏch nhiệm của BH nhằm đảm bảo quyền lợi chớnh đỏng của người được BH và của cụng ty BH, trỏnh hiện tượng trục lợi BH.
* Mục đớch của cụng tỏc giỏm định thiệt hại.
- Việc giỏm định nhằm đỏnh giỏ mức độ rủi ro một cỏch chớnh xỏc để làm cơ sở chớnh xỏc cho cụng việc chi trả tiền BH cho người được BH đỳng với mức trỏch nhiệm và thiệt hại thực tế nhằm đảm bảo quyền lợi của người được BH và của cỏc cụng ty BH.
- Thụng qua cụng tỏc giỏm định thiệt hại cụng ty cú thể phỏt hiện những trường hợp gian lận, trục lợi của người tham gia BH hoặc những rủi ro khụng liờn quan đến phạm vi BH, từ đú cụng ty BH cú thể từ chối một phần hay toàn bộ trỏch nhiệm chi trả tiền BH nếu phỏt hiện sai phạm của bờn tham gia, điều này cú tỏc dụng rất lớn đối với hiệu quả kinh doanh của cụng ty và hạn chế tối đa hiện tượng trục lợi BH.
* Cụng tỏc giỏm định phải tuõn theo những yờu cầu sau:
- Biờn bản giỏm định phải cú ớt nhất 2 bờn ký nhận và cú sự chứng nhận của cơ quan cú thẩm quyền như UBND tỉnh, thị xó, huyện, cụng an, nhà trường...
- Cỏc chứng từ y tế như thẻ ra vào viện, giấy chứng nhận thương tật, bệnh ỏn, kết luận x quang phải cú chữ ký của bỏc sỹ và con dấu của cơ sở y tế, bệnh viện nơi người được BH điều trị.
Vũ Trọng Tuấn 40 Bảo hiểm 45B
* Cỏc bước trong khõu giỏm định:
- Tiếp nhận hồ sơ yờu cầu trả tiền BH của người tham gia hoặc người được BH, kiểm tra danh sỏch học sinh tham gia, cỏc loại giấy tờ thủ tục và kiểm tra tớnh hợp lý của hồ sơ.
- Hướng dẫn khỏch hàng bổ sung những giấy tờ cũn thiếu