háng nhân tạo
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp nhân tạo (theo độ)
Tư thế đùi n X ± SD p
Dính thẳng 20 97 ± 17,8
> 0,05
Dính gấp 57 104,65 ± 20,82
Tổng 77
Nhận xét: Sự khác biệt về biên độ vận động khớp nhân tạo giữa 2 nhóm
dính thẳng đùi và dính gấp đùi trước mổ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.6.3. Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận động khớp háng nhân tạo. khớp háng nhân tạo. khớp háng nhân tạo.
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận động khớp háng nhân tạo (theo độ)
Vận động cột sống thắt lưng n X ± SD p Còn vận động 12 113,75 ± 23,85 > 0,05 Dính - hàn 38 100,26 ± 18,52
Nhận xét: Sự khác biệt về biên độ vận động trung bình khớp háng nhân
tạo ở nhóm bệnh nhân còn vận động và dính – hàn cột sống thắt lưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi
Phẫu thuật TKHTP là phẫu thuật phổ biến ở các trung tâm chỉnh hình lớn, có thể thực hiện được ở hầu hết các lứa tuổi khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình cuả bệnh nhân là 32,56 ± 13,68, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 17 tuổi, cao tuổi nhất là 63 tuổi. So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác, như: Đoàn Việt Quân (2003) nghiên cứu trên 62 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 60 [43]. Theo Michael T. Manley (1998) nghiên cứu trên 377 bệnh nhân TKHTP, tuổi trung bình là 50, trẻ nhất là 16, cao tuổi nhất là 81 [44]. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn so với các nghiên cứu trên. Điều này phù hợp đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là nhóm bệnh nhân VCSDK được thay khớp háng - bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác trên nhóm bệnh nhân VCSDK như: Mark R. Brinker (1996) nghiên cứu trên 12 bệnh nhân, tuổi trung bình là 35,4 ± 11,19 (22 – 53) tuổi [24]; Hatim Abid (2014) tuổi trung bình là 31 (20 – 55) tuổi [45]. Theo Jiss Joseph Panakkal (2015) nghiên cứu 24 bệnh nhân, tuổi trung bình là 36 tuổi [46].
Khi mắc bệnh ở tuổi càng trẻ thì tổn thương các khớp càng rầm rộ, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng càng xấu. Theo biểu đồ 3.1 có 16% tương ứng với 8 bệnh nhân ≤ 20 tuổi - nhóm bệnh nhân trong độ tuổi phát triển về thể chất cũng như tinh thần. Bệnh nhân đau nhiều và mất vận động khớp háng, không đi lại được ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Đây là nhóm bệnh nhân có tổn thương khớp háng giai đoạn 3 – 4 theo BASRI – h. Các bệnh nhân này không đáp ứng với điều trị nội khoa cơ bản, khớp háng đau nhiều, dai dẳng, dính và mất vận động. Do vậy, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật TKHTP.
Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động (20 – 60 tuổi) là chủ yếu chiếm 76%. Đây là nhóm tuổi lao động chính trong gia đình cũng như trong xã hội. Bệnh nhân không thể tự sinh hoạt được, cần có sự chăm sóc của người nhà và y tế - là gánh nặng về tâm lý cũng như về kinh tế. Thay khớp háng giúp bệnh nhân duy trì được khả năng vận động của khớp háng, hết đau, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm bớt sự phụ thuộc vào người khác và có thể tham gia các công việc xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK là 22,77 ± 8,47; sớm nhất là 12 tuổi, muộn nhất là 49 tuổi. Theo báo cáo của các tác giả khác: Trần Ngọc Ân (1980) là 19,7 ± 7,0 [5], Nguyễn Thị Thu Trang (2010) là 20,08 ± 6,26 tuổi, sớm nhất là 13 tuổi và muộn nhất là 40 tuổi [20]; Mark R. Brinker (1996) tuổi bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK là 23 ± 7,7 (12 – 40) [24].
