Theo ghi nhận của chúng tôi cũng như thông tin từ bác sĩ, có tổng cộng 37 BN ( 22,2%) trong nghiên cứu gặp TDKMM khi dùng thuốc. Theo thống kê thì 2 TDKMM hay gặp nhất là RLTH (đau bụng, ỉa chảy) và hạđường huyết đều chiếm tỷ lệ 6,6%. Khi xem xét phác đồ sử dụng trên những BN này ta thấy : Số BN bị RLTH thường được sử dụng các thuốc ĐTĐ dạng uống như metformin, acarbose. Đây là những TDKMM khá điển hình của 2 thuốc này. Để khắc phục tình trạng này có thể hướng dẫn BN uống các thuốc ngay sau bữa ăn, bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều từ từ.
Số BN bị hạđường huyết thường được sử dụng insulin hoặc sulfonylurea, đây là TDKMM hay gặp của 2 nhóm thuốc này. Do vậy trên những BN cần phải giảm bớt liều, dò liều từ từđồng thời tư vấn tốt cho BN về nguy cơ cũng như xử lý hạđường huyết. Ngoài 2 TDKMM phổ biến trên còn có các TDKMM khác như dị ứng, mẩn ngứa hay đau
qua, nhưng cũng có những trường hợp rất nặng nề và buộc bác sĩ phải dừng thuốc đề
chuyển phác đồđiều trị.
4.3. Đánh giá sử dụng thuốc
4.3.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị
4.3.1.1. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 71 BN mới được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
týp 2. Việc lựa chọn thuốc điều trịĐTĐ phù hợp tại thời điểm này khá quan trọng. Vì
điều trịĐTĐ týp 2 phải kéo dài suốt quãng đời còn lại của BN, theo thời gian chức năng tụy của BN ngày càng xấu đi và bệnh tiến triển là điều không thể tránh khỏi. Vì vậy ngay trong tại thời điểm ban đầu bác sĩ phải đưa ra được chiến lược và mục tiêu điều trị thích hợp với từng cá thể BN. Việc lựa chọn các thuốc điều trịĐTĐ phải đảm bảo được sự hiệu quả trong kiểm soát glucose máu cũng như sự an toàn, tiện lợi đến cuộc sống của BN. Dựa vào Quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y Tế ban hành ngày 9/9/2011, cùng với tham khảo hướng dẫn của ADA 2015, IDF 2012, chúng tôi tiến hành đánh giá lựa chọn thuốc của bác sĩ trên nhóm BN mới được chẩn đoán.
Metformin với nhiều ưu điểm như hiệu quả cao, không gây hạđường huyết, không gây tăng cân và giá thành rẻ, nên luôn được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN mới
điều trịĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 29/71 BN (40,8%) mới chẩn đoán được bác sĩ cho sử dụng thuốc này. Đây là một tỷ lệ khá thấp vì theo lý thuyết 100% BN mới
được chẩn đoán dùng metformin, tuy nhiên còn tùy vào tình trạng của BN mà có thể có những phác đồđiều trị khác được đưa ra. Chỉ có 3/29 số BN dùng metformin là không phù hợp vì có CCĐ là suy tim, đây là một trong những CCĐ của metformin do lo ngại về
nguy cơ gây nhiễm toan acid lactic ở những người có tình trạng thiếu oxy máu như là suy tim. Tuy nhiên đây mới là những lý luận lý thuyết, chưa có những bằng chứng rõ ràng.
Việc sử dụng metformin trên BN ĐTĐ týp 2 có kèm suy tim vẫn đang có nhiều tranh cãi. Trong một nghiên cứu meta-analysis đã đưa ra rằng metformin không được chứng minh là có hại đối với những BN có ĐTĐ kèm suy tim. Những BN đang bị suy tim nhưng ổn
định, thậm chí là đối với những BN đang dùng lợi tiểu ở nồng độ duy trì, metformin vẫn
đang được chứng minh là an toàn. Tuy nhiên trong những đợt cấp của suy tim chúng ta nên ngưng metformin một cách tạm thời [49]. Do vậy năm 2006, FDA đã rút CCĐ suy tim trên tờ hướng dẫn sử dụng của metformin, khuyến cáo cân nhắc rủi ro và lợi ích khi dùng metformin trên những BN suy tim.
Có 15 trường hợp được chỉđịnh dùng các thuốc sulfonylurea. Trong đó có 2 BN suy thận và 5 BN suy tim, đây là những trường hợp có CCĐ với metformin nên việc chuyển sang sử dụng các thuốc sulfonylurea là hợp lý. 8 BN còn lại được lựa chọn dùng sulfonylurea mà không có CCĐ với metformin, hơn thế trong số này có 3 BN có chỉ số
BMI > 23 ( 1 bệnh nhân dùng gliclazid và 2 BN dùng glibenclamid), đây là một chỉ định chưa hợp lý lắm do BN có nguy cơ tăng cân khi dùng 2 thuốc này.
Trong số 71 BN mới chẩn đoán thì có 2 BN được chỉđịnh dùng đơn độc acarbose,
điều này không phù hợp vì các phác đồ khuyến cáo dùng metformin, hơn nữa acarbose có tác dụng hạ glucose máu thấp và hay có nhiều TDKMM trên tiêu hóa. Nhưng khi xem xét lại thì hai chỉ số FPG và HbA1c của 2 BN tương đối thấp nên quyết định dùng thuốc này của bác sĩ có thể là theo kinh nghiệm điều trị.
Có 9 BN được chỉ định dùng phác đồ metformin + sulfonylurea. Đây không phải là khuyến cáo lựa chọn đầu tiên trên những BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt cần kiểm soát tích cực glucose máu của BN thì lựa chọn này là cần thiết. Do đó theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì khi BN có HbA1c > 9,0 %, FPG >13,0 mmol/L có thể chỉđịnh hai thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. Và có 6 BN có 2 tiêu chí này nên việc dùng hai thuốc viên là hợp lý. 3 BN còn lại tuy 2 chỉ số FPG và HbA1c thấp hơn nhưng cũng thuộc dạng cao ( HbA1c > 8%) và có thể bác sĩđưa ra mục
tiêu điều trị của những BN này thấp hơn ( HbA1c < 7%), nên lựa chọn hướng điều trị tích cực.
Có 16 BN được chỉđịnh dùng insulin. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì khi có HbA1c > 9,0 %, FPG >15,0 mmol/L có thể sử dụng ngay insulin cho BN. Và qua thống kê có 4 BN sử dụng insulin phù hợp với đặc điểm này. Ngoài ra còn có 4 BN mà có chức năng gan, thận suy giảm và kèm theo nhiều tình trạng bệnh lý khác, nên bác sĩ quyết định dùng insulin để kiểm soát đường huyết, đây cũng là lựa chọn hợp lý. Vẫn còn 8 BN được chỉđịnh dùng insulin mà chưa rõ lý do, có thể bác sĩđặt mục tiêu HbA1c cho các BN này tương đối thấp và muốn điều trị một cách tích cực hơn.