Thời điểm TB ± SD Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % T0 22,42 ± 2,71 14 8,4 82 49,1 46 27,5 24 14,4 1 0,6 T3 22,36 ± 2,78 18 10,8 80 47,9 43 25,7 24 14,4 1 0,6
Nhận xét : Chỉ số BMI trung bình của BN không thay đổi đáng kể. Tỷ lệ BN gầy tăng lên ( từ 8,4 % lên 10,8%), tỷ lệ BN bình thường và thừa cân giảm đi rất ít, tỷ lệ BN béo phì độ 1 và béo phì độ 2 không thay đổi.
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân
Trong số 167 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ
chiếm 1,8%. Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh ĐTĐ týp 2 là có tuổi khởi phát thường trên 40 tuổi [4],[19]. Trong đó, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là độ tuổi từ 55 đến 70 tuổi (55,7%), và tuổi trung bình của BN là 64,6 ± 10,0, điều này cho thấy phần lớn người bị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu là người cao tuổi. ĐTĐ là một bệnh quan trọng đối với sức khỏe của của người cao tuổi, ít nhất 20% số bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi mắc bệnh ĐTĐ và con số này dự kiến sẽ tăng nhanh chóng trong thập kỷ tới. Những người cao tuổi mà mắc bệnh ĐTĐ thì có nguy cơ cao hơn về giảm tuổi thọ, rối loạn các chức năng và mắc thêm các bệnh như THA, bệnh mạch vành, đột quỵ so với những người cùng tuổi mà không bị ĐTĐ [56].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ týp 2 ở BN nam giới và nữ giới là như
nhau ( nam là 50,3% và nữ là 49,7%). Tỷ lệ này tương đối gần với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên với 45,3% nam giới và 54,7% nữ giới [22], hay nghiên cứu của Hoàng Thái Hòa tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang với 42,16% nam và 57,84% nữ [16]. Tuy nhiên lại có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh với 31% nam và 69% nữ [14]. Sự khác nhau này có thể là do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu, hoặc cũng có thể do thay đổi vềđộ tuổi, vềđiều kiện sống và khu vực địa lý. Theo WHO năm 2000, số liệu được lấy từ một số nước trên thế giới, tần suất mắc bệnh đái tháo
đường tăng theo tuổi. Trước 60 tuổi, tần suất mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới một ít, sau 60 tuổi, tần suất mắc bệnh ở nữ giới cao hơn ở nam giới [65].
4.1.2. Thể trạng của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BMI trung bình của các BN là 22,4 ± 2,7 kg/m2 thuộc nhóm bình thường, tuy nhiên giá trị này cũng rất gần với mức thừa cân ( BMI = 23). Giá trị này tương đối gần với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên với BMI trung bình là 23,39 ± 2,97 kg/m2 [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN bình thường ( BMI từ 18,5 - 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất ( 49,1%), tuy nhiên tỷ lệ BN có BMI > 23 cũng rất cao (42,5%). Điều này cũng hợp lý vì bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có thể trạng thừa cân hoặc béo phì. Đây là một vấn đề cần phải quan tâm, chú trọng bởi tình trạng thừa cân, béo phì sẽ làm gia tăng sựđề kháng insulin. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh ĐTĐ týp 2 và làm cho tình trạng bệnh ngày càng nặng thêm. Chính vì vậy, vấn đềđiều chỉnh thể trạng của BN bằng các biện pháp vận động thể lực, chếđộ ăn, cũng như dùng thuốc hợp lý là yếu tố
quan trọng để kiểm soát bệnh ĐTĐ týp 2.
4.1.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng
Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường có 2 bệnh mắc kèm theo là : Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Tỷ lệ THA cao hơn rất nhiều ở BN ĐTĐ týp 2 so với người bình thường. THA có liên quan đến nhiều biến cố bất lợi, bao gồm tử vong sớm, bệnh tim mạch, tổn thương mắt và tổn thương thận. Việc giảm được HA ở những người mắc ĐTĐ týp 2 đồng thời cũng làm giảm đáng kể các nguy cơ kể trên. Vì vậy, trong các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay của IDF, ADA đều bao gồm cả kiểm soát HA của BN bên cạnh việc kiểm soát glucose máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN bị THA chiếm tỷ lệ 55,7%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đào Thị Dừa với tỷ lệ BN bị THA là 50% [15] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng là 50,6% [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ
lệ BN bi mắc kèm RLLP máu là 34,1% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ BN mắc kèm RLLP máu trong nghiên cứu của Đào Mai Hương tại bệnh viện Bạch Mai là 76,5% BN [18] hay trong nghiên cứu của Nguyễn Văng Đặng là 74,5% BN mắc kèm RLLP máu [14]. Sự
khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên BN mới chẩn đoán hoặc đã bỏđiều trị trên 3 tháng, thì hai nghiên cứu còn lại tiến hành trên phần lớn BN đã mắc ĐTĐ týp 2 lâu năm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số BN đã xuất hiện những biến chứng, cụ thể
có 3 biến chứng chính là : tim mạch (14,4%), mắt ( 7,8%), thận (10,2%). Những biến chứng do ĐTĐ týp 2 gồm biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, mạch máu não và mạch máu ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh thận tiểu đường, bệnh võng mạc). Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ. Nghiên cứu OASIS trên 6 nước, cho thấy bệnh nhân
ĐTĐ có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không Q; có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không ĐTĐ [60]. Những biến chứng mạch máu nhỏ trên mắt, và trên thận cũng rất cần được quan tâm. Trong nghiên cứu này tỷ lệ 2 biến chứng trên không cao lắm do có nhiều đối tượng BN mới được chẩn đoán và giá trị FPG cũng như HbA1c tại thời điểm ban đầu chưa phải là cao. Tuy nhiên cũng có những BN đến khám với FPG và HbA1c rất cao ( FPG : 20,3 mmol/L và HbA1c:11,3%) và đã có các biến chứng. Điều này đặt ra yêu cầu cần phải kiểm soát chặt chẽ hơn cũng như tuyên truyền cho BN tích cực hơn để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy ra.
