- Những người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa được chẩn đoỏn
2.3.3.Thiết kế nghiờn cứu, cỡ mẫu
Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu can thiệp cú đối chứng • Cỡ mẫu: Cụng thức tớnh cỡ mẫu: 2 2 1 2 2 2 1 1 1 ) 2 / 1 ( 2 1 ) ( ] ) 1 ( ) 1 ( [ ) 1 ( 2 [ p p p p p p Z p p Z n n − − + − + − = = −α −β Trong đú:
n1 = Cỡ mẫu ở nhúm can thiệp n2 = Cỡ mẫu ở nhúm đối chứng
) 2 / 1 ( −α Z = Hệ số tin cậy (95%). ) 1 (−β Z = Lực mẫu (80%).
P1 = Tỷ lệ giảm huyết ỏp mục tiờu ở nhúm can thiệp (60%).
P2 = Tỷ lệ giảm huyết ỏp mục tiờu ở nhúm khụng can thiệp (40%). P = P1 + P2 /2
Cơ mẫu tối thiểu tớnh được là n1 = n2 =95 2.3.4. Phương phỏp can thiệp
Tại phường Cộng Hũa
Hội chứng chuyển húa là một khỏi niệm mới đối với người dõn và cỏn bộ y tế cơ sở, do vậy cụng tỏc truyền thụng giỏo dục sức khỏe rất quan trọng trong nõng cao nhận thức của cộng đồng về hội chứng chuyển húa và cỏc yếu tố nguy cơ, từ đú giỳp thay đổi hành vi khụng cú lợi cho sức khỏe. Cả hai hỡnh thức truyền thụng trực tiếp và giỏn tiếp đều được sử dụng. Nội dung chủ yếu là tăng cường hiểu biết chung về bệnh và cỏc yếu tố nguy cơ, trong đú tập trung vào việc kiểm soỏt bệnh tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu và thay đổi hành vi như ăn uống khụng hợp lý, chế độ hoạt động thể lực và hỳt thuốc lỏ. Chỳng tụi hy vọng mụ hỡnh quản lý này sẽ tiếp tục được duy trỡ và vận hành bởi cỏn bộ y tế phường sau khi dự ỏn nghiờn cứu kết thỳc. Một bỏc sỹ và 3 điều dưỡng của trạm y tế phường tham gia cựng cỏc hoạt động chung của đoàn bỏc sỹ lóo khoa, được đào tạo, chuyển giao kỹ thuật, nõng cao năng lực kiểm soỏt hội chứng chuyển húa tại cộng đồng. Cỏc hoạt động chủ yếu bao gồm:
- Những người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa được giải thớch, tỡnh nguyện tham gia vào nghiờn cứu
- Đội ngũ bỏc sỹ chuyờn tư vấn của bệnh viện lóo khoa, được tập huấn thống nhất về nội dung, phương phỏp khỏm, tư vấn cho bệnh nhõn cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa. Cú chuyển giao lại mụ hỡnh cho cỏc bỏc sỹ và nhõn viờn y tế trạm để tiếp tục duy trỡ sau khi dự ỏn kết thỳc.
- Thăm khỏm và tư vấn cho từng người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa định kỳ hàng thỏng tại trạm y tế phường. Khỏm lõm sàng, đo huyết ỏp, kờ đơn và chỉnh thuốc huyết ỏp, thuốc hạ đường mỏu, lipid mỏu (nếu cú). Tư vấn và khuyến khớch bệnh nhõn ỏp dụng chế độ ăn giảm muối, tăng cường rau củ quả, giảm chất bộo, ngừng hỳt thuốc, giảm rượu bia và tăng cường hoạt động thể lực. (Bệnh ỏn theo dừi = phụ lục 4)
- Cỏc thuốc được kờ đơn, phỏt cho bệnh nhõn:
+ Cỏc thuốc điều trị tăng huyết ỏp: Hypothiazid 25mg, Enalapril 5 mg, Amlordipin 5mg
+ Cỏc thuốc điều trị đỏi thỏo đường: Gliclazid MR 30mg, Glucophage 500mg
+ Thuốc điều chỉnh lipid mỏu: Fenofibrate 160mg, Simvastatin 20mg - Phỏt tờ rơi về hướng dẫn chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực cho
cỏc bệnh nhõn cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa.
