- Về các chỉ số FPG và HbA1c: Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nồng độ glucose máu lúc đói ( FPG) và HbA1c của các BN tương đối cao ( FPG là 8,5 ± 2,6 mmol/L và HbA1c là 7,6 ± 1,0 %). Trong đó có tới 73,7% số BN kiểm soát kém FPG và 46,1% BN kiểm soát kém HbA1c. Theo thống kê của chúng tôi thì số BN kiểm soát kém cả 2 chỉ số này là 61 BN (36,5%), đây là một con số khá lớn và tương đối lo ngoại. So sánh với các chỉ số
FPG và HbA1c trong nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân tại bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên với FPG là 7,4 (6,8 – 8,6) mmol/L, HbA1c là 7,4 ( 6,8 – 8,3)% và tỷ lệ
thấy các chỉ số glucose huyết trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một chút. Điều khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi ngoài những BN mới được chẩn
đoán còn có những BN đã được điều trị nhưng bỏđiều trị trong một thời gian dài.
- Về chỉ số HA ban đầu : Chỉ số huyết áp chung của BN ở mức chấp nhận được là 136 ± 15/79 ± 6 mmHg. Trong đó có 19,2% BN ở mức kiểm soát HA kém. Nếu xét theo phân
độ THA của Bộ Y tế thì có 75 BN (45%) ở THA độ 1, 15 BN (9%) ở THA độ 2 và 3 BN (2%) ở THA độ 3. Và số lượng BN được bác sĩ chẩn đoán THA là 93 BN ( 55,7%), điều này chứng tỏ bác sĩđã rất quan tâm đến chỉ số HA của BN, vì HA và ĐTĐ týp 2 có liên quan chặt chẽ với nhau. Khi mà HA của BN được giảm xuống thì các nguy cơ về tim mạch cũng như biến chứng khác của ĐTĐđược giảm đi. Tỷ lệ BN có kiểm soát HA ở
mức kém trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 19%, thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng với tỷ lệ BN có kiểm soát HA kém là 33,5% [14]. Điều này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn BN khác nhau.
- Về chỉ số lipid máu ban đầu của BN :
Rối loạn lipid máu và đái tháo đường là những bệnh lý đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích thật sự
của việc kiểm soát tốt đường huyết và lipid máu trong việc giảm tử vong và biến cố tim mạch. Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng triglycerid và giảm HDL-C. Nồng độ LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường không khác biệt đáng kể so với nhóm không có đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường có thể tăng nồng độ non-HDL- C. Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn có thể tăng quá trình xơ vữa động mạch mặc dù có mức LDL-C tăng không đáng kể [51]. Điều này khá phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, khi mà các chỉ số cholesterol toàn phần, HDL – C và LDL – C
ở mức chấp nhận được, có riêng chỉ số triglycerid ở mức kém (2,5 ± 1,6 mmol/L). Tuy nhiên không có chỉ số nào trong 4 chỉ số trên ở mức tốt. Và khi xem xét tỷ lệ BN kiểm soát kém thì con số này khá cao đối với hai chỉ số triglycerid và LDL – C, đều có 72 BN (
43,1%) kiểm soát kém. Trong khi đó theo ghi nhận của bác sĩ thì chỉ có 75 BN (34,1%) số
BN bị RLLP máu, điều này có thể thấy một số BN vẫn chưa được đánh giá đúng về vấn
đề RLLP máu.
4.2. Phân tích sử dụng thuốc
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trịĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, hiện mới có 4 nhóm thuốc được đưa vào sử
dụng bao gồm metformin, sulfonylurea, ức chếα-glucosidase ( acarbose) và insulin. Nhóm sulfonylurea gồm có 3 thuốc là gliclazid, glimepirid và glibenclamid. Có thể thấy danh mục thuốc này còn thiếu khá nhiều thuốc. So sánh với các nghiên cứu ĐTĐ týp 2 khác, thì danh mục này gần giống với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân [22], nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặng có thêm một thuốc được sử dụng trong danh mục là
pioglitazon [14].
Các biệt dược do các công ty của Việt Nam sản xuất chiếm phần lớn, bên cạnh đó cũng có nhiều sản phẩm của các công ty nước ngoài có danh tiếng. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dạng uống đều được bào chế dưới dạng viên nén. Đây là dạng bào chế dễ sử
dụng và bảo quản, tuy nhiên hiện nay đã có nhiều dạng viên tác dụng kéo dài như
Diamicron MR ( gliclazid 30mg) hay Glucophage XR ( metformin 750mg), rất tiện lợi, chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày. Về hàm lượng thì các thuốc đều có hàm lượng rất phong phú, thuốc nào cũng có ít nhất 2 hàm lượng, nhiều nhất là metformin với các hàm lượng 500mg, 750mg, 850mg, 1000mg. Bên cạnh đó còn có các dạng thuốc phối hợp sẵn 2 dược chất như metformin 500mg + glimepirid 2mg hoặc metformin 500mg +
glibenclamid 2,5mg. Điều này giúp cho bác sĩ rất tiện lợi trong quá trình kê đơn cũng như
BN dễ dàng sử dụng thuốc hơn.