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân thời điểm ban đầu
- Về các chỉ số FPG và HbA1c: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nồng độ glucose máu lúc đói ( FPG) và HbA1c của các BN tương đối cao ( FPG là 8,5 ± 2,6 mmol/L và HbA1c là 7,6 ± 1,0 %). Trong đó có tới 73,7% số BN kiểm soát kém FPG và 46,1% BN kiểm soát kém HbA1c. Theo thống kê của chúng tôi thì số BN kiểm soát kém cả 2 chỉ số này là 61 BN (36,5%), đây là một con số khá lớn và tương đối lo ngoại. So sánh với các chỉ số
FPG và HbA1c trong nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân tại bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên với FPG là 7,4 (6,8 – 8,6) mmol/L, HbA1c là 7,4 ( 6,8 – 8,3)% và tỷ lệ
thấy các chỉ số glucose huyết trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một chút. Điều khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi ngoài những BN mới được chẩn
đoán còn có những BN đã được điều trị nhưng bỏđiều trị trong một thời gian dài.
- Về chỉ số HA ban đầu : Chỉ số huyết áp chung của BN ở mức chấp nhận được là 136 ± 15/79 ± 6 mmHg. Trong đó có 19,2% BN ở mức kiểm soát HA kém. Nếu xét theo phân
độ THA của Bộ Y tế thì có 75 BN (45%) ở THA độ 1, 15 BN (9%) ở THA độ 2 và 3 BN (2%) ở THA độ 3. Và số lượng BN được bác sĩ chẩn đoán THA là 93 BN ( 55,7%), điều này chứng tỏ bác sĩđã rất quan tâm đến chỉ số HA của BN, vì HA và ĐTĐ týp 2 có liên quan chặt chẽ với nhau. Khi mà HA của BN được giảm xuống thì các nguy cơ về tim mạch cũng như biến chứng khác của ĐTĐđược giảm đi. Tỷ lệ BN có kiểm soát HA ở
mức kém trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 19%, thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng với tỷ lệ BN có kiểm soát HA kém là 33,5% [14]. Điều này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn BN khác nhau.
- Về chỉ số lipid máu ban đầu của BN :
Rối loạn lipid máu và đái tháo đường là những bệnh lý đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích thật sự
của việc kiểm soát tốt đường huyết và lipid máu trong việc giảm tử vong và biến cố tim mạch. Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng triglycerid và giảm HDL-C. Nồng độ LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường không khác biệt đáng kể so với nhóm không có đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường có thể tăng nồng độ non-HDL- C. Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn có thể tăng quá trình xơ vữa động mạch mặc dù có mức LDL-C tăng không đáng kể [51]. Điều này khá phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, khi mà các chỉ số cholesterol toàn phần, HDL – C và LDL – C
ở mức chấp nhận được, có riêng chỉ số triglycerid ở mức kém (2,5 ± 1,6 mmol/L). Tuy nhiên không có chỉ số nào trong 4 chỉ số trên ở mức tốt. Và khi xem xét tỷ lệ BN kiểm soát kém thì con số này khá cao đối với hai chỉ số triglycerid và LDL – C, đều có 72 BN ( (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
43,1%) kiểm soát kém. Trong khi đó theo ghi nhận của bác sĩ thì chỉ có 75 BN (34,1%) số
BN bị RLLP máu, điều này có thể thấy một số BN vẫn chưa được đánh giá đúng về vấn
đề RLLP máu.
4.2. Phân tích sử dụng thuốc
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trịĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, hiện mới có 4 nhóm thuốc được đưa vào sử
dụng bao gồm metformin, sulfonylurea, ức chếα-glucosidase ( acarbose) và insulin. Nhóm sulfonylurea gồm có 3 thuốc là gliclazid, glimepirid và glibenclamid. Có thể thấy danh mục thuốc này còn thiếu khá nhiều thuốc. So sánh với các nghiên cứu ĐTĐ týp 2 khác, thì danh mục này gần giống với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân [22], nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng có thêm một thuốc được sử dụng trong danh mục là
pioglitazon [14].
