TKHTP là một kỹ thuật chỉnh hình rất phổ biến hiện nay, là phẫu thuật thay thế khớp háng bị tổn thương bằng khớp nhân tạo đem lại sự hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Ý tưởng thay khớp háng đã bắt đầu khi vào năm 1880 giáo sư Themistocles Gluck thiết kế sử dụng khớp háng nhân tạo làm từ ngà voi. Đến năm 1923, khi Smith – Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng vitalium với một vài trường hợp cho kết quả lâu dài hơn thì kỷ nguyên thay khớp háng nhân tạo bằng kim loại được mở ra [1].
Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít, tuy nhiên ông cũng thông báo về kết quả không tốt do tiêu, nứt xương [1].
Năm 1946 tại Paris, hai anh em Robert và Jean Judet quay trở lại với ý tưởng thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng polymethylmethacrylate và phần chuôi plastic cắm sâu vào cổ xương đùi, tuy nhiên ý tưởng này đã không trụ được lâu do tình trạng bào mòn khớp và phá huỷ ổ cối. Mặc dù vậy ý tưởng chuôi nội tuỷ đã được chấp nhận và phát triển bởi Austi Moore năm 1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tên bằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc và quá trình bào mòn ổ cối vẫn đáng kể. Cho đến những năm 60, khi Jonh Charley đã sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng polytetrafluoethylene
Teflon và sử dụng xi măng methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra bước ngoặt quan trọng trong TKHTP [1],[8].
Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Mặc dù đã có nhiều cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp vẫn xuất hiện, thay lại khớp trong trường hợp này gặp rất nhiều khó khăn [2],[3]. Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt-Chrome và Titanium đều được sử dụng với các kim loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, tuy nhiên hợp kim titanium cho kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay, người ta sử dụng hợp kim Cobalt-Chrome, hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium, hợp kim titanium hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp không cần xi măng.
Hình 1.8. Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng [23] 1.5.2. Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK
Trên thế giới, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc TKHTP và những yếu tố nguy cơ do phẫu thuật này mang lại cho bệnh nhân VCSDK. Năm 1996, Mark R. Prinker đã TKHTP không xi măng cho 20 khớp háng ở 13 bệnh nhân VCSDK [24]. Năm 2000, WM Tang và cộng sự báo cáo TKHTP cho 58 bệnh nhân VCSDK với 95 khớp được thay [25]. Năm 2001,
Sweeney và cộng sự báo cáo TKHTP cho 116 bệnh nhân VCSDK [26]. Đến nay, có rất nhiều các nghiên cứu khác ở các quốc gia khác nhau.
Ở nước ta, có nhiều tác giả đã báo cáo về các trường hợp TKHTP ở các bệnh nhân VCSDK có tổn thương khớp háng. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được cải thiện [8].
1.5.3. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần
Có hai loại khớp háng toàn phần đang được sử dụng là loại có xi măng và không có xi măng. Mỗi loại đều có ưu và nhược điểm riêng nên vẫn được sử dụng song song. Việc lựa chọn loại khớp háng toàn phần dựa vào nhiều yếu tố [27]:
+ Tuổi
Trên 70: có xi măng
Dưới 60: không xi măng
+ Quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân
Dưới 15 năm: có xi măng
Trên 25 năm: không xi măng
+ Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo
Tuổi cao: có xi măng
+ Hình dạng ống tuỷ: theo phân loại của L.D. Dorr (1986)
Kiểu A: khớp háng toàn phần không xi măng, không có đủ xương xốp để xi măng bám vào.
Kiểu B: khớp háng toàn phần có hoặc không có xi măng
Kiểu C: có xi măng ở bệnh nhân có thể hình nhỏ, không có xi măng ở bệnh nhân có thể hình lớn.
+ Kích thước ống tuỷ:
Ống tuỷ nhỏ hơn 15mm: không xi măng
Ống tuỷ rộng, vỏ xương đặc, dày: không xi măng
Ống tuỷ lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương: có xi măng
+ Các yếu tố khác: kinh tế, bảo hiểm, trợ cấp
+ Khuynh hướng của phẫu thuật viên: thói quen, kinh nghiệm...