- Tổ chức cỏc buổi sinh hoạt, núi chuyện với bệnh nhõn và người chăm súc về hội chứng chuyển húa, cỏch chăm súc và điều trị bệnh.
- Khỏm tổng thể và xột nghiệm mỏu cho tất cả người cao tuổi mắc hội chứng chuyển húa vào thỏng thứ 1 và thỏng thứ 12, cuối đợt can thiệp.
Sao đỏ là phường đối chứng. Sau lần khỏm điều tra cỏc bệnh nhõn được tư vấn điều trị theo chế độ thường quy (bệnh nhõn vẫn đi khỏm, chữa bệnh theo cỏc tuyến bảo hiểm hoặc tự nguyện theo hệ thống chăm súc sức khỏe hiện cú). Sau 1 năm đỏnh giỏ lại.
2.3.5. Cỏch đỏnh giỏ hiệu quả can thiệp
Tỏc động của can thiệp được đỏnh giỏ dựa vào sự thay đổi cỏc chỉ số thành phần của hội chứng chuyển húa và cỏc hành vi nguy cơ. Tất cả cỏc chỉ số này được thu thập trờn từng đối tượng nghiờn cứu thụng qua bộ cõu hỏi đỏnh giỏ (phụ lục…) trước và sau can thiệp.
E =
ECT: chỉ số hiệu quả ở xó can thiệp EĐC: chỉ số hiệu quả ở xó đối chứng
X: giỏ trị trung bỡnh của chỉ số cần đỏnh giỏ T0: thời điểm ban đầu (trước can thiệp) T1: thời điểm sau 12 thỏng can thiệp
Tớnh chỉ số hiệu quả (theo tỉ lệ %) của chỉ số X dựa trờn sự khỏc biệt của chỉ số này trước và sau can thiệp ở từng nhúm. Chỉ số hiệu quả chỉ được tớnh nếu sự thay đổi trước và sau can thiệp cú ý nghĩa thống kờ.
H = ECT - EĐC H là hiệu quả của can thiệp
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiờn cứu
Quần thể nghiờn cứu (Hải Dương)
Cỏc phường cú điều kiện kinh tế xó hội, y tế tương đối bằng nhau
Chọn ngẫu nhiờn 1 phường can thiệpvà 1phường làm đối chứng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chọn ngẫu nhiờn số người tham gia nghiờn cứu (1 số tổ trong phường)
Cộng Hũa Sao Đỏ
Điều tra, khỏm lõm sàng, xột nghiệm mỏu theo mẫu thống
nhất
HCCH HCCH
Tư vấn thay đổi lối sống, khỏm SK định kỳ, kờ đơn
điều trị hàng thỏng
Nhúm can thiệp
So sỏnh sự thay đổi huyết ỏp, BMI, vũng bụng, lipid mỏu,… Thay đổi hành vi: ăn mặn, hỳt thuốc, ăn nhiều chất bộo, luyện
tập thể lực…
Tư vấn thay đổi lối sống, điều trị bệnh, khỏm sức khỏe đầu vào và sau 12 thỏng Nhúm chứng Một số đặc điểm dịch tễ học HCCH Người cao tuổi mắc
HCCH
Khỏm lõm sàng, xột nghiệm mỏu, Clamp test
theo mẫu thống nhất tại BV lóo khoa trung ương
Đỏnh giỏ tỡnh trạng khỏng insulin bằng pp trực tiếp
và giỏn tiếp
Đề xuất phương phỏp chẩn đoỏn khỏng insulin giỏn
2.4. CÁCH THU THẬP THễNG TIN VÀ THễNG SỐ NGHIấN CỨU
- Chiều cao đứng: đối tượng đi chõn đất đứng ở tư thế nghiờm, hai gút chõn chạm nhau, hai tay buụng thẳng, hai bàn tay ỳp vào mặt ngoài đựi, đầu ở tư thế sao cho đường nối lỗ tai ngoài với đuụi mắt ở trờn một đường nằm ngang. Bốn điểm phớa sau là chẩm, lưng, mụng, gút chạm vào thước đo. Nếu người nào khụng thể đứng được trong tư thế này thỡ chỉ cần đứng sao cho mụng và gút chõn hoặc đầu chạm vào thước đo. Thanh ngang của thước đo được đưa từ trờn xuống chạm vào điểm cao nhất của đầu. Số đo được tớnh chớnh xỏc đến 0,1 cm.
