1. Điều trị duy trì Methadone (MMT) tại Việt Nam
Việc tập trung vào dự phòng đã mang lại những tiến bộ tích cực về tăng cường tiếp cận các dịch vụ HIV, đặc biệt là các dịch vụ giảm tác hại. Sự lãnh đạo mạnh mẽ của các nhà lãnh đạo và cơ quan lập pháp cấp cao (thể hiện ở Nghị định 2009 về phi hình sự hóa việc sử dụng ma túy) đã mang lại sự khởi đầu cho Chương trình Điều trị Duy trì Methadone thí điểm cấp Quốc gia cho những người nghiện, được khởi xướng vào tháng 5/2008. Sự thành công của chương trình thí điểm cũng như sự tiếp tục ủng hộ từ các nhà lãnh đạo cao cấp đã khiến cho giai đoạn 2010-2011 trở thành giai đoạn có sự nâng cao nhận thức về những lợi ích của cai nghiện ma túy tại cộng đồng và chương trình thí điểm đã được mở rộng.
Chương trình MMT đã được triển khai tại các địa phương với sự hợp tác của các cơ quan nhà nước, các tổ chức xã hội và các đối tác phát triển cùng sự hỗ trợ từ mọi cấp ngành trên toàn quốc. Liệu pháp điều trị thay thế được thực hiện với sự kết hợp của các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, đào tạo hướng nghiệp và bố trí công ăn việc làm.
Chương trình MMT thí điểm bắt đầu triển khai từ tháng 5/2008 với 6 trung tâm điều trị tại Hải Phòng và Tp. Hồ Chí Minh. Tính đến cuối năm 2009, chương trình đã vượt mục tiêu ban đầu đề ra là cai nghiện cho 1.500 người, bằng việc cung cấp dịch vụ cho 1.735 người. Số liệu của Bộ Y tế cho thấy, chỉ sau 9 tháng điều trị ban đầu, tỉ lệ duy trì điều trị là 96.5%52 và các khách hàng đều cho thấy những thay đổi tích cực về hành vi. Sự thành công của chương trình đã dẫn đến Quyết định của Chính phủ cho phép mở rộng dịch vụ MMT và đặt mục tiêu cho năm 2015 là cai nghiện cho 80,000 người bằng phương pháp MMT.
Trong 2 năm 2010 và 2011, chương trình đã được mở rộng đến 11 tỉnh thành (Hải Phòng, Tp. Hồ Chí Minh, Hà Nội, Thái Nguyên, Điện Biên, Đà Nẵng, Nam Định, Hải Dương, Quảng Ninh, Thanh Hóa và Cần Thơ) với hướng dẫn điều trị MMT Quốc gia được cải tiến tốt hơn. Vào cuối năm 2011, tổng số 6.931 người đã được điều trị tại 41 trung tâm điều trị trên 11 tỉnh thành, và chương trình có tỉ lệ duy trì điều trị là 96%.53 Đánh giá chương trình thí điểm 54 sau 24 tháng tại Tp. Hồ Chí Minh và Hải Phòng cho thấy chương trình vẫn tiếp tục đạt được tiến bộ với số người sử dụng ma túy giảm từ 100% tại thời điểm ban đầu xuống còn 15.9% sau 2 năm. Chất lượng cuộc sống của các khách hàng cũng được cải thiện, với tỉ lệ thất nghiệp giảm từ 35,96% xuống 24,10%, điểm đánh giá sức khỏe thể chất tăng từ 68 đến 75 (trên tổng số 100 điểm) và sức khỏe tinh thần tăng từ 56 lên 70 (trên tổng số 100 điểm). Xung đột xã hội với bạn bè và gia đình giảm theo thời gian, với số người tham gia điều tra báo cáo có xung đột với gia đình và bạn bè giảm từ 20% xuống còn 3% và, đặc biệt, số người tham gia khảo sát báo cáo có xung đột với gia đình giảm từ 90% xuống còn 2%. Cộng đồng cũng được hưởng lợi từ chương trình, theo số liệu báo cáo của Cục An Ninh Tp. Hải Phòng thì số các vụ tội phạm liên quan tới ma túy cũng giảm gần 30%.
52Báo cáo đánh giá hiệu quả của Chương trình Điều trị Duy trì Methadone thí điểm 2009. Bộ Y tế, 2010
53Báo cáo Tuần từ 26 đến 30 tháng 12/2011. Cục Phòng, Chống HIV/AIDS, Chương trình Giảm tác hại, 2011.