Các biệt dược do các công ty của Việt Nam sản xuất chiếm phần lớn, bên cạnh đó cũng có nhiều sản phẩm của các công ty nước ngoài có danh tiếng. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dạng uống đều được bào chế dưới dạng viên nén. Đây là dạng bào chế dễ sử
dụng và bảo quản, tuy nhiên hiện nay đã có nhiều dạng viên tác dụng kéo dài như
Diamicron MR ( gliclazid 30mg) hay Glucophage XR ( metformin 750mg), rất tiện lợi, chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày. Về hàm lượng thì các thuốc đều có hàm lượng rất phong phú, thuốc nào cũng có ít nhất 2 hàm lượng, nhiều nhất là metformin với các hàm lượng 500mg, 750mg, 850mg, 1000mg. Bên cạnh đó còn có các dạng thuốc phối hợp sẵn 2 dược chất như metformin 500mg + glimepirid 2mg hoặc metformin 500mg +
glibenclamid 2,5mg. Điều này giúp cho bác sĩ rất tiện lợi trong quá trình kê đơn cũng như
BN dễ dàng sử dụng thuốc hơn.
Trong điều trịĐTĐ không thể thiếu insulin, và tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
ngắn (Scilin R) và 2 loại tác dụng trung bình (Scilin M30 và Humulin 70/30). Tất cảđều là insulin người và được các hãng nước ngoài sản xuất tại Ba Lan và Mỹ. Các loại insulin
được bào chế dưới dạng hỗn dịch và dung dịch, sử dụng tiêm insulin và chưa có dạng bút tiêm. Do đó BN khi sử dụng insulin cần được hướng dẫn kỹ cách tiêm cũng như các nguy cơ xảy ra khi dùng insulin.
4.2.2. Các thuốc được sử dụng và liều lượng
Metformin luôn là thuốc được ưu tiên sử dụng đầu tiên trong điều trịĐTĐ týp 2. Do vậy không ngạc nhiên khi trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN sử dụng thuốc này luôn cao nhất qua các tháng ( 62,3%-55,7% - 48,5%). Tuy nhiên tỷ lệ này giảm dần qua các tháng do việc thay đổi phác đồ điều trị. Về liều dùng của metformin theo hướng dẫn
điều trịĐTĐ của Bộ Y tế 2011 thì ngưỡng hiệu quả lâm sàng của metformin là từ
1500mg đến 2000 mg/ngày và liều tối đa là 2500 mg/ngày [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều trung bình của metformin vào khoảng 1300 mg/ngày, điều này là do có những BN dùng phối hợp metformin với thuốc khác nên phải giảm liều. Bên cạnh đó theo thống kê của chúng tôi, vẫn có những BN sử dụng metformin với liều 2550 mg/ngày ( tức là 3 viên metformin 850 mg/ngày) vượt quá so với mức khuyến cáo.
Các sulfonylurea được sử dụng nhiều thứ 2 sau metformin. Trong nhóm này thì glimepirid được sử dụng nhiều nhất sau đó đến gliclazid và glibenclamid. Điều này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy glimepirid có tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh K-ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân. Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng [11]. Đó là lý do tại sao glimepirid được xem là
sulfonylurea thế hệ thứ ba. Liều của các sulfonylurea dùng trong nghiên cứu đều là liều trung bình và tất cả các BN đều dùng với liều trong giới hạn cho phép :
- Gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày - Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày.
- Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày - cá biệt tới 8,0 mg/ngày. - Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ngày [11].
Một loại thuốc uống nữa được sử dụng là acarbose, được dùng với liều 50mg hoặc 100 mg/ngày. Thuốc này hiện nay đã không được ADA đưa vào khuyến cáo sử dụng do tác dụng trên HbA1c kém, bên cạnh đó gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như tiêu chảy, đầy bụng và giá thành của sản phẩm cũng không rẻ. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN sử dụng acarbose cũng khá cao từ 15% đến 20%. Có lẽ nguyên nhân là do thói quen dùng thuốc của bác sĩ.
Tỷ lệ BN sử dụng insulin trong nghiên cứu cũng khá cao qua các tháng, lần lượt là 28,7% - 31,1% - 37,1 %. Số BN được dùng insulin tăng lên qua các tháng là do để tăng hiệu quảđiều trị, đưa FPG và HbA1c về mục tiêu. Trong nghiên cứu này trung bình các BN được dùng insulin với liều 30 UI/ngày ( thấp nhất là 8 UI/ngày và cao nhất là 71 UI/ngày).
4.2.3. Các phác đồđược sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một số BN được sử dụng acarbose, tuy nhiên loại thuốc này có tác dụng kém, gây ra nhiều TDKMM, nên đã hiện nay đã không còn
được khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ chính của ADA. Nên khi xem xét các phác
đồ sử dụng chúng tôi không đưa thuốc này vào. Các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea cũng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
được đưa chung vào một nhóm. Kết quả chúng tôi thu được qua 3 tháng, có tất cả 7 kiểu phác đồ được áp dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu, trong đó có 3 kiểu phác đồ đơn, 3 kiểu phác đồđôi và 1 kiểu phác đồ ba.
Trong số các kiểu phác đồ thì tỷ lệ BN sử dụng phác đồđơn là nhiều nhất, với tỷ lệ