100% số bệnh nhân được mổ liền vết mổ thì đầu, thời gian nằm viện trung bình sau mổ của bệnh nhân: 10,93 ± 4,8 ngày. So sánh với kết quả của Trần Nguyễn Phương (2009) là 10 – 14 ngày thì không có sự khác biệt. Chúng tôi chủ trương cắt chỉ muộn bởi đa phần các bệnh nhân đã được