Bệnh viêm gan C thường diễn tiến tiềm tàng, hầu như khơng cĩ triệu chứng, nhất là giai đoạn đầu, khoảng 50% cĩ thể cĩ triệu chứng lâm sàng [57], [82]. Nếu cĩ thì triệu chứng khơng cĩ gì đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nơn buổi sáng, tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Vì vậy bệnh hầu như được phát
hiện một cách vơ tình, khơng ít trường hợp khi cĩ triệu chứng xơ gan hoặc ung thư gan mới rõ mình mắc viêm gan C. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 36% nhĩm I và 28% nhĩm II khơng cĩ biểu hiện triệu chứng, chủ yếu là triệu chứng mệt mỏi (22% nhĩm I và 24% nhĩm II, p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với Bùi Hữu Hồng [3]: triệu chứng thường gặp nhất của viêm gan C mạn là: mệt mỏi và khĩ chịu.
So sánh về triệu chứng rối loạn tiêu hĩa giữa 2 nhĩm cho thấy: ăn khĩ tiêu gặp ở 26% nhĩm I và 12% nhĩm II (p > 0,05); chán ăn gặp ở 10% nhĩm I và 14% nhĩm II (p > 0,05). Biểu hiện đau hạ sườn phải cũng khơng cĩ sự khác nhau giữa 2 nhĩm (10% nhĩm I và 12% nhĩm II, p > 0,05).
Triệu chứng sao mạch hiếm gặp trong nghiên cứu này và cũng khơng cĩ sự khác nhau giữa 2 nhĩm (6% nhĩm I và 0% nhĩm II, p > 0,05). Chúng tơi khơng gặp trường hợp vàng da, phù hay xuất huyết dưới da nào trong nghiên cứu này.
Đồng thời cũng khơng thấy cĩ sự khác nhau về triệu chứng gan to (8% ở nhĩm I và 2% ở nhĩm II, p > 0,05), lách to (4% ở nhĩm I và 0% ở nhĩm II, p > 0,05). Xuất phát từ mục tiêu điều trị, một số trường hợp xơ gan nặng, mất bù khơng chọn điều trị nên những triệu chứng lâm sàng nặng khơng gặp trong nghiên cứu của chúng tơi.
Như vậy, sự lựa chọn hồn tồn ngẫu nhiên, giữa 2 nhĩm điều trị khơng cĩ sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Một số bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ enzym ALT bình thường, tình trạng này chiếm khoảng 25% trường hợp viêm gan C mạn tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ enzym ALT bình thường, một số trường hợp vẫn cĩ bất thường về mơ học khi sinh thiết gan: 24% cĩ hình ảnh mơ học bình thường, 54% viêm gan mạn nhẹ, 21% viêm gan mạn vừa, 1% cĩ xơ gan [3]. Khảo sát về đặc tính
virus cho thấy khơng cĩ sự khác biệt giữa nhĩm cĩ hoạt độ enzyme ALT bình thường và hoạt độ enzyme ALT tăng. Khoảng 75% viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ ALT tăng và thường tăng nhẹ (khoảng 1 - 2 lần so với giá trị bình thường). Trong nghiên cứu của chúng tơi hoạt độ enzyme ALT trung bình nhĩm I là 40,5 ± 27,5, nhĩm II là 53,5 ± 35,3 (p > 0,05). Hoạt độ enzyme ALT lớn hơn 2 lần giới hạn trên bình thường ở nhĩm I là 22%, nhĩm II là 26% (p > 0,05). Cịn lại đa số enzym ALT tăng nhẹ, điều này khác với viêm gan virus B cĩ hoạt độ enzyme ALT thường tăng cao hơn. Hoạt độ ALT cĩ thể vẫn duy trì ở mức bình thường mặc dù nhiễm HCV [59], [68], cĩ sự sao chép của HCV trong gan và xét nghiệm HCV RNA huyết thanh dương tính. Tình trạng này là đặc trưng của người mang HCV với ALT bình thường kéo dài. Số lượng bệnh nhân nhiễm HCV trong nhĩm này chiếm khoảng 20 - 45% trong số những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính trong cộng đồng [28].
Nhiều người mang HCV vẫn duy trì enzym ALT bình thường kéo dài trong một thời gian dài theo dõi, tuy nhiên một số lượng đáng kể (khoảng 20 - 25% sau khoảng 3 - 5 năm) bệnh tiến triển, các thơng số sinh hĩa cĩ thể thay đổi thống qua hoặc kéo dài nhưng bệnh vẫn tiến triển theo chiều hướng xấu đi [28]. Hầu hết những người mang HCV cĩ ALT bình thường kéo dài đều cĩ mức độ tổn thương gan nhất định khi sinh thiết gan, phần lớn cho thấy mức độ viêm gan mạn và xơ hĩa hố nhẹ hay trung bình. Bệnh gan thường ổn định hoặc tiến triển rất chậm ở những bệnh nhân này, sự tiến triển thành xơ gan và các biến chứng giai đoạn cuối là hiếm. Tuy nhiên, cĩ khoảng 10 - 15% bệnh nhân xơ hố tiến triển hoặc bị xơ gan trong khi khơng cĩ sự thay đổi các chỉ số sinh hố (ALT). Gần đây cĩ sự thay đổi trong định nghĩa về hoạt độ enzyme ALT bình thường ở những bệnh nhân viêm gan C, bởi vì việc sử dụng giới hạn trên của mức bình thường của hoạt độ enzyme ALT cĩ thể khơng ước tính được một mức “tối thiểu” hoại tử tế bào gan. Do đĩ, sinh thiết gan vẫn là phương pháp chính xác giúp xác định mức độ và giai đoạn của
bệnh gan ở những bệnh nhân này. Chỉ định sinh thiết gan đối với những bệnh nhân hoạt độ enzyme ALT bình thường kéo dài cần được căn cứ vào từng bệnh nhân, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và tiền sử bệnh gan trong gia đình bệnh nhân. Hiện nay, hầu hết các hướng dẫn trong nước và quốc tế đều bao gồm cả sinh thiết gan để đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân cĩ ALT bình thường, đặc biệt khi quyết định cĩ dùng liệu pháp điều trị virus. Tất cả bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính cĩ hoạt độ enzyme ALT bình thường cần được kiểm tra thường xuyên (6 - 12 tháng một lần) bởi vì ALT cĩ thể biến đổi và cĩ thể là dấu hiệu xấu đi. Hướng dẫn về lối sống và tính lây nhiễm là cần thiết đối với những bệnh nhân này cũng như những bệnh nhân nhiễm HCV cĩ enzym ALT tăng.