Biểu đồ 3.2 cho thấy, khoảng 9,74 ± 10,23 năm sau khi được chẩn đoán bệnh VCSDK, bệnh nhân được thay khớp háng. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân (1980) và các tài liệu khác về đặc điểm của bệnh nhân VCSDK cho rằng: các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là chính [16],[18]. Có 16,7% bệnh nhân được thay khớp háng ngay trong năm đầu tiên phát hiện bệnh VCSDK. Đây là nhóm bệnh nhân đến khám bệnh do tổn thương khớp háng, qua đó được phát hiện bệnh chính là VCSDK.
4.1.2. Giới
Bệnh VCSDK là bệnh lý thường gặp ở nam giới, trẻ tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự, bệnh nhân là nam giới là chủ yếu chiếm 84% và nữ là 16% (tỷ lệ nam/nữ: 5,25/1). Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2010) tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là 94,6% và 5,4% [20]; Rajesh Malhotra (2014) tỷ lệ nam/nữ: 3/1 [47]. Wanchun Wang (2014) tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1 [48]; Jinzhu Zhao (2014) tỷ lệ nam/nữ: 6/1 [49].
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Chẩn đoán và điều trị
Bệnh VCSDK là bệnh mạn tính, tiến triển từ từ dẫn tới tổn thương hệ thống vận động chung, trong đó nặng nề nhất là đau, mất vận động cột sống và khớp háng. Mặc dù vậy, sự hiểu biết và quan tâm tới bệnh VCSDK còn chưa được rộng rãi và đầy đủ. Các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh khi bệnh đã biểu hiện rõ trên lâm sàng. Tổn thương cột sống và khớp háng là những tổn thương nổi bật trên lâm sàng ở bệnh nhân VCSDK tại Việt Nam. Nhưng chẩn đoán bệnh và điều trị cũng gặp rất nhiều khó khăn, thường ở giai đoạn muộn. Ở giai đoạn đầu của bệnh các triệu chứng đau cơ xương khớp thường nghèo nàn nên bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh lý của cơ - xương - khớp khác. Nghiên cứu trên 50 bệnh nhân, chúng tôi gặp3 trường hợp (6%) trước đó đã được chẩn đoán và điều trị theo hướng lao khớp. Bệnh nhân không đỡ và được chẩn đoán bệnh VCSDK khi các biểu hiện trên lâm sàng rõ: viêm dính khớp háng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng nhiều. Điều trị các tổn thương khớp háng được đặt ra nhằm kiểm soát đau khớp và phục hồi chức năng vận động của khớp. Trong đó điều trị nội khoa là phương pháp được đặt ra đầu tiên. Điều trị nội khoa bao gồm điều trị cơ bản và tập luyện nhằm giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh và tình trạng viêm dính các khớp. 100% bệnh nhân VCSDK trong nghiên cứu được điều trị cơ bản và tập luyện trước mổ nhằm kiểm soát mức độ tiến triển của bệnh, tạo điều kiện tốt nhất cho phẫu thuật và phục hồi chức năng khớp nhân tạo về sau. Đông y cũng là một trong những phương pháp điều trị hỗ trợ cơ bản trong điều trị nội khoa. Trên 80% bệnh nhân điều trị đông y trước khi được chẩn đoán bệnh VCSDK hoặc điều trị kết hợp sau khi được chẩn đoán bệnh VCSDK. Tiêm corticoid nội khớp háng là một trong các phương pháp điều trị bảo tồn khớp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 2 trường hợp (4%) đã từng được tiêm corticoid nội khớp. Theo Nguyễn Thị Thu Trang (2010) tiến hành trên nhóm nghiên cứu 22 bệnh nhân VCSDK được tiêm
corticoid nội khớp và có so sánh đối chứng cho thấy đây là phương pháp điều trị bảo tồn mang lại hiệu quả cao. Nhưng trong nghiên cứu của tác giả này, tổn thương khớp háng ở giai đoạn 1 – 3 theo BASRI – h, chủ yếu là giai đoạn 2 (63,6%) và theo dõi đánh giá trong thời gian 30 ngày [20]. Điều trị ngoại khoa là một giải pháp tốt nhất cho các trường hợp tổn thương khớp háng ở giai đoạn muộn, điều trị bảo tổn không có kết quả. Trần Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK. Các kỹ thuật được thực hiện: tạo khớp giả, phẫu thuật Voss và TKHTP. Trong đó, TKHTP là phương pháp có kết quả tốt nhất và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Chúng tôi cũng đã gặp 1 trường hợp (2%) được thực hiện phẫu thuật Voss và không thấy sự hài lòng của bệnh nhân này so với sau khi được TKHTP. Theo các báo cáo của các tác giả Trần Ngọc Ninh, Lê Phúc thực hiện TKHTP cho bệnh nhân bị cứng khớp háng do VCSDK đều cho kết quả tốt: bệnh nhân hết đau, chức năng vận động khớp háng phục hồi tốt, chất lượng cuộc sống được cải thiện [8].