- Cõn nặng: đối tượng đứng cõn bằng trờn cõn, mặc quần ỏo nhẹ. Đo bằng cõn bàn DETECTO của USA, số đo tớnh đến 0,1 kg.
Trọng lượng cơ thể (kg) - Chỉ số khối cơ thể: BMI =
Chiều cao cơ thể 2 (m2)
- Vũng bụng: đo chu vi vũng bụng đoạn giữa bờ trờn mào chậu và dưới rỡa xương sườn
- Vũng hụng: đo chu vi vũng mụng qua chỗ to nhất.
Tất cả cỏc vũng đo thước đo phải nằm ngang. Thước đo là thước dõy Trung Quốc, lấy trũn 0,5 cm.
- Đo huyết ỏp: đối tượng được ngồi nghỉ 15 phỳt trước khi đo. Đo ở tư thế ngồi. Nếu bắt mạch quay 2 bờn cú sự khỏc biệt sẽ đo huyết ỏp 2 bờn. Dựng loại huyết ỏp kế đồng hồ, băng cuốn dựng cho người lớn. Băng cuốn được cuốn vừa khớt quanh cỏnh tay, bờ dưới của băng cuốn cỏch nếp gấp khuỷu 1-2 cm. Đo huyết ỏp 2 lần, cỏch nhau 5 phỳt. Kết quả tớnh bằng số trung bỡnh của 2 lần đo. Nếu cú sự khỏc biệt giữa kết quả đo ở hai cỏnh tay > 10mmHg cả về huyết ỏp tõm thu hoặc huyết ỏp tõm trương, tay cú kết quả đo huyết ỏp cao hơn sẽ được sử dụng để đo huyết ỏp cho cỏc lần tiếp theo trong suốt quỏ trỡnh nghiờn cứu.
- Điện tõm đồ: làm điện tõm đồ bằng mỏy điện tim 6 cần Cardiofax (ECG- 8820K, NIHON KOHDEN). Đỏnh giỏ suy vành, dày thất.
- Định lượng đường huyết
Theo phương phỏp so màu enzym (Enzymatic colorimetric test, GOD- PAP), bước súng Hg 546 nm, thuốc thử của hóng Boehringer Mannheim, trờn mỏy Auto Lab
- Định lượng cỏc thành phần lipoprotein huyết thanh: theo phương phỏp so màu enzym chọn lọc, bước súng Hg 546 nm, thuốc thử của hóng Boehringer Mannheim, trờn mỏy Auto Lab. Tớnh cỏc thành phần cholesterol toàn phần, triglycerit, HDL-C, LDL-C. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Định lượng insulin mỏu (I)
Insulin mỏu được định lượng theo phương phỏp miễn dịch húa phỏt quang linh hoạt CMIA (Chemiluminescent Magnetic Immunoassay) trờn mỏy xột nghiệm Architect Ci4100. Insulin trong huyết thanh hoặc huyết tương được gắn với khỏng thể khỏng insulin đơn dũng cú gắn vi hạt từ tớnh. Khỏng thể khỏng insulin được đỏnh dấu bằng Acridinium. Quỏ trỡnh định lượng miễn dịch 1 bước với cụng nghệ Chemiflex. Sau khi rửa, dung dịch Trigger và Pre- trigger được thờm vào hỗn hợp phản ứng. Nồng độ insulin trong mỏu thử được tớnh toỏn dựa theo đơn vị ỏnh sỏng phỏt ra (RLU). RLU được phỏt hiện bởi hệ thống quang học trong mỏy. Đơn vị đo pmol/l. Chuyển đổi đơn vị àU/ml = pmol/l x 0,138
- Định lượng HbA1C
Bằng phương phỏp miễn dịch độ đục theo nguyờn tắc: HbA1c phản ứng với khỏng thể khỏng HbA1c tạo thành một phức hợp miễn dịch cú thể hũa tan được. Sau đú những polyhapten (4 khỏng nguyờn) từ thuốc thử R2 sẽ gắn với những khỏng thể dư thừa. Phức hợp kết dớnh cú độ đục tạo thành được đo bằng quang kế ở bước súng 570nm. Nồng độ HbA1c (g/l) được
mỏy tự động tớnh dựa trờn đường biểu diễn logarit – log của độ hấp phụ của bốn nồng độ chuẩn.
