D. THUỐC HÔ HẤP 1.Khí dung
E. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ 1.Thuốc an thần-giảm đau
1. Thuốc an thần-giảm đau
a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa ĐTTC.
b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại - Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim. - Loét dạ dày.
- Tăng áp lực nội sọ. - Tăng dị hoá.
c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ - ức chế hô hấp
- Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy. - Sảng và tình trạng cường giao cảm.
- Tụt huyết áp.
- Giảm nhu động ruột.
d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC
- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.
- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định. - Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân
khác nhau vềđáp ứng với thuốc.
- Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.
- Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam. + Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ
bằng máy trong đêm.
+ Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn.
+ Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm. - Protocol dùng an thần của y tá.
+ Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. + Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. + Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá
mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.
+ Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.
+ Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thểđược dùng để đánh giá ý
thức và các phản xạ
+ Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần.
- Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.
- PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
Thuốc Liều Cách dùng
Morphine và
midazolam Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5%
Tốc độ 1-30 ml/giờ
1.Chếđộ an thần và giảm đau chuẩn.
2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày. 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.
Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu. 2.Dùng trong phù phổi cấp. Fentanyl 100-200 cmg TM bolus
Duy trì 50-200 cmg/giờ
1.Không rối loạn huyết động
3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy.
Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp
ứng lâm sàng. 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu. Propofol 10 mg/ml Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn nhưđặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ.
2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên.
3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT. 4.ức chế co bóp cơ tim mạch.
5.Không có tác dụng giảm đau. Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo
đáp ứng lâm sàng. b1.Thuệnh nhân vốc bình thật vã, hần hàng ội chđầứng thiu, dùng cho các ếu thuốc. 2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp. Chlorpromazine 5-10 mg TM Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ. 1.Chỉđịnh giống haloperidol.
2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh.
3.Gây tụt huyết áp mạnh.
2. Thuốc giãn cơ
a. Nguyên tắc chung
- Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê.
- Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ.
b. Chỉ định
- Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu. - Loại không khử cực
+ Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ. + Vận chuyển bệnh nhân.
+ Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực. + Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.
c. Biến chứng
- Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium) - Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids) - Cường giao cảm
- Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú
Suxamethonium 100-200 mg
1-2 mg/kg 2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.
Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng
1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.
2.Có thể gây mạch nhanh. Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm
sàng
1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.
2.Thực tế không ưu việt hơn
pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn. Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium
2.Gây giải phóng histamine. Rocuronium 0,6 mg/kg 1.Tác dụng nhanh (60 giây).
2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút. 3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu.