- Những người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa được chẩn đoỏn
4.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP HỘI CHỨNG CHUYỂN HểA TẠ
ĐỒNG NGƯỜI CAO TUỔI
Mặc dự rất nhiều thử nghiệm lõm sàng và dịch tễ cho thấy giỏ trị can thiệp lõm sàng trong phũng hội chứng chuyển húa tiờn phỏt và thứ phỏt, tuy nhiờn cỏc kết quả chưa đạt được hiệu quả như chỳng ta mong đợi. Một trong cỏc lý do là thiết kế can thiệp lõm sàng khụng ỏp dụng như trong cộng đồng, chỉ trờn một nhúm nhỏ cú nguy cơ rất cao như đó tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu. Cỏc biện phỏp điều trị thường tốn kộm, cú giỏ trị phũng biến chứng thứ phỏt. Đối với những người mới mắc hội chứng chuyển húa hoặc cỏc rối loạn chưa gõy biến chứng thỡ bệnh nhõn khụng tuõn thủ điều trị vỡ thấy ớt triệu chứng. Trong khi một số mụ hỡnh can thiệp tại cộng đồng lại chỉ chỳ trọng vào việc tuyờn truyền nõng cao nhận thức của người dõn, thay đổi lối sống, do vậy hiệu quả khụng cao và ớt tớnh bền vững. Do đú, trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiếp cận điều trị theo hai hướng: một là tuyờn truyền phũng bệnh chung cho cộng đồng người cao tuổi và cả những người chăm súc
họ, hai là khỏm và phỏt hiện ra những người cú nguy cơ cao, can thiệp điều trị tớch cực ngay tại địa phương. Việc tư vấn, theo dừi điều trị diễn ra hàng thỏng tại trạm y tế phường đó giỳp người cao tuổi quan tõm đến sức khỏe của bản thõn, tuõn thủ điều trị tốt hơn. Việc tư vấn điều trị và theo dừi tại cộng đồng khụng chỉ can thiệp trờn người cao tuổi, mà cũn tỏc động đến những người chăm súc, điều vụ cựng quan trọng đối với người cao tuổi. Mụ hỡnh này được triển khai tại trạm y tế xó phường, khụng những nõng cao năng lực chăm súc sức khỏe cho người cao tuổi của cỏn bộ y tế xó phường theo hướng dẫn của thụng tư 35/BYT mà cũn giỳp người cao tuổi và gia đỡnh cú thờm những kiến thức chăm súc người cao tuổi tại gia đỡnh, cộng đồng, giảm khoảng cỏch và thời gian phải đi khỏm tại cỏc bệnh viện huyện/tỉnh, một phần giỳp giảm tải tại cỏc tuyến y tế tỉnh và trung ương.
Chỳng tụi đó tiến hành can thiệp trờn cộng đồng người cao tuổi tại xó Cộng Hũa trong thời gian 1 năm. Hàng thỏng cú cỏc buổi núi chuyện, tuyờn truyền, hướng dẫn chế độ ăn giảm muối, giảm rượu bia, tăng cường ăn rau quả, tăng cường luyện tập, bỏ thuốc lỏ… cỏc hỡnh thức tuyờn truyền bao gồm tư vấn trực tiếp, phỏt tờ rơi, tuyờn truyền trờn loa đài phỏt thanh của xó. Những người mắc hội chứng chuyển húa cú tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường hoặc rối loạn lipid mỏu được kờ đơn, hướng dẫn điều trị. Theo dừi tỏi khỏm hàng thỏng cho tất cả người mắc hội chứng chuyển húa. Mục đớch giỳp người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa thay đổi lối sống, và kiểm soỏt cỏc yếu tố nguy cơ. Kết quả sau một năm can thiệp được trỡnh bày trong phần 3.3. Tại xó đối chứng (Sao Đỏ) chỳng tụi khỏm và tư vấn điều trị cho người cao tuổi tại 2 thời điểm, lỳc bắt đầu và kết thỳc nghiờn cứu. Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh vẫn duy trỡ chế độ điều trị thường quy tại bệnh viện và cỏc cơ sở y tế. Sau thời gian 1 năm, chỉ cũn 244/282 người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa tỏi khỏm thường xuyờn và khỏm đỏnh giỏ lỳc kết thỳc (Cộng Hũa 134 người,
Sao Đỏ 110 người). 38 người bị loại khỏi nghiờn cứu do khụng tự nguyện tham gia nghiờn cứu, khụng tỏi khỏm thường xuyờn, vắng mặt trong đợt khỏm kết thỳc.
Hiệu quả kiểm soỏt cỏc thành phần của hội chứng chuyển húa
Kiểm soỏt huyết ỏp: Tăng huyết ỏp là thành phần rối loạn thường gặp nhất ở người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa (78,4% cú huyết ỏp >130/85mmHg), vỡ vậy chỳng tụi chỳ trọng kiểm soỏt huyết ỏp cho những người cao tuổi cú tăng huyết ỏp. Thử nghiệm lõm sàng lớn nhất trờn người cao tuổi tăng huyết ỏp được cụng bố năm 1985. Kết quả cho thấy cứ 1000 bệnh nhõn cao tuổi được điều trị bằng lợi tiểu trong 1 năm sẽ phũng trỏnh được 11 ca tử vong do tim mạch, 6 ca tử vong do đột quỵ, 11 ca đột quỵ khụng tử vong và 8 ca suy tim sung huyết. Cỏc thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng đó chứng minh lợi ớch của điều trị tăng huyết ỏp, bất kể nhúm thuốc hạ huyết ỏp nào, lờn đột quỵ, bệnh mạch vành, tử vong do mọi nguyờn nhõn và tử vong do nguyờn nhõn tim mạch. Một phõn tớch tổng hợp cho thấy huyết ỏp tõm trương giảm 5-6 mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ đột quỵ, 15% bệnh mạch vành và 21 % tử vong do nguyờn nhõn tim mạch.
Tất cả cỏc bệnh nhõn tăng huyết ỏp tại xó Cộng Hũa đều được chỳng tụi tư vấn thay đổi lối sống, kờ đơn, phỏt thuốc điều trị huyết ỏp (nếu cú chỉ định) và giỏm sỏt điều trị hàng thỏng. Cỏc bệnh nhõn được tư vấn nhúm và tư vấn cỏ thể về cỏch ăn nhạt, giảm muối, giảm chất bộo, kiờng rượu, bia, tăng cường ăn rau xanh và hoạt động thể lực mức độ trung bỡnh. Đơn thuốc điều trị tăng huyết ỏp được chỉ định tựy thuộc vào tỡnh trạng của mỗi bệnh nhõn. Cỏc nhúm thuốc điều trị gồm lợi tiểu, chẹn kờnh can xi, ức chế men chuyển. Mỗi thỏng một lần đoàn bỏc sỹ của Bệnh viện lóo khoa xuống trạm y tế, khỏm bệnh cho bệnh nhõn và điều chỉnh đơn thuốc một lần. Trong thời gian giữa cỏc lần thăm khỏm bệnh nhõn cú thể tới trạm y tế để được đo huyết ỏp, theo
dừi và giải đỏp thắc mắc. Một bỏc sỹ trưởng trạm y tế và 3 điều dưỡng được tập huấn kỹ về cỏch đo huyết ỏp, theo dừi và điều chỉnh thuốc cho bệnh nhõn với sự hỗ trợ, tư vấn của cỏc bỏc sỹ bệnh viện lóo khoa trung ương. Đỏnh giỏ mức độ kiểm soỏt tăng huyết ỏp tại thời điểm trước can thiệp, kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn tăng huyết ỏp biết mỡnh bị tăng huyết ỏp là 68,1%, khụng biết mỡnh bị tăng huyết ỏp là 31,9%. Tỷ lệ bệnh nhõn tăng huyết ỏp được điều trị là 59,2% . Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về cỏc thụng số trờn giữa Cộng Hũa và Sao Đỏ, p>0,05. Thực trạng hiểu biết và kiếm soỏt tăng huyết ỏp trong nghiờn cứu này tốt hơn so với cỏc kết quả được cụng bố trước đõy tại Việt Nam. Trần Đỗ Trinh (1992) khảo sỏt trờn 1.716 người bị tăng huyết ỏp thỡ 67,5% khụng biết bệnh, 15% biết bệnh nhưng khụng điều trị, 13,5% điều trị nhưng thất thường và khụng đỳng cỏch, chỉ cú 4% là điều trị đỳng. Năm 2001, Nguyễn Minh Tõm, Nguyễn Thị Trỳc và cộng sự khảo sỏt 1582 người từ 18 tuổi trở lờn tại tỉnh Tiền Giang, kết quả cho thấy cú 16,1% chưa từng được đo huyết ỏp; 58,7% cú đo huyết ỏp nhưng khụng nhớ con số huyết ỏp của mỡnh; 10,3% biết mỡnh bị tăng huyết ỏp nhưng khụng kiểm tra thường xuyờn và chỉ cú 14,3% cú ý thức kiểm tra huyết ỏp định kỳ. Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lờn ở 4 tỉnh miền bắc Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thỏi Bỡnh và Thỏi Nguyờn) kết quả trong 818 người được phỏt hiện cú tăng huyết ỏp, chỉ cú 94 người là dựng thuốc và tỷ lệ tăng huyết ỏp được kiểm soỏt tốt là 19,1%.
Tuy nhiờn việc kiểm soỏt huyết ỏp khụng đơn giản. Trờn toàn cầu, việc kiểm soỏt tăng huyết ỏp cũn thấp. Vớ dụ theo số liệu của Điều tra về sức khoẻ và dinh dưỡng Hoa Kỳ 1999-2000, chỉ cú 58% bệnh nhõn tăng huyết ỏp được điều trị, và chỉ một nửa số này đạt huyết ỏp mục tiờu (< 140/90 mmHg). Cú nhiều yếu tố làm cho việc kiểm soỏt huyết ỏp khụng đạt yờu cầu như tăng
huyết ỏp khỏng trị, mạng lưới điều trị chưa tốt, bệnh nhõn chưa hiểu biết chưa đầy đủ về bệnh này, tuõn thủ điều trị kộm… [25].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy sau một năm can thiệp tại xó Cộng Hoà, chỉ số huyết ỏp tõm thu và tõm trương trung bỡnh giảm một cỏch cú ý nghĩa thống kờ. So với xó chứng là Sao Đỏ, tỷ lệ bệnh nhõn đạt được huyết ỏp đớch tăng thờm 11,7%. Với cỏc bệnh nhõn mắc hội chứng chuyển húa, tại xó can thiệp (Cộng Hũa), huyết ỏp tõm thu trung bỡnh giảm từ 157,4 mmHg xuống 135,21 mmHg (-22,19 mmHg), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Tương tự huyết ỏp tõm trương giảm từ 90,1 mmHg xuống 81,14 mmHg (- 8,96 mmHg), p<0,01. Ở Sao Đỏ, huyết ỏp tõm thu giảm 12,12 mmHg, huyết ỏp tõm trương giảm 6,12 mmHg, cú nghĩa thống kờ. Tăng huyết ỏp thường khụng cú triệu chứng gỡ. Trờn thực tế, rất nhiều người bị tăng huyết ỏp trong nhiều năm mà khụng biết, cho đến khi đi khỏm bệnh hoặc đó bị cỏc biến chứng nguy hiểm do tăng huyết ỏp gõy ra rồi mới biết mỡnh bị tăng huyết ỏp. Đú là lý do tại sao tăng huyết ỏp lại nguy hiểm và được coi là “kẻ giết người thầm lặng”. Cỏch duy nhất để biết mỡnh bị tăng huyết ỏp là đo huyết ỏp. Trong lần thăm khỏm đầu tiờn, những người cao tuổi tại Sao Đỏ khi được phỏt hiện tăng huyết ỏp đó được cỏc bỏc sỹ của chỳng tụi tư vấn về cỏch điều trị thường xuyờn. Cỏc bệnh nhõn tăng huyết ỏp ở Sao Đỏ đó đến cỏc cơ sở y tế để điều trị, và chế độ điều trị tại cỏc cơ sở như vậy đó giỳp kiểm soỏt huyết ỏp bệnh nhõn tốt hơn. 37,9% người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa ở Sao Đỏ đạt được huyết ỏp <140/90 mmHg sau thời điểm đựợc khuyến cỏo điều trị 1 năm. Việc theo dừi, giỏm sỏt, tư vấn điều trị thường xuyờn, tại chỗ cũn giỳp cho huyết ỏp được kiểm soỏt tốt hơn ở phường Cộng Hũa so với chế độ điều trị thường qui ở Sao Đỏ. Cỏc chỉ số huyết ỏp tõm thu, tõm trương trung bỡnh ở người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa ở Cộng hũa đều giảm hơn nhiều so với người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa ở Sao Đỏ. Cú
49,6% người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa ở Cộng Hũa đạt huyết ỏp <140/90 mmHg. Như vậy, hiệu quả can thiệp của mụ hỡnh này là 11,7%. Tăng huyết ỏp là một bệnh ớt triệu chứng, thầm lặng do đú nhiều người khụng biết mỡnh bị tăng huyết ỏp cho đến khi cú biến chứng. Ngay cả những người đó được chẩn đoỏn tăng huyết ỏp cũng khụng điều trị thường xuyờn, tuõn thủ điều trị kộm vỡ chưa thấy ảnh hưởng đến sức khỏe hàng ngày. Ở nụng thụn, người cao tuổi thường tuõn thủ điều trị kộm hơn, nhất là việc tuõn thủ tỏi khỏm và điều chỉnh thuốc, duy trỡ chế độ ăn kiờng khụng thường xuyờn như người cao tuổi tại thành phố. Cú nhiều nguyờn nhõn khỏch quan và chủ quan của kộm tuõn thủ điều trị như việc tiếp cận cỏc cơ sở y tế ở nụng thụn khú khăn hơn, điều kiện kinh tế khụng đủ mua thuốc uống hàng ngày, khả năng tự đi lại của người cao tuổi giảm, phụ thuộc nhiều vào con chỏu và người chăm súc… Trong nghiờn cứu này cỏc bệnh nhõn tăng huyết ỏp tại Cộng Hũa được phỏt thuốc miễn phớ, được hỗ trợ, động viờn và tỏi khỏm thường xuyờn ngay tại trạm y tế phường, đú chớnh là những lý do quan trọng giỳp tỉ lệ tuõn thủ điều trị cao và kết quả kiểm soỏt huyết ỏp cao hơn cỏc mụ hỡnh khỏc. Cỏc bỏc sỹ của trạm y tế phường cựng tham gia quản lý bệnh nhõn với cỏc bỏc sỹ của bệnh viện lóo khoa, được chuyển giao theo dừi và điều trị những bệnh nhõn tăng huyết ỏp nhẹ, biết cỏch chỉ định chuyển tuyến cho những trường hợp nặng. Những bệnh nhõn tăng huyết ỏp đơn thuần, ớt biến chứng cú thể được quản lý tại trạm y tế xó, phường, giảm tải cho bệnh viện và cũng giảm khoảng cỏch, thời gian, cụng sức đi lại của bệnh nhõn, giảm chi phớ điều trị và giỳp việc tuõn thủ điều trị tốt hơn.
Kiểm soỏt glucose, lipid mỏu, cõn nặng và mức độ khỏng insulin
Sau một năm can thiệp, do việc thay đổi chế độ ăn, luyện tập phối hợp với một số người được điều trị thuốc uống hạ đường mỏu và lipid mỏu, kiểm soỏt huyết ỏp nờn nồng độ trung bỡnh triglycerid, glucose mỏu ở người cao
tuổi mắc hội chứng chuyển húa ở xó Cộng Hũa đó giảm đỏng kể (- 0,72 và – 0,86 mmol/l, p<0,05), nồng độ HDL-C trung bỡnh tăng 0,09 mmol/l (p<0,05). Cỏc chỉ số này tại xó đối chứng thay đổi khụng đỏng kể (p>0,05). Cỏc chỉ số cholesterol toàn phần và LDL-c cú xuhướng giảm nhưng sự thay đổi chưa cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng đỏng kể theo tuổi ở cả hai giới. Ở bất cứ ngưỡng LDL-c nào nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người lớn tuổi vẫn cao hơn người trẻ tuổi. Ở người cao tuổi cỏc yếu tố nguy cơ và tỏc động cú hại đều như khuyếch đại và tớch tụ qua thời gian. Tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch. Do đú những can thiệp làm giảm nồng độ lipid mỏu sẽ giỳp bảo vệ tim mạch cho người cao tuổi.
