Theo quan điểm hiện đại, có thể dùng insulin sớm đối với một số bệnh nhân có HbA1c mục tiêu thấp hơn mức chung (< 7%) nếu thực hiện được điều này mà không gây hạđường huyết nặng hoặc tác dụng phụ khác. Những bệnh nhân này gồm những người có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể. Trong các thuốc điều trịĐTĐ thì insulin là thuốc có hiệu quả nhất, khi dùng insulin có thể giảm
được HbA1c từ 1,5% đến 3,5% [47]. Khi khởi trị sớm bằng insulin sẽ làm giảm các biến chứng của bệnh đái tháo đường trên tim mạch, thần kinh, thận, võng mạc, đồng thời cũng bảo tồn được chức năng của tụy trong thời gian dài hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, insulin được chỉ định lựa chọn trên 48 BN ( trong tháng đầu tiên). Trong số này thì có 17 BN (35,4%) sử dụng insulin trước đó, tuy nhiên đã bỏđiều trị một thời gian nên căn cứ vào tiền sử dùng thuốc, bác sĩ cho sử dụng lại insulin. Tiếp đến là những BN (10 BN) bị suy giảm chức năng gan thận hoặc mắc kèm những tình trạng bệnh khác mà việc sử dụng các thuốc ĐTĐ dạng uống đểđiều trị có thể gây ra các TDKMM, nên bác sĩ quyết định sử dụng insulin trên những BN này. Có 6 BN có các chỉ
số FPG > 15 mmol/L và HbA1c > 9 %, những bệnh nhân này theo khuyến cáo của Bộ Y tế có thểđược chỉ định ngay dùng insulin và bác sĩ cũng đã áp dụng đúng khuyến cáo
này. Tuy nhiên vẫn còn một số BN có mức FPG hoặc HbA1c thấp hơn ngưỡng trên vẫn
được chỉ định dùng insulin, theo thống kê của chúng tôi, những BN này có các chỉ số
glucose huyết cũng tương đối cao và có thể bác sĩ đã đặt mục tiêu HbA1c cho một số BN thấp hơn nên đã dùng phương pháp điều trị tích cực sớm với insulin. Trong nghiên cứu, vẫn còn có 7 BN không rõ lý do sử dụng insulin. Việc lựa chọn điều trị này có thể theo kinh nghiệm của bác sĩ.
4.3.1.3. Phân tích sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận giảm chức năng thận
Như chúng ta đã biết, một trong số những biến chứng của ĐTĐ týp 2 là suy giảm chức năng thận. Có nhiều nguyên nhân gây suy thận ở BN ĐTĐ týp 2, đa số là do phối hợp giữa hậu quả của biến chứng thận bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính (có thể
không phát hiện trong thời gian dài vì không có triệu chứng), xơ hóa mạch máu thận thứ
phát sau tăng huyết áp (là một bệnh lý đi kèm hay gặp trong ĐTĐ týp 2), nhiễm trùng tiểu (đa số không triệu chứng), sử dụng các thuốc gây độc thận (trong đó có các thuốc kháng viêm non-steroid được sử dụng rộng rãi) hoặc đơn giản là do tuổi cao [62]. Khi ĐTĐ tiến triển, chức năng thận sẽ suy sụp nhanh hơn và hầu như luôn luôn song hành với thời gian và độ nặng của tăng glucose huyết. Và dù có kiểm soát chặc chẽ, dường như 40% BN
ĐTĐ cuối cùng sẽ bị suy giảm vừa phải (với độ lọc cầu thận < 60 ml/phút) và khoảng 2- 3% tiếp tục bị suy giảm nặng chức năng thận (độ lọc cầu thận < 30ml/phút), khoảng 1% tiến đến suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu hay ghép thận [36].
Trong nghiên cứu này, đểđánh giá chính xác hơn chức năng thận của BN, chúng tôi tiến hành tính độ thanh thải creatinin cho BN bằng công thức Corkroft và Gault. Kết quả cho thấy có 30 BN ( 18%) ở mức độ suy thận trung bình ( Cl-Cr từ 30 đến 50
ml/phút) và có 5 BN (3%) ở mức độ suy thận nặng ( Cl-Cr <30ml/phút). Như vậy con số
BN có suy giảm chức năng thận cũng khá cao và việc sử dụng thuốc trên những BN này cần được quan tâm nhiều hơn. Thận đóng vai trò lớn trong thải loại thuốc nói chung và
đối với thuốc hạ glucose huyết trong điều trị ĐTĐ týp 2 nói riêng. Sự xuất hiện của suy thận tác động mạnh đến dược động học và do đó ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc, liều sử dụng.