Hiệu quả liên tiếp của chương trình đã dẫn đến việc xem xét đánh giá những lợi ích của MMT từ khía cạnh có nên tiếp tục duy trì chương trình hay không. Chính phủ đã một lần nữa khẳng định cam kết hỗ trợ chương trình qua mục tiêu và kế hoạch hành động đến năm 2015 nhằm mở thêm các trung tâm điều trị, nâng số lượng trung tâm lên 245 tại 30 tỉnh thành tính đến 2015. Chương trình cũng có kế hoạch mở rộng MMT trong các trại giam, đào tạo cho các cán bộ liên quan đang được triển khai cùng với việc xây dựng cẩm nang đào tạo giáo dục đồng đẳng và các tài liệu truyền thông/thông tin khác liên quan.
Do nguồn cung methadone tại Việt Nam hiện nay hoàn toàn là nhập khẩu nên Bộ Y tế đã xây dựng một đề án nhằm sản xuất trong nước 50% số lượng methadone cần thiết vào cuối năm 2012 và 80% vào cuối năm 2015. Chính phủ cũng hướng tới mục tiêu sử dụng hoàn toàn các nguồn lực trong nước từ năm 2015 (bao gồm cả phần đóng góp của người cai nghiện) để chạy chương trình.
2. Áp dụng Khung Đầu tư tại Việt Nam
Để tối đa hóa hiệu quả và kết quả ứng phó với HIV trên toàn thế giới cần một cách tiếp cận có mục tiêu và chiến lược hơn tới việc đầu tư. Vì thế, UNAIDS đã đề nghị các quốc gia áp dụng một Khung đầu tư cho ứng phó với HIV của họ 55 Khung đầu tư khuyến nghị được đề xuất nhằm hỗ trợ công tác quản lý ứng phó HIV, khuyến khích sự minh bạch trong các mục tiêu và kết quả của chương trình, và cho phép các nhà hoạch định chính sách và các chuyên gia tài chính ủng hộ việc hỗ trợ cho các hành động mang lại hiệu quả cao. Khung đầu tư được thiết kế để thu hẹp khoảng cách trừu tượng giữa dự toán nguồn lực toàn cầu với việc lên chương trình quy mô lớn nhằm giúp tạo nên các chiến lược đầu tư đạt được kết quả tốt nhất với nguồn lực ít nhất.
Việc sử dụng khung đầu tư như vậy đặc biệt quan trọng ở Việt Nam, trong bối cảnh cần duy trì tính tự chủ quốc gia mạnh mẽ trong công tác phòng chống HIV trong một môi trường có những nhu cầu ngày càng tăng về các dịch vụ phòng, điều trị, chăm sóc và hỗ trợ, và nguồn cung tài chính bên ngoài đang suy giảm khi các nhà tài trợ rút hoặc giảm tài trợ trong bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu và Việt Nam đã thành nước có thu nhập trung bình. Ngay cả trong những kịch bản chặt chẽ nhất, khoảng thiếu hụt nguồn lực cho HIV cũng sẽ gia tăng đáng kể ở Việt Nam từ 2011 đến 2015. Để lấp được khoảng cách này sẽ vừa cần phải giảm nhu cầu, bằng cách đạt hiệu quả kinh tế bằng việc mở rộng quy mô và chi phí hiệu quả nhiều hơn trong cung cấp dịch vụ, mở rộng việc chuyển giao nhiệm vụ và thúc đẩy phân cấp cho địa phương , vừa cần phải tăng nguồn lực sẵn có từ Chính phủ (chẳng hạn như cam kết lớn hơn từ các Bộ), từ khu vực dịch vụ tư nhân, các chương trình bảo hiểm, và từ các đối tác phát triển mới và đối tác hiện có.
Việt Nam đang có những tiến bộ trong việc xây dựng các giải pháp cho những thách thức này thông qua các giải pháp tối đa hóa tác động của các nguồn lực hiện có, làm nhiều hơn với ít nguồn lực hơn và khai thác sử dụng đúng mức năng lực kỹ thuật và nhân lực để mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ HIV trong một môi trường tài chính chặt chẽ hơn. Từ khung đầu tư mới được đề xuất, điều này bao gồm những việc sau đây:
55 Hướng tới phương cách đầu tư tốt hơn cho một ứng phó hiệu quả với HIV/AIDS. Bernhard Schwartländer, John Stover, Timothy Hallett, Rifat Atun, Carlos Avila, Eleanor Gouws, Michael Bartos, Peter D Ghys, Marjorie Opuni, Stover, Timothy Hallett, Rifat Atun, Carlos Avila, Eleanor Gouws, Michael Bartos, Peter D Ghys, Marjorie Opuni, David Barr, Ramzi Alsallaq, Lori Bollinger, Marcelo de Freitas, Geoff rey Garnett, Charles Holmes, Ken Legins, Yogan Pillay, Anderson Eduardo Stanciole, Craig McClure, Gottfried Hirnschall, Marie Laga, Nancy Padian, thay mặt cho Nhóm Nghiên cứu Khung Đầu tư, Lancet 2011; 377: 2031–41.