Ở cả hai địa điểm nghiờn cứu: BMI, vũng bụng trung bỡnh đều cú xu hướng giảm sau 1 năm can thiệp, tuy nhiờn mức độ giảm khụng nhiều, chưa cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Để thay đổi cõn nặng và vũng bụng thường đũi hỏi thời gian dài, nhất là ở người cao tuổi. Những can thiệp của chỳng tụi tại cộng đồng chưa đạt được mức độ tớch cực, thường xuyờn như can thiệp tại bệnh viện, vớ dụ tập hợp người thừa cõn, bộo phỡ vào một nhúm, giỏm sỏt tập luyện, ăn uống hàng ngày... do đú mức độ thay đổi chưa nhiều. Điều này cho thấy cần tăng cường mức độ can thiệp nhiều hơn nữa đối với cộng đồng người cao tuổi, phối hợp can thiệp cho cả gia đỡnh và những người chăm súc người cao tuổi. Đõy cũng là một hạn chế của nghiờn cứu, vỡ thời gian và nhõn lực khụng nhiều chỳng tụi khụng thiết kế can thiệp sõu vào tư vấn chế độ ăn cụ thể cho mỗi cỏ thể người cao tuổi.
Với cỏc hỡnh thức can thiệp tớch cực tại phường Cộng Hũa, nhúm người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa tại đõy cú xu hướng giảm nồng độ insulin mỏu lỳc đúi và chỉ số HOMA-IR cao hơn hẳn so với nhúm đối chứng. Tỉ lệ khỏng insulin tại nhúm can thiệp đó giảm 17,5% so với trước can thiệp và hiệu quả can thiệp là 10,2% (p<0,05).
Thay đổi hành vi liờn quan đến hội chứng chuyển húa ở người cao tuổi
Theo tổng điều tra mức độ tiờu thụ thực phảm của Viện dinh dưỡng, chỳng ta thấy xu hướng tiờu thụ thực phẩm ở nước ta trong những năm qua đó thay đổi rất nhiều. Mức độ tiờu thụ thịt cỏ, trứng sữa, rau xanh… đều tăng. Đõy cũng chớnh là một trong những nguyờn nhõn dẫn tới tỉ lệ tăng mạnh của cỏc bệnh mạn tớnh khụng lõy nhiễm ở người cao tuổi Việt Nam. Can thiệp để cú thúi quen ăn uống khỏe mạnh là nền tảng điều trị và dự phũng hội chứng chuyển húa. Sau một năm can thiệp, cỏc thúi quen cú hại với sức khỏe của người cao tuổi cú sự thay đổi rừ rệt. Việc tư vấn thay đổi hành vi sức khỏe được thực hiện lặp lại nhiều lần, cho nhúm lớn người cao tuổi và người chăm súc, cũng như lặp lại hàng thỏng khi người cao tuổi tại Cộng Hũa thăm khỏm định kỳ tại trạm y tế phường. Nhiều nghiờn cứu cho thấy việc tư vấn làm thay đổi chất lượng mún ăn, nhưng khú thay đổi tổng năng lượng. Nghiờn cứu của Jacobs và cộng sự cho thấy thay đổi chế độ ăn cú tỏc dụng giảm 5-7kg so với nhúm can thiệp luyện tập đơn thuần giảm 2kg. Giảm 3,5kg cho mỗi 10 điểm thay đổi chế độ ăn. Salas-Salvado và cộng sự ghi nhận tăng cường ăn hoa quả, ngũ cốc, dầu oliu và cỏc loại hạt cú liờn quan với giảm cỏc marker viờm, cải