Trong các thuốc ĐTĐ dạng uống thì metformin là thuốc phổ biến nhất, được coi là thuốc đầu tay trong điều trịĐTĐ týp 2. Mặc dù vậy, thuốc cũng có rất nhiều chống chỉ định do nguy cơ trên lý thuyết bị nhiễm acid lactic. Đặc biệt nguy cơ này càng cao hơn với những BN suy thận. Nguyên nhân thứ nhất là do khi bị suy thận thì việc đào thải acid lactic sẽ bị giảm đi. Nguyên nhân thứ 2 là metformin được loại thải qua thận hầu như
hoàn toàn dưới dạng nguyên thủy, một phần qua lọc cầu thận và một phần qua bài tiết ống thận. Và theo những khuyến cáo trước đây, để tránh tích tụ thuốc quá mức có thể gây nguy cơ nhiễm toan lactic, thuốc được khuyên nên ngưng khi độ lọc cầu thận <
60ml/phút. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây gợi ý rằng metformin có thể dùng thận trọng ở
bệnh nhân có Cl-Cr từ 45 – 60 ml/phút hoặc thậm chí thấp hơn (30 – 45 ml/phút) với liều hàng ngày được giảm một nửa và chức năng thận được theo dõi đều đặn [59]. Ở những BN không có các bệnh đi kèm khiến họ dễ bị nhiễm acid lactic, việc tăng nồng độ
creatinine huyết thanh (hoặc giảm GFR) nên được xem là một yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiễm acid lactic nhưng không phải là một chống chỉ định tuyệt đối. Trong một số nghiên cứu, độ lưu hành của ĐTĐ týp 2 có dùng metformin cho dù gặp CCĐ (bao gồm độ lọc cầu thận < 60 ml/phút) chiếm hơn 80%. Mặc dù vậy, việc sử dụng metformin trong những
điều kiện như vậy dường như không làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic, nhập viện và tử
vong [63]. Những quan sát này dẫn đến một tuyên bố gần đây từ ADA-EASD trong đó metformin có thể sử dụng giảm liều ở những BN suy thận và CCĐ khi Cl-Cr < 30ml/phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 BN có Cl-Cr < 30 ml/phút, nhưng vẫn được cho sử
dụng metformin. Điều này có thể là do bác sĩ chưa tính đến độ thanh thải creatinin cho BN đểđánh giá suy thận. Tuy nhiên metformin dùng cho 2 BN cũng ở mức liều thấp là 500 mg/ngày và qua ghi nhận cũng không có TDKMM nào liên quan đến tăng acid lactic xảy ra. Theo khuyến cáo chỉnh liều của BN thì tổng cộng 12 BN dùng quá liều so với
chức năng thận, cụ thể 3 BN dùng quá 1700 mg/ngày khi có Cl-Cr từ 60 – 90 ml/phút, và 9 BN dùng quá 850 mg/ngày khi có Cl-Cr từ 30 – 60ml/phút. Tuy nhiên qua ghi nhận không có TDKMM nào liên quan đến tăng acid lactic xảy ra.
Với các thuốc uống ĐTĐ còn lại, việc sử dụng trên BN suy thận có vẻ dễ dàng hơn so với metformin. Đa số sulfonylureas được bài tiết qua thận dưới dạng không thay đổi hoặc ở dạng chuyển hóa (một số có hoạt tính dược lý). Và khi dùng sulfonylurea trên BN suy thận thì điều lo ngại nhất là nguy cơ xảy ra hạđường huyết. Theo các khuyến cáo thì không sử dụng sulfonylurea với các BN có Cl-Cr < 30 ml/phút, riêng đối với gliclazid có quan điểm cho rằng có thể sử dụng được ở những BN có Cl-Cr < 30 ml/phút, và không sử
dụng khi Cl-Cr < 15ml/ phút. Điều này có thể là do gliclazid có các chất chuyển hóa bất hoạt, ngoài ra thuốc còn được chứng minh là có ít tác dụng hạđường huyết hơn các sulfonylurea khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 BN ở mức suy thận nặng với Cl- Cr < 30 ml/phút thì có 2 BN được sử dụng gliclazid và 1 BN sử dụng glimepirid. Cần theo dõi chặt chẽ nguy cơ hạđường huyết trên 3 BN này. Qua ghi nhận trong quá trình nghiên cứu thì BN được sử dụng glimepirid có TDKMM là hạđường huyết, tuy nhiên ở
mức nhẹ và có thể tự xử lý.