Ngày nay, xu hướng của các nước Mỹ, Tây Âu và ngay cả trong nước là sử dụng nhiều khớp háng nhân tạo không có xi măng.
1.5.4. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng
Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự ổn định các thành phần của khớp. Để đạt được điều này cần đảm bảo được tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó. Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học. Độ vững này phụ thuộc vào kỹ thuật của phẫu thuật viên, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương đùi cho từng bệnh nhân [28].
Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa xương và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [29]. Thông thường các phẫu thuật viên dựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vững
chắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác. Độ vững chắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm dụng của chuôi khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp X - quang thẳng. Tính theo 3 mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên đuôi khớp 1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi là vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu [30],[31].
1.5.5. Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi
Hình dạng, chất lượng xương và hình dạng ống tủy đầu trên xương đùi khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau. Vì vậy, vấn đề đặt ra là phải lựa chọn loại chuôi khớp như thế nào cho phù hợp với từng loại xương đùi của từng bệnh nhân.
Noble và cộng sự đã phân loại đầu trên xương đùi làm 3 loại dựa vào tỷ số độ rộng của ống tuỷ trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dưới mấu chuyển nhỏ 10cm (gọi là canal flare index): hình ống khói < 3cm; bình thường 3 – 4,7cm; hình nút champagne > 4,7cm [32].
Hình 1.9. Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble [33]
Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏ xương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ dưới mấu chuyển nhỏ 10cm
so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển nhỏ (canal to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C [34].
Bảng 1.5. Phân loại xương đùi theo Dorr LD Xương
Chỉ số
Loại A Loại B Loại C
Chỉ số CI (trong-ngoài) 0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,00 0,42 ± 0,01 Chỉ số CI (trước-sau) 0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02
Chỉ số CC 0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02
Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ xương dày
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A
Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, bệnh nhân loãng xương.
Hình 1.10. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr [35]
1.6. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP
Trong phẫu thuật TKHTP có thể gặp một số tai biến, biến chứng sau
1.6.1. Tai biến
-Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ… -Tắc mạch: hiếm gặp, thường là tắc mạch mỡ.
- Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi: do khoan, doa, đóng đặt chuôi khớp. Xảy ra khi chất lượng xương đùi kém, các thao tác trong quá trình mổ
thô bạo. Về điều trị, có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời với thay khớp háng nhân tạo.
-Thủng ổ cối: do chất lượng xương kém, loãng xương, các tổn thương tiêu xương nhiều. Xử trí: ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhân tạo.
1.6.2. Biến chứng sớm sau mổ
- Chảy máu sau mổ: dẫn lưu ổ mổ ra máu đỏ tươi, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây rối loạn đông máu thì càng nặng nề. Ở mức độ nhẹ hơn, chảy máu sau mổ gây ứ đọng dịch trong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu ra ngoài kịp thời sẽ là điều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hướng tới sự liền vết mổ.
- Nhiễm khuẩn: là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật TKHTP ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điều trị và phục hồi chức năng vận động sau này. Do vậy, vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ra trong mọi trường hợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong phẫu thuật TKHTP nói riêng.
-Liệt dây thần kinh hông to: trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở những bệnh nhân sử dụng đường mổ tối thiểu, và để bộc lộ phẫu trường cần những dụng cụ chuyên biệt. Tuy nhiên, sử dụng không chính xác các dụng cụ này, động tác quá thô bạo… có thể làm tổn thương tới dây thần kinh hông to ở phía sau.
- Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: là biến chứng hay gặp thường xảy ra trong vòng 3 tuần đầu sau mổ. Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: đặt khớp không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế của khớp háng yếu…Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường mổ phía sau. Jesse C.Delle [36] đưa ra một số yếu tố có ảnh hưởng:
Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau.
Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau.
Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc.