Trong điều trịĐTĐ không thể thiếu insulin, và tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam
ngắn (Scilin R) và 2 loại tác dụng trung bình (Scilin M30 và Humulin 70/30). Tất cảđều là insulin người và được các hãng nước ngoài sản xuất tại Ba Lan và Mỹ. Các loại insulin
được bào chế dưới dạng hỗn dịch và dung dịch, sử dụng tiêm insulin và chưa có dạng bút tiêm. Do đó BN khi sử dụng insulin cần được hướng dẫn kỹ cách tiêm cũng như các nguy cơ xảy ra khi dùng insulin.
4.2.2. Các thuốc được sử dụng và liều lượng
Metformin luôn là thuốc được ưu tiên sử dụng đầu tiên trong điều trịĐTĐ týp 2. Do vậy không ngạc nhiên khi trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN sử dụng thuốc này luôn cao nhất qua các tháng ( 62,3%-55,7% - 48,5%). Tuy nhiên tỷ lệ này giảm dần qua các tháng do việc thay đổi phác đồ điều trị. Về liều dùng của metformin theo hướng dẫn
điều trịĐTĐ của Bộ Y tế 2011 thì ngưỡng hiệu quả lâm sàng của metformin là từ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1500mg đến 2000 mg/ngày và liều tối đa là 2500 mg/ngày [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều trung bình của metformin vào khoảng 1300 mg/ngày, điều này là do có những BN dùng phối hợp metformin với thuốc khác nên phải giảm liều. Bên cạnh đó theo thống kê của chúng tôi, vẫn có những BN sử dụng metformin với liều 2550 mg/ngày ( tức là 3 viên metformin 850 mg/ngày) vượt quá so với mức khuyến cáo.
Các sulfonylurea được sử dụng nhiều thứ 2 sau metformin. Trong nhóm này thì glimepirid được sử dụng nhiều nhất sau đó đến gliclazid và glibenclamid. Điều này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy glimepirid có tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào β của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh K-ATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân. Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng [11]. Đó là lý do tại sao glimepirid được xem là
sulfonylurea thế hệ thứ ba. Liều của các sulfonylurea dùng trong nghiên cứu đều là liều trung bình và tất cả các BN đều dùng với liều trong giới hạn cho phép :
- Gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày - Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày.
- Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày - cá biệt tới 8,0 mg/ngày. - Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ngày [11].
Một loại thuốc uống nữa được sử dụng là acarbose, được dùng với liều 50mg hoặc 100 mg/ngày. Thuốc này hiện nay đã không được ADA đưa vào khuyến cáo sử dụng do tác dụng trên HbA1c kém, bên cạnh đó gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như tiêu chảy, đầy bụng và giá thành của sản phẩm cũng không rẻ. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN sử dụng acarbose cũng khá cao từ 15% đến 20%. Có lẽ nguyên nhân là do thói quen dùng thuốc của bác sĩ.
Tỷ lệ BN sử dụng insulin trong nghiên cứu cũng khá cao qua các tháng, lần lượt là 28,7% - 31,1% - 37,1 %. Số BN được dùng insulin tăng lên qua các tháng là do để tăng hiệu quảđiều trị, đưa FPG và HbA1c về mục tiêu. Trong nghiên cứu này trung bình các BN được dùng insulin với liều 30 UI/ngày ( thấp nhất là 8 UI/ngày và cao nhất là 71 UI/ngày).
4.2.3. Các phác đồđược sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một số BN được sử dụng acarbose, tuy nhiên loại thuốc này có tác dụng kém, gây ra nhiều TDKMM, nên đã hiện nay đã không còn
được khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ chính của ADA. Nên khi xem xét các phác
đồ sử dụng chúng tôi không đưa thuốc này vào. Các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea cũng
được đưa chung vào một nhóm. Kết quả chúng tôi thu được qua 3 tháng, có tất cả 7 kiểu phác đồ được áp dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu, trong đó có 3 kiểu phác đồ đơn, 3 kiểu phác đồđôi và 1 kiểu phác đồ ba.