Đối với acarbose, là thuốc có tác dụng khu trú trong đường tiêu hóa và đặc trưng bằng tính khả dụng sinh học toàn thân thấp. Mặc dù < 2% liều acarbose đường uống có hoạt tính, bệnh nhân suy thận nặng (Cl-Cr < 30 ml/phút) có nồng độ đỉnh acarbose huyết tương tăng khoảng 5 lần và giá trị AUC tăng gấp 6 lần so với người có chức năng thận bình thường [37]. Do không có các thử nghiệm lâm sàng lâu dài ở bệnh nhân đái tháo
đường với rối loạn chức năng thận đáng kể, điều trịđái tháo đường týp 2 bằng acarbose trên nhóm bệnh nhân này không được khuyến cáo. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN ở mức suy thận nặng với Cl-Cr < 30 ml/phút vẫn được sử dụng acarbose. Tuy nhiên qua theo dõi không ghi nhận được TDKMM nào trên 2 BN này.
Điều trị giảm cân ở những người béo phì cao tuổi giúp cải thiện thể chất và chất lượng cuộc sống. Vấn đề là một số thuốc điều trị ĐTĐ lại có khả năng tăng cân. Điển hình là insulin và các thuốc sulfonylurea. Đặc điểm của các loại thuốc là làm tăng nồng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
độ insulin, và việc tăng cân có thểđược lý giải là do khi nồng độ insulin tăng cao hơn, sẽ
làm cho glucose từ máu đi vào tế bào càng nhiều. Khi glucose trong tế bào mà không sử
dụng hết sẽ tích lũy dưới dạng mỡ, và gây tăng cân. Trong các sulfonylurea thì glimepirid gần đây được chứng minh là không gây tăng cân, có hiệu quả tốt trên BN ĐTĐ týp 2 béo phì. Điều này do ngoài tác dụng tăng tiết insulin, glimepirid còn có tác dụng ngoại tụy làm tăng nhạy cảm của tế bào với insulin. Điều này có thể do glimepirid làm tăng adiponectin, một trong những adipocytokin có chức năng sinh lý là làm giảm đề kháng insulin. Mà adiponectin bị tiết chế bởi các mô mỡ và có tương quan tỷ lệ nghịch với BMI [68].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tất cả 71 BN có BMI ≥ 23. Phân tích các thuốc sử dụng trên những BN này cho thấy: Có 49 BN được sử dụng metformin, 14 BN được sử
dụng glimepirid. Đây là những thuốc không gây tăng cân và có tác dụng tốt trên những BN béo. Bên cạnh đó có 11 BN được sử dụng gliclazid, 5 BN sử dụng glibenclamid và 19 BN sử dụng insulin. Đây là những thuốc có khả năng gây tăng cân, do vậy bác sĩ cần theo dõi cân nặng trên những BN này và khuyến khích BN vân động thể lực nhiều hơn, kết hợp với chếđộăn uống hợp lý.
4.3.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị
4.3.2.1. Kiểm soát glucose huyết Chỉ số FPG ( mmol/L) Chỉ số FPG ( mmol/L)
Sau 3 tháng điều trị chỉ số FPG đã giảm từ mức 8,5 ± 2,6 mmol/L xuống mức 6,8 ± 1,4 mmol/L. So sánh mức giảm này với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Đào Mai Hương tại bệnh viện Bạch Mai, sau 3 tháng chỉ số FPG giảm từ 8,21 ± 2,07 mmol/L
xuống còn 7,09 ± 1,92 mmol/L [18], có thể thấy nghiên cứu của chúng tôi giảm được chỉ
số FPG nhiều hơn. Nguyên nhân có thể là do trong nghiên cứu của Đào Mai Hương chỉ sử
dụng các thuốc ĐTĐ dạng uống, trong khi nghiên cứu của chúng tôi dùng nhiều loại thuốc trong đó có cả insulin. Khi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, sau 3 tháng chỉ số FPG giảm từ 9,56 ± 2,79 mmol/L xuống còn 6,8 ± 1,8 mmol/L [14], có thể thấy nghiên cứu của chúng tôi giảm được chỉ số FPG thấp hơn. Nguyên nhân có thể do nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng có can thiệp, còn nghiên cứu của chúng tôi không can thiệp.