Định lượng hemoglobin (Hb) bằng kỹ thuật đo quang ở bước súng 570nm. Tớnh tỷ lệ theo cụng thức:
+2.76
Cỏc xột nghiệm sinh húa được thực hiện tại Khoa xột nghiệm Bệnh viện lóo khoa trung ương.
2.5. CÁC TIấU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIấN CỨU
- Phõn loại BMI
Bảng 2.1. Phõn loại BMI theo tiờu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới ỏp dụng cho khu vực Đụng Nam Á năm 2000 [92].
BMI Phõn loại < 18,5 Gầy (thiếu cõn) 18,5 - 22,9 Bỡnh thường 23 - 24,9 Quỏ cõn ≥ 25- 29,9 Bộo phỡ độ I ≥ 30 Bộo phỡ độ II
- Bộo bụng (bộo trung tõm): Vũng bụng Nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm - Tuổi được phõn thành 3 nhúm: 60-69, 70-79, ≥ 80 tuổi
- Trỡnh độ học vấn: 0-5 năm, 5-10 năm, >10 năm
- Uống rượu, bia: ớt = 0-3 lần/thỏng , trung bỡnh = 3- 12 lần/thỏng, nhiều = ≥ 12 lần/thỏng
- Ăn mặn: đỏnh giỏ dựa vào chủ quan của người được phỏng vấn, so với những người xung quanh
- Chế độ ăn nhiều dầu mỡ: dựa vào hỏi tần xuất ăn cỏc mún chiờn, xào, nướng trong tuần
% HbA1c = 0,82 ì HbA1c (g/dl) ì 100 Hemoglobin (g/dl)
- Chế độ ăn giàu chất xơ: dựa vào hỏi tần xuất và khối lượng ăn rau, hoa quả. Mức độ tiờu thụ rau và hoa quả được qui ra số đơn vị chuẩn ăn trong một ngày, và số ngày trong tuần cú ăn rau củ quả (Phụ lục 5) - Hỳt thuốc lỏ: khụng hỳt bao giờ, cú hỳt thuốc nhưng đó bỏ, đang hỳt
thuốc
- Vận động thể lực:
+ Nhiều = cũn tham gia làm việc nặng như làm ruộng, + Trung bỡnh = Làm việc nhà, đi bộ 30 phỳt hàng ngày + Ít = Khụng tập luyện gỡ, ớt vận động
- Chẩn đoỏn tăng huyết ỏp: theo tiờu chuẩn JNC-VII. Cỏc đối tượng được coi là cú tăng huyết ỏp khi huyết ỏp tõm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết ỏp tõm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang dựng thuốc hạ huyết ỏp.
Bảng 2.2. Phõn loại tăng huyết ỏp theo JNC VII [1]
Phõn loại huyết ỏp HA tõm thu (mmHg) HA tõm trương (mmHg)
Bỡnh thường < 120 và < 80
Tiền THA 120 - 139 hoặc 80 - 89
THA gđ I 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA gđ II ≥ 160 Hoặc ≥ 100
- Chẩn đoỏn đỏi thỏo đường: dựa theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn của Tổ chức Y tế Thế giới 1998 [93]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Cú cỏc triệu chứng lõm sàng của đỏi thỏo đường; mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11 mmol/l (200 mg/dL)
+ Hoặc glucose huyết tương lỳc đúi ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dL)
+ Hoặc mức glucose huyết tương ≥ 11 mmol/l (200 mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm phỏp dung nạp glucose bằng đường uống 75 gam đường loại anhydrous hoặc 82,5 gam đường loại monohydrate.
+ Cỏc xột nghiệm phải làm ớt nhất 2 lần
- Chẩn đoỏn hội chứng chuyển húa: theo tiờu chuẩn của NCEP/ATP III (2001) Cú bất kỳ 3/5 cỏc tiờu chớ sau:
+ Bộo bụng: vũng bụng ≥ 90 cm (nam), và ≥ 80cm (nữ)
+ Triglycerid huyết thanh ≥ 1,7mmol/L hoặc đang dựng thuốc điều trị tăng triglycerid mỏu
+ HDL-C < 1mmol/L (nam), và < 1,3mmol/L (nữ) hoặc đang dựng thuốc điều trị hạ HDL-C mỏu
+ Huyếp ỏp ≥ 130/85 mmHg hoặc đang dựng thuốc điều trị tăng huyết ỏp + Glucose mỏu lỳc đúi ≥ 5.6 mmol/L hoặc đang dựng thuốc hạ đường mỏu
2.6. XỬ Lí SỐ LIỆU
Cỏc số liệu nghiờn cứu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học, tớnh trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn.