Xây dựng các tiêu chí cho việc phân bổ nguồn lực
Để đáp ứng với những thay đổi lớn trong nguồn kinh phí cho công tác phòng chống HIV, và đáp ứng nhu cầu đầu tư vào các can thiệp dựa trên bằng chứng cho nhóm quần thể có nguy cơ cao nhiễm HIV, UNAIDS tại Việt Nam đã hỗ trợ Cục Phòng chống HIV/AIDS (VAAC), và cùng các bên liên quan quốc gia và quốc tế (bao gồm các nhà tài trợ lớn là PEPFAR, và Ngân hàng Thế giới / DFID) lập kế hoạch và thảo luận về phân bổ nguồn lực. Nhiều nguồn số liệu dịch tễ học hiện có ở cấp dưới quốc gia đã được đối chiếu xem xét, với mục đích xây dựng tiêu chí phân loại các khu vực địa lý theo loại hoặc mức độ nghiêm trọng của đại dịch HIV một cách có hệ thống, để xác định các lĩnh vực ưu tiên can thiệp. Tiếp theo đó là việc xây dựng một bảng dự thảo Kịch bản phân bổ nguồn lực Việt Nam, bảng này sẽ tiếp tục được hoàn thiện trong những tháng tới
Mở rộng các lựa chọn tài chính dài hạn cho phòng chống HIV ở Việt Nam
UNAIDS Việt nam đã hợp tác chặt chẽ với VAAC và Oxford Policy Management, bắt đầu tìm hiểu xem làm thế nào Chính phủ để có thể tiếp cận tài chính dài hạn cho HIV. Các kịch bản được xây dựng dựa theo Đánh giá Chi tiêu AIDS Quốc gia và ước tính về nhu cầu nguồn lực. Ngoài ra, đã tiến hành phân tích về tính hiệu quả của ứng phó HIV của Việt Nam và phân tích xem liệu có thể tiết kiệm được không và từ những nguồn nào Bước tiếp theosẽ phân tích độ nhạy và khái quát về các nguồn tài trợ tiềm năng. Cuối cùng là việc xây dựngmột lộ trình để quản lý việc chuyển đổi từ chiến lược tài chính HIV hiện nay sang chiến lược mới trong tương lai.
3. Sáng kiến Điều trị 2.0
Vào tháng 5/2011, Việt Nam đã trở thành một trong những quốc gia đầu tiên cam kết thí điểm “Sáng kiến Điều trị 2.0”, một sáng kiến chung của WHO và UNAIDS nhằm thúc đẩy cải tiến, tăng cường hiệu quả và tính bền vững trong công tác phòng chống HIV, tập trung vào việc mở rộng và phổ cập điều trị ART.
Chương trình thí điểm hiện đang diễn ra tại 2 tỉnh, Điện Biên và Cần Thơ, cả 2 tỉnh có dịch HIV lan truyền chủ yếu từ việc tiêm chích ma túy . Cần Thơ là tỉnh tương đối phát triển hơn nên công tác phòng chống dịch đã có từ lâu và nhận được nhiều sự hỗ trợ từ các tổ chức và đối tác quốc tế. Trái lại, dịch HIV và công tác phòng chống HIV mới chỉ thực hiện ở Điện Biên trong thời gian gần đây. Dân sống ở khu vực miền núi phía Bắc này phải đối mặt với rất nhiều khó khăn để được tiếp cận với các dịch vụ y tế.
Công tác đánh giá và lập kế hoạch cho chương trình thí điểm đã được hoàn thành và sẽ bắt đầu triển khai từ tháng 3/2012. Cả hai giai đoạn đánh giá và lập kế hoạch đều có sự tham gia rộng rãi các bên liên quan, bao gồm Cục phòng, chống HIV/AIDS (VAAC), các nhà tài trợ chính, các Tổ chức Phi chính phủ trong và ngoài nước, những người đang sống với HIV, những người có nguy cơ cao (bao gồm các đồng đẳng viên), cán bộ y tế trên toàn hệ thống y tế, các tổ chức thực thi pháp luật và các cán bộ địa phương. Các chuyến công tác thực tế đã được tổ chức nhằm giúp cán bộ địa phương và cộng đồng hiểu được chương trình thí điểm và tìm ra những rào cản đối với việc tiếp nhận các dịch vụ y tế. 5 nội dung chính trong Chương trình Điều trị 2.0 đã được điều chỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam.
Tại Việt Nam, đa số các bệnh nhân bắt đầu điều trị ART rất muộn.56 Tại các tỉnh tham gia thí điểm, điều trị ART được bắt đầu sớm hơn, nhằm bám sát các khuyến nghị trong Hướng dẫn 2010 của WHO.57 Các hệ thống tư vấn và xét nghiệm sẽ được củng cố để phát hiện lây nhiễm HIV sớm hơn. Chương trình thí điểm cũng nhằm tăng cường điều trị ART và nâng cao kết quả điều trị thông qua việc loại bỏ phác đồ độc tính cao đồng thời tăng cường sử dụng phối hợp thuốc liều cố định.