Một điều dễ nhận thấy là chỉ số FPG giảm cao nhất ở tháng thứ nhất, sau đó giảm ít dần ở tháng thứ hai và giảm ít nhất ở tháng thứ ba ( mức giảm sau mỗi tháng lần lượt là : 0,9 mmol/L, 0,6 mmol/L và 0,2 mmol/L). Đặc điểm này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đào Mai Hương và Nguyễn Văn Đặng ở trên. Như vậy hiệu quả giảm glucose máu rõ rệt nhất ở tháng thứ nhất. Điều này có thể là do đó là tháng bắt đầu có sự can thiệp của thuốc, sựđáp ứng của BN mạnh mẽ hơn. Hiệu quả giảm glucose máu ở tháng thứ ba là ít nhất, có lẽ do các phác đồđã phát huy tối đa hiệu quảđiều trị và không thể làm giảm chỉ
số glucose máu thêm được nữa.
Ngoài việc đánh giá chỉ số FPG trung bình, việc đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu cho ta một góc nhìn chi tiết hơn về hiệu quảđiều trị. Mục tiêu điều trịĐTĐ
týp 2 của Bộ Y tếđưa ra các mức đánh giá tốt, chấp nhận và kém cho các chỉ số glucose huyết. Căn cứ vào đó, qua 3 tháng điều trị ta nhận thấy số lượng BN kiểm soát chỉ số FPG tốt tăng lên, đồng thời số lượng BN kiểm soát kém giảm đi. Điều này thể hiện rất rõ qua
đồ thị 3.2. Cụ thể tại thời điểm ban đầu tỷ lệ BN kiểm soát FPG tốt – chấp nhận – kém lần lượt là 7,2% - 18,0% - 73,7% sau 3 tháng các tỷ lệ này lần lượt là 33,5% - 29,3% - 34,7%.
Một điều đáng lưu ý là có một số BN ở mức dưới ngưỡng kiểm soát tốt tức là FPG < 4,4mmol/L. Tại các thời điểm T0, T1, T2, chỉ có từ 1 đến 2 BN ở dưới mức này, đến thời
huyết ( < 3,9mmol/L), tuy nhiên các BN chưa có biểu hiện lâm sàng. Đây cũng là một vấn
đề cần quan tâm, vì bên cạnh việc đưa glucose máu về mức mục tiêu cần phải cảnh giác với nguy cơ hạđường huyết.
Chỉ số HbA1c
Chỉ số HbA1c phản ánh glucose huyết trong một thời gian dài và không ảnh hưởng bởi các yếu tố như thức ăn. Do vậy đánh giá hiệu quảđiều trị qua chỉ số HbA1c chính xác hơn so với chỉ số FPG. Nghiên cứu UKPDS (nghiên cứu lớn nhất và dài nhất thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2) chỉ ra mỗi 1% HbA1C giảm làm giảm 21% bệnh nhân tử vong liên quan đến ĐTĐ, 14% tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim, 43% trong phẫu thuật cắt bỏ hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, 37% giảm nguy cơ biến chứng vi mạch [66]. Do vậy việc giảm chỉ số HbA1c luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trịĐTĐ týp 2.
Sau 3 tháng điều trị, chỉ số HbA1c đã giảm từ 7,6 ± 1,0% xuống còn 7,1 ± 1,1%. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng sau 3 tháng chỉ số HbA1c giảm từ 8,17 ± 1,73% xuống còn 7,53 ± 1,21% [14], thì mức giảm HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một chút, nhưng mức HbA1c chung sau 3 tháng của chúng tôi gần với mức mục tiêu là 7% hơn. Bên cạnh đó nếu xét về mức độ kiểm soát HbA1c, cũng cho thấy tỷ
lệ BN kiểm soát tốt tăng từ 7,8% lên đến 34,7%, tỷ lệ BN kiểm soát kém giảm từ 46,1% xuống còn 25,1%. Như vậy có thể thấy nồng độ glucose máu của BN có chuyển biến tốt qua 3 tháng điều trị thông qua 2 chỉ số là FPG và HbA1c.
4.3.2.2. Kiểm soát HA
Sau 3 tháng điều trị, huyết áp trung bình của BN giảm từ 136 ± 15/79 ± 6 mmHg xuống còn 128 ± 9/77 ± 5 mmHg, sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Và tỷ lệ
19,2% xuống còn 7,8%. Hiệu quả của việc kiểm soát tốt HA được thể hiện rất rõ qua đồ
thị 3.4. Để có được kết quả này, bác sĩ đã rất tích cực quan tâm, điều trị cho HA của BN. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm ban đầu có 93 BN (55,7%) được chẩn đoán là THA. Và 100% số BN này được dùng các thuốc điều trị THA. Danh mục các thuốc cũng rất phong phú gồm nhiều thuốc như thuốc chẹn kênh Ca : Amlodipin 5mg, 10mg, thuốc ức chế men chuyển : Enalapril 5mg, thuốc chẹn β : Bisoprolol 2,5mg, thuốc