Chẩn đoán xác định bệnh nhân trật khớp nhân tạo khi thấy hình ảnh trên X - quang, chỏm nhân tạo không nằm đúng vị trí so với ổ cối. Về lâm sàng, bệnh nhân có ngắn chi và hạn chế vận động khớp háng so với kiểm tra trong mổ. Xử trí: gây mê để nắn lại khớp, một số trường hợp khó phải mổ để đặt lại khớp.
1.6.3. Biến chứng xa sau mổ
- Lỏng khớp nhân tạo: là một trong những biến chứng hay gặp. Đây là hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa tổ chức xương xung quanh với khớp nhân tạo. Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêu hủy làm cho khớp nhân tạo không còn chắc như ban đầu. Trên lâm sàng thường chỉ thấy bệnh nhân đau khớp háng, dọc theo xương đùi hoặc đầu gối, đau tăng lên khi vận động nhiều, có thể ngắn chi làm cho người bệnh đi khập khiễng. Để chẩn đoán xác định cần dựa vào X - quang và so sánh với phim chụp ngay sau mổ. Martin B Gringras (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính trên X - quang để chẩn đoán lỏng khớp nhân tạo [15]:
Vùng sáng xung quanh cán chuôi, ổ cối (đường thấu xạ).
So sánh lệch ổ cối, cán chuôi so với phim sau mổ.
Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi.
Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu xương vùng cựa (mào Meckel) trên mấu chuyển bé.
Tuy nhiên, phần lớn chẩn đoán dựa vào đường sáng thấu xạ. Nếu nó xuất hiện sau mổ 6 tháng mà trước đó không có hoặc ngày càng rộng ra > 2mm là dấu hiệu của lỏng khớp. Đây là dấu hiệu phải phẫu thuật thay lại khớp. Ngoài ra nếu ổ cối lệch, xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so với sau mổ là lỏng chuôi.
-Đau khớp háng và dọc xương đùi: là triệu chứng cơ năng hay gặp
-Tiêu xương quanh khớp nhân tạo: sự tồn tại của khớp nhân tạo trong cơ thể người bệnh về thực chất đã làm thay đổi những hiện tượng sinh học, sinh
cơ học bình thường của khớp. Trước hết, nó gây ra những thay đổi tại chỗ mà hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo là một biểu hiện.
Có nhiều nguyên nhân của hiện tượng này. Khi hiện tượng tiêu xương xảy ra quanh ổ cối, nhiều tác giả cho rằng chính các mảnh vật liệu rất nhỏ được giải phóng ra do sự ma sát và bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quá trình tiêu xương. Người ta cũng nói tới hiện tượng không chịu lực của xương vùng mấu chuyển ở bệnh nhân có khớp háng nhân tạo bởi lực do sức nặng cơ thể truyền qua khớp đến phần dưới của cán gây loãng xương dẫn đến tiêu xương vùng mấu chuyển [28].Tiêu xương quanh khớp háng nhân tạo cũng là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng lỏng khớp nhân tạo sau này.
-Cốt hóa lạc chỗ: đây là hiện tượng tạo xương bất thường trong phần mềm quanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo. Nguyên nhân của hiện tượng này là do các mảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuật không được bơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triển dần. Brooker và cộng sự chia cốt hóa lạc chỗ thành 4 độ [37],[38].
Bảng 1.6. Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker
Cốt hóa lạc chỗ Hình ảnh tổn thương
Độ I Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm
Độ II Đảo xương mọc từ xương đùi, xương chậu, cách xa trên 1cm Độ III Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm
Hình 1.11. Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker [39]
Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, cũng có thể ảnh hưởng tới tầm hoạt động của khớp.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK theo tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984, có tổn thương khớp háng và được TKHTP không xi măng tại Bệnh viện Bạch Mai.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp X - quang trước và sau mổ. - Bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ theo hẹn.
Chỉ định TKHTP trong bệnh VCSDK:
+ Bệnh nhân đau khớp háng kéo dài không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn.
+ Hạn chế vận động, cứng khớp, hàn khớp, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng vận động.
+ Có tổn thương khớp háng rõ trên hình ảnh X - quang.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên
- Bệnh nhân đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc tại khớp háng