So sỏnh giỏ trị trung bỡnh giữa cỏc nhúm bằng t test khụng ghộp cặp hoặc Mann Whitney U test cho cỏc số liệu tham số và phi tham số. So sỏnh tỉ lệ % khỏc biệt bằng test χ2. Giỏ trị của p tớnh toỏn < 0,05 được coi là cú ý nghĩa thống kờ.
Tớnh hệ số tương quan riờng phần r (partial correlation coefficients) r = 0 khụng cú tương quan; r ≥ 0,7 tương quan chặt chẽ; r = 0,5 – 0,7 tương quan khỏ chặt chẽ; r = 0,3 – 0,5 tương quan trung bỡnh; r < 0,3 ớt tương quan và r (+) tương quan thuận, r (-) tương quan nghịch.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 8.0
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
- Nghiờn cứu đó được sự chấp thuận của Hội đồng y đức bệnh viện lóo khoa trung ương
- Người cao tuổi được giải thớch rừ mục đớch, phương phỏp, quyền lợi, tự nguyện tham gia nghiờn cứu và ký vào bản thỏa thuận.
- Người cao tuổi tham gia nghiờn cứu hoàn toàn cú quyền rỳt khỏi nghiờn cứu ở bất kỳ thời điểm nào.
- Nghiờn cứu được thực hiện với sự đồng ý của chớnh quyền và nhõn dõn địa phương
- Cỏc thụng tin cỏ nhõn thu thập trong nghiờn cứu sẽ được giữ bớ mật. - Nhúm can thiệp được quản lý sức khỏe hàng thỏng, tư vấn về cỏch theo dừi sức khỏe, thay đổi lối sống để cú sức khỏe tốt hơn.
- Nhúm chứng được tư vấn theo dừi sức khỏe theo hệ thống chăm súc sức khỏe hiện hành, đảm bảo cỏc qui định về vấn đề y đức trong nghiờn cứu
- Phũng nghiờn cứu cú đầy đủ cỏc trang thiết bị cấp cứu và theo dừi bệnh nhõn, đảm bảo an toàn trong khi làm nghiờn cứu.
- Kết quả nghiờn cứu được sử dụng giỳp bỏc sỹ điều chỉnh chế độ điều trị cho bệnh nhõn
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HểA Ở NGƯỜI CAO TUỔI HểA Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Điều tra 740 người từ 60 tuổi trở lờn tại 2 phường Cộng Hũa và Sao Đỏ, Chớ Linh, Hải Dương, năm 2009, chỳng tụi thu được một số kết quả sau:
3.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiờn cứu tại 2 phường
Bảng 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiờn cứu tại hai phường
Cộng Hũa (X ± SD) Sao Đỏ (X ± SD) p Nam/Nữ 136/231 142/231 Tuổi trung bỡnh 69,4 ± 7,4 70,3 ± 7,2 >0,05 BMI 20,8 ± 2,9 21,2 ± 3,0 >0,05 Vũng bụng 74,4 ± 8,8 75,3 ± 10,4 >0,05 HA tõm thu (mmHg) 134,6 ± 22,3 136,9 ± 22,9 >0,05 HA tõm trương (mmHg) 81,1 ± 11,6 81,2 ± 10,6 >0,05 CT (mmol/l) 5,3 ± 0,96 5,2 ± 1,03 >0,05 TG (mmol/l) 1,9 ± 1,4 2,1 ± 1,3 >0,05 HDL (mmol/l) 1,4 ± 0,3 1,3 ± 0,3 >0,05 LDL (mmol/l) 3,1 ± 0,7 3,1 ± 0,7 >0,05 Glucose (mmol/l) 5,9 ± 2,0 6,1 ± 2,4 >0,05 Tỉ lệ bụng/hụng 0,86 ± 0,06 0,87 ± 0,08 >0,05 Nhận xột: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cú tổng số 740 người cao tuổi tham gia nghiờn cứu. Trong đú phường