4.2.2. Thể bệnh
Do đây là nhóm bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng vì vậy không gặp thể cột sống, thể phối hợp là chủ yếu chiếm 90%. Đây cũng là thể hay gặp nhất trong nhóm bệnh VCSDK ở Việt nam. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài tổn thương khớp háng, bệnh nhân còn kèm theo tổn thương các khớp ngoại vi khác: khớp gối là chủ yếu chiếm 66%, vai 32%, cổ chân 8%. Trong quá trình theo dõi có 2 bệnh nhân đã được thay khớp gối. Điều này chứng tỏ sự tiến triển của bệnh trên hệ thống vận động chung, do vậy cũng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng thêm phần gánh nặng cả về kinh tế và tinh thần cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
4.2.3. Cột sống
Bệnh VCSDK tiến triển từ từ gây tổn thương cột sống nghiêm trọng, trước tiên là cột sống thắt lưng, rồi đến cột sống lưng và cột sống cổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VCSDK bị hạn chế và mất vận
động cột sống cổ 68%. Tỷ lệ này tăng lên ở cột sống lưng và thắt lưng tương ứng là: 74% và 76%. Các tư thế dính, biến dạng cột sống được giải thích là do tư thế chống đau của cơ thể. Tỷ lệ dính cột sống lưng chiếm 74%, có gù - vẹo cột sống 20%. Đây là những trường hợp mà khó khăn trong gây mê cũng như trong quá trình mổ. Đối với những bệnh nhân có biến dạng cột sống là yếu tố nguy cơ đối với gây mê do ảnh hưởng tới dung tích thở. Các bệnh nhân này đều được khám đánh giá chức năng hô hấp. Mặc dù chỉ số dung tích thở có giảm nhưng vẫn đảm bảo được điều kiện gây mê cho cuộc mổ. Ngoài việc ảnh hưởng tới dung tích thở, thì việc kê tư thế bệnh nhân khi chuẩn bị gây mê và trong kê tư thế mổ cũng gặp rất nhiều khó khăn nếu bệnh nhân nằm ngửa.
Cột sống thắt lưng và chỉ số Schober
Trong nghiên cứu, có 76% bệnh nhân mất vận động cột sống thắt lưng tương ứng với chỉ số Schober bằng 0, còn lại 24% bệnh nhân còn vận động cột sống thắt lưng ở các mức độ khác nhau. Trong đó hạn chế vận động là 8 bệnh nhân (16%) tương ứng với chỉ số Schober từ 1 – 3cm. Chỉ có 4 bệnh nhân (8%) có chỉ số Schober ≥ 4 cm tương ứng với lâm sàng vận động cột sống lưng ở mức bình thường. Tổn thương cột sống lưng ảnh hưởng trực tiếp tới phương pháp gây tê tủy sống. Tỷ lệ bệnh nhân phải gây mê trong phẫu thuật TKHTP là 67,5%. Có 5% trường hợp bị thất bại trong gây tê tủy sống do không thể chọc được vào tủy sống phải chuyển sang gây mê. Báo cáo của tác giả Đỗ Hữu Thắng (2000) 133 trường hợp TKHTP có xi măng tỷ lệ gây mê là 2/133 khớp [51]. Theo Hatim Abid (2014) 100% trường hợp TKHTP ở