Trong số các kiểu phác đồ thì tỷ lệ BN sử dụng phác đồđơn là nhiều nhất, với tỷ lệ
qua các tháng lần lượt là 68,9% - 64,7% - 63,5%. Có thể nhận thấy số BN dùng phác đồ đơn giảm dần qua các tháng. Trong số các phác đồ đơn thì phác đồ dùng metformin chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là đến sulfonylurea và insulin. Kết quả này là phù hợp vì với những BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 thì lựa chọn số 1 là metformin. Trong các phác đồ đôi, thì phác đồ metformin kết hợp với sulfonylurea được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ lần lượt qua các tháng là 20,4% - 25,7% - 21,0%. Đây là phối hợp được sử dụng phổ
biến nhất trong điều trị, giữa một thuốc kích thích tiết insulin và một thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin. Hiện nay tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam có rất nhiều loại thuốc phối hợp sẵn hai thành phần này, giúp cho bác sĩ kê đơn thuận tiện và BN dễ sử dụng hơn.
Trong các phác đồ phối hợp insulin với thuốc uống, chúng tôi nhận thấy phối hợp giữa insulin và metformin chiếm tỷ lệ cao hơn so với phối hợp giữa insulin và
sulfonylurea. Lý do là metformin làm giảm tình trạng kháng insulin đồng thời không gây tăng cân nên sẽ làm cho sử dụng insulin hiệu quả hơn và tránh các TDKMM như tăng cân, hạđường huyết. Còn sự kết hợp giữa insulin và sulfonylurea chỉ có tác dụng làm tăng hiệu quả trên glucose máu, nhưng cũng có thể có các TDKMM như hạđường huyết hay tăng cân.
Số lượng phác đồ ba thuốc gồm insulin + metformin + sulfonylurea được sử dụng không nhiều, chủ yếu được sử dụng trên những BN có chỉ số HbA1c và FPG lớn ( có những BN với FPG: 18,9mmol/L và HbA1c : 9,8%, với nhiều triệu chứng lâm sàng), nên có thể bác sĩ quyết định sử dụng phác đồ này để để kiểm soát glucose huyết một các tích cực.
4.2.4. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất
Phác đồ khời đầu được bác sĩ cho căn cứ vào tình trạng của BN, và chỉ số HbA1c ban đầu đóng một vai trò quan trọng trong lựa chọn này. Do vậy chúng tôi phân tích phác
thuốc cho BN của bác sĩ. Các phác đồ được chia ra làm 3 loại là đơn thuốc uống ( chỉ
dùng 1 thuốc đường uống : metformin hoặc sulfonylurea), đôi thuốc uống ( metformin + sulfonylurea) và phác đồ có sử dụng insulin.
Theo nhiều nghiên cứu, khi điều trịđơn độc với một loại thuốc uống ( metfomin hoặc sulfonylurea) thì HbA1c giảm được tối đa 1,5%, nếu dùng đồng thời 2 thuốc dạng uống này thì chỉ số HbA1c có thể giảm thêm được 0,9% - 1,1% nữa. Insulin là thuốc có tác dụng hạ HbA1c tốt nhất có thể lên đến 2,5%. Do vậy trong khuyến cáo của Bộ Y tế về
chẩn đoán và điều trịĐTĐ thì nếu HbA1c > 9,0 % và FPG >13,0 mmol/L có thể chỉđịnh 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp, nếu HbA1c > 9,0 % và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉđịnh dùng ngay insulin. Những khuyến cáo này nhằm giúp đưa các chỉ số
glucose máu về mức mục tiêu mà các biện pháp đơn trị liệu đường uống không thểđạt
được. Do vậy có thể dựđoán rằng HbA1c ứng với mỗi phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi là khác nhau.
Phác đồ đơn trị liệu thuốc uống được sử dụng trên nhiều BN nhất ( 83 BN) với tỷ
lệ gần 50% và nhóm bệnh nhân này cũng có chỉ số HbA1c thấp nhất (7,3 ± 0,7 %). Phác
đồ dùng 2 thuốc uống có số BN sử dụng ít nhất ( 34 BN) và phác đồ có sử dụng insulin
được dùng trên 48 BN và nhóm BN sử dụng 2 kiểu phác đồ này có chỉ số HbA1c tương (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đương nhau (8,0 ± 1,3 % và 8,0 ± 1,2 %). Sở dĩ số BN dùng insulin nhiều hơn phác đồđôi và chỉ số HbA1c tương ứng của nhóm này cũng không cao hơn so với dựđoán là do trong nghiên cứu của chúng tôi, có nhiều BN có chức năng thận suy giảm, hoặc có những tình trạng bệnh khác nên có thể bác sĩđã quyết định dùng insulin cho bệnh nhân ngay cả khi các chỉ số glucose huyết chưa ở mức cao. Như vậy có thể thấy việc sử dụng phác đồ thuốc
điều trịĐTĐ cho BN khá được các bác sĩ quan tâm.