Nội dung 2: Cung cấp các dịch vụ xét nghiệm tại chỗ (POC) và các công cụ chuẩn đoán và theo dõi đơn giản khác
Trong ngắn hạn, xét nghiệm nhanh thông qua dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV do do người cung cấp dịch vụ đề xuất (PITC) sẽ được triển khai tại các điểm cung cấp dịch vụ (service- delivery points) song song với xét nghiệm và tư vấn tại cộng đồng. Chương trình được hi vọng sẽ nâng cao tỉ lệ xét nghiệm trong nhóm quần thể có nguy cơ cao mà hiện nay tỉ lệ được xét nghiệm đang khá thấp. Máy xét nghiệm tại chỗ CD4 sẽ được trang bị tại các địa phương nhằm thí điểm trả kết quả xét nghiệm HIV trong ngày, đo tỉ lệ CD4 và sẽ giúp cho việc bắt đầu điều trị ART sớm hơn.
Nội dung 3: giảm chi phí
Phát hiện sớm HIV và bắt đầu điều trị ART sẽ giảm được các chi phí liên quan tới điều trị các bệnh về bội nhiễm hay nhiễm trùng cơ hội. Việc tăng cường công tác phòng chống và phòng lây nhiễm thứ cấp giữa các bệnh nhân đang điều trị ART cũng sẽ giúp giảm các chi phí điều trị ART trong dài hạn, đồng thời các chi phí tiền túi của mỗi cá nhân cũng sẽ giảm nhờ sự gia tăng sự thuận tiện gần kề của các dịch vụ.
Nội dung 4: Cải tiến mô hình cung cấp dịch vụ
Tư vấn, xét nghiệm và điều trị ART sẽ được thực hiện thông qua các dịch vụ tại cộng đồng, bao gồm các cơ sở MMT, phòng khám đa khoa, dịch vụ lao, chăm sóc tiền sản và các trạm y tế xã . Điều này sẽ giúp tăng cường tiếp cận với các dịch vụ y tế, đặc biệt tại tỉnh miền núi kém phát triển như Điện Biên, giúp tích hợp các dịch vụ HIV vào các dịch vụ y tế khác trong dài hạn. Tại Cần Thơ, một cơ sở điều trị methadone sẽ thực hiện chức năng cung cấp dịch vụ chuẩn đoán và xét nghiệm tại chỗ lấy kết quả ngay. Mối quan tâm chính xung quanh tính bảo mật, sự kỳ thị và phân biệt đối xử đối với người nhiễm HIV đồng thời đảm bảo các hệ thống cung cấp dịch vụ bảo vệ quyền con người và cảm thông với các nhu cầu của những người đang sống chung với HIV và các thành viên trong nhóm nguy cơ cao vẫn đang được triển khai và chú trọng.
Nội dung 5: Huy động sự tham gia của cả cộng đồng
Tỷ lệ đến với dịch vụ tư vấn và xét nghiệm thấp, chậm nhận được kết quả cũng như tỷ lệ quay lại nhận kêt quả thấp và tỷ lệ duy trì trong chương trình điều trị ART thấp là có nguyên nhân sâu xa là do sự e ngại không được bảo vệ bí mật cá nhân, sự kỳ thị và phân biệt đối xử. Sự tham gia nhiều hơn của các nhóm nguy cơ cao, những người đang sống chung với HIV và các cộng đồng tham gia thí điểm trong các giai đoạn khởi đầu của chương trình thí điểm là bước đầu tiên nhằm tiến tới việc lôi kéo sự gắn kết và xây dựng niềm tin của các nhóm này vào chương trình, đồng thời giúp giảm sự kỳ thị và phân biệt đối xử.
56Ví dụ: khi tỉ lệ CD4 của họ là 100 tế bào/mm3 hoặc ít hơn.
57Điều trị ART cho bệnh HIV ở thanh niên và người trưởng thành: Những khuyến nghị cho y tế cộng đồng – Bản sửa 2010. Tổ chức Y tế Thế giới, 2010.
Cam kết cấp chính phủ và sự tham gia rộng rãi của các bên liên quan là thành công ban đầu lớn nhất của chương trình thí điểm, cải thiện việc cung cấp dịch vụ xét nghiệm, điều trị và chăm sóc. Trong bối cảnh các nguồn tài trợ đang suy giảm, việc lên kế hoạch cho chương trình thí điểm cũng tạo cơ hội cho chính phủ và các đối tác xác định được những nguồn lực tốt nhất cần hướng