Số lượng virus ở bệnh nhân nhiễm HCV thường cao (lớn hơn 2×106 copies/mL). Trong nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ HCV trung bình nhĩm I là 6,1 ± 5,9 (×106 copies/mL), nhĩm II là 6,2 ± 5,1 (×106 copies/mL) (p > 0,05). Số lượng virus thấp (nhỏ hơn 2×106 copies/mL) nhĩm I là 22%, nhĩm II 36% (p > 0,05).
Ngồi lượng virus, kiểu gen virus là một yếu tố quan trọng gĩp phần vào hiệu quả điều trị. Theo nhiều nghiên cứu, kiểu gen 1 là kiểu gen khĩ điều trị trong khi đĩ lại chính là kiểu gen của đa số người Việt Nam. Nghiên cứu của Lê Hữu Song cho thấy kiểu gen HCV 1 là 58,4%, kiểu gen HCV 6 là 23,9%, kiểu gen HCV 2 là 13,1%. Theo một nghiên cứu tại Medic thì
genotype 1 chiếm 60,3% [4], [5]. Trong nghiên cứu này của chúng tơi kết quả cũng tương tự ở hai nhĩm: kiểu gen HCV1 là 66% ở nhĩm I và 70% ở nhĩm II; kiểu gen HCV 6 là 20% nhĩm I và 22% nhĩm II, kiểu gen HCV 2 là 14% nhĩm I và 8% nhĩm II. Chúng tơi chưa thấy cĩ sự liên quan rõ rệt giữa kiểu gen với hoạt độ enzyme ALT hay tải lượng virus.
Khảo sát mức độ tổn thương gan trong nghiên cứu của chúng tơi là FibroScan. Sở dĩ chúng tơi khơng thực hiện sinh thiết gan vì chúng tơi là
phịng khám ngoại trú, khĩ thực hiện sinh thiết gan, hơn nữa bệnh nhân rất dễ từ chối kỹ thuật này. FibroScan là kỹ thuật khơng xâm lấn, đo độ đàn hồi gan, xếp loại mơ học theo Metavir với độ tương hợp 98%. Mức tổn thương nhẹ là 32% ở nhĩm I và 50% ở nhĩm II (p > 0,05). Mức tổn thương nặng F4 là 26% ở nhĩm I và 20% ở nhĩm II, (p > 0,05). Mặc dù FibroScan cĩ một số hạn chế: khĩ thực hiện ở người béo phì, người cổ trướng, người cĩ gan teo nhỏ, mẫu gan khơng đủ cho sự truyền vận tốc sĩng đàn hồi [61]. Trong nghiên cứu này chúng tơi khơng gặp bệnh nhân béo phì. Những bệnh nhân gan teo, cổ trướng là những đối tượng đã loại khỏi nghiên cứu.
Kết quả siêu âm cho thấy đa số là hình ảnh viêm gan với cấu trúc Echo dày, thơ (60% ở nhĩm I và 58% ở nhĩm II, p > 0,05). Chưa thấy cĩ liên quan rõ rệt giữa genotype, nồng độ virus với FibroScan. Vấn đề genotype cĩ liên quan mơ học người ta thấy ở genotype 3. Ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, mức độ thâm nhiễm xuất hiện cĩ liên quan đến mức độ sao chép HCV và sự tạo ra protein trong cả huyết thanh và trong mơ gan, nhưng khơng liên quan đến xơ hố gan; trong một nghiên cứu gần đây được tiến hành trên hơn 3000 bệnh nhân viêm gan C mạn tính, sự liên quan giữa gan nhiễm mỡ và xơ hố gan được khẳng định ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 nhưng chưa chắc chắn ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3. Gan nhiễm mỡ là một loại bệnh chuyển hố cần phải được điều trị vì nĩ làm diễn tiến bệnh xấu đi và làm giảm nhiều khả năng đáp ứng với điều trị kháng virus[104]. Vì lý do này, viêm gan C thường nặng hơn và tiến triển ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 thừa cân. Sự quá tải sắt ở gan cũng cĩ liên quan tới tiến triển và nặng hơn của viêm gan C. Các bệnh mắc đồng thời khác cũng cĩ liên quan đến tiến trình xơ hố gan trong viêm gan C, bao gồm sự đa dạng của kháng nguyên bạch cầu ở người.
Xét nghiệm cơng thức máu ngoại vi ở bệnh nhân viêm gan C mạn trong nghiên cứu này ít biến đổi. Số lượng HC, BC, TC, thời gian prothrombin hầu
hết trong giới hạn bình thường; hoạt độ enzym AST, ALT tăng nhẹ và cũng khơng cĩ sự khác nhau giữa 2 nhĩm.
Như vậy, sự lựa chọn là hồn tồn ngẫu nhiên, giữa 2 nhĩm điều trị cũng khơng cĩ sự khác biệt về đặc điểm cận lâm sàng.