Mặc dù những tác nhân và chế độ điều trị viêm gan C mới, như PegIFN và liệu pháp kết hợp với Ribavirin, đã thu được kết quả là nâng cao tỉ lệ đáp ứng virus bền vững (SVR), việc điều trị vẫn cịn là vấn đề khơng đơn giản với những nhĩm bệnh nhân phổ biến. Dự đốn đúng đáp ứng điều trị là vấn đề quan trọng trong điều trị. Với những bước tiến trong điều trị viêm gan C, những dự đốn đáp ứng SVR trong điều trị đã được cụ thể hĩa. Tất cả những
yếu tố dự đốn thu được từ kinh nghiệm điều trị thơng qua việc thu thập những dữ liệu lâm sàng phân tích vai trị của chúng trong điều trị lâm sàng.
Những yếu tố lâm sàng được xác định là cơ sở dự đốn cho hiệu quả của liệu pháp điều trị IFN và được chia làm 2 mục chính: Những dự đốn trước điều trị và trong quá trình điều trị (bảng 1.6).
1.3.7.1. Yếu tố dự đốn hiệu quả trước khi điều trị IFN - Yếu tố thuộc về virus:
+ Genotype: là yếu tố dự đốn quan trọng về đáp ứng điều trị và xác định thời gian điều trị. Tỉ lệ SVR là 42% - 60% đối với HCV genotype 1 điều trị 48 tuần bằng Peginterferon kết hợp Ribavirin, so với 76 - 95% HCV
genotyp 2, 3 điều trị 48 tuần [45], [74].
+ Lượng HCV RNA trước điều trị: ít quan trọng hơn yếu tố genotype virus, là một yếu tố tiên đốn đáp ứng virus bền vững khi sử dụng liệu pháp điều trị IFN [72]. Khi lượng HCV RNA cao cho phép dự đốn tỉ lệ đáp ứng sẽ thấp. Lượng virus cao (giá trị giới hạn là 2.000.000 copies/mL hoặc 800.000 IU/mL) ảnh hưởng tới tỉ lệ đáp ứng của bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 (41% và 56%) nhưng khơng ảnh hưởng tới những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 (74% và 81%) [45], [80].
Bảng 1.6. Những yếu tố liên quan với đáp ứng điều trị của liệu pháp điều trị viêm gan C bằng IFN trị viêm gan C bằng IFN
A. Dự đốn trước điều trị
Yếu tố thuộc virus:
• Genotype của virus viêm gan C (HCV)
• Lượng HCV RNA
• Các chủng virus đột biến
Yếu tố thuộc người bệnh (người mang virus):
• Mức độ xơ hĩa của gan
• Giới • Tuổi • Chủng tộc • Kháng insulin • Béo phì • Gan nhiễm mỡ Yếu tố gen: • Nhiễm HIV
• Khơng cĩ đáp ứng với liệu pháp điều trị bằng IFN trước đây
B. Dự đốn trong quá trình điều trị
• Đáp ứng virus nhanh (rapid virologic response: RVR) sau 4 tuần
• Đáp ứng virus sớm (early virologic response: EVR) sau 12 tuần
• Tuân thủ điều trị
Trong trường hợp đã phát hiện HCV genotype của bệnh nhân viêm gan C, xét nghiệm xác định lượng HCV RNA chỉ cĩ giá trị và được khuyến cáo sử dụng cho trường hợp nhiễm HCV genotype 1; dường như khơng đúng với những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 2 hoặc 3 [117].
+ Tình trạng xơ hĩa lan tỏa và xơ gan được cảnh báo là một dấu hiệu xấu nhất cho tiên lượng về hiệu quả liệu pháp điều trị dựa vào IFN [51],
[127]. Bệnh nhân mắc bệnh xơ gan thường cĩ đáp ứng kém với liệu pháp điều trị bằng IFN chuẩn, với tỉ lệ SVR là 5% - 20% [22]. Tỉ lệ này tăng lên khi sử dụng IFN hay PegIFN kết hợp cùng Ribavirin, kết quả là tỉ lệ SVR: 33 - 44 % [45], [74].
+ Yếu tố giới tính ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị đã được ghi nhận. Giới tính nữ là một tiêu chí dự đốn SVR trong những nghiên cứu sử dụng IFN dạng cơ bản điều trị, nhưng khơng cĩ trong những nghiên cứu sử dụng PegIFN – Ribavirin [46], [56], [72]. Những người trẻ (< 40 tuổi) cĩ tỉ lệ SVR cao hơn khi sử dụng PegIFN – Ribavirin điều trị [45], [52], [74].
+Bệnh nhân nhiễm đồng thời HCV và HIV thường cĩ đáp ứng điều trị kém hơn so với những bệnh nhân nhiễm HCV đơn độc [122].
+ Rất hiếm trường hợp nhiễm 2 loại virus HCV và HBV đồng thời, chỉ xuất hiện khoảng 5% trong số những người ở khu vực nhiễm HCV. Nhiễm đồng thời virus viêm gan B, C dẫn đến nhiều bệnh gan nguy hiểm và tăng nguy cơ HCC. Mặc dù nhiễm đồng thời HBV – HCV rất khĩ điều trị bằng dạng IFN nguyên gốc đơn độc [73]. PegIFN – Ribavirin ở những bệnh nhân nhiễm đồng thời HCV – HBV cĩ thể cho hiệu quả tốt hơn.
1.3.7.2. Yếu tố tiên đốn trong quá trình điều trị
Trong suốt liệu pháp điều trị bằng IFN alfa, lượng HCV RNA giảm theo 2 pha chính [85]. Pha đầu, cĩ sự sụt giảm nhanh lượng virus, kéo dài từ vài giờ sau khi tiêm IFN-alfa cho tới hết ngày đầu tiên. Sự sụt giảm lượng HCV RNA ban đầu này cĩ tương quan chủ yếu với đáp ứng điều trị cuối cùng [85]. Pha thứ 2, sự giảm lượng virus diễn ra chậm hơn, bắt đầu từ ngày thứ 2 và giảm dần tới mức âm tính HCV RNA, cĩ tương quan chắc chắn với loại bỏ những tế bào nhiễm bởi hệ thống miễn dịch của bệnh nhân, trong khi quá trình sao chép của HCV đã bị ức chế hiệu quả [85], [128].
RVR ở tuần thứ 4 cĩ thể cho phép dự đốn về SVR khi điều trị bằng IFN và Ribavirin với độ chính xác cao ở cả những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 và HCV genotype 2, với tỉ lệ đúng là 78% và 92 % tương ứng [126]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy một RVR là chỉ số dự đốn đơn độc tốt nhất của một SVR với liệu pháp kết hợp PegIFN – Ribavirin điều trị HCV genotype 1 và HCV genotype 2 hoặc 3.
Trong số những bệnh nhân cĩ EVR, xác suất thu được SVR chỉ là 72 %. Tuy nhiên, kể cả khi dự đốn khơng đúng, EVR vẫn là một chỉ số dự đốn mạnh. Xác suất thu được SVR chỉ là 0 - 2 % ở những trường hợp khơng cĩ EVR. EVR là dấu hiệu âm tính ở bệnh nhân cĩ HCV genotype 1, nhưng khơng đúng ở bệnh nhân HCV genotype 2 [126]. Do đĩ, cĩ khuyến cáo (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
những bệnh nhân khơng cĩ EVR ở tuần 12 nên tạm ngừng điều trị sau 12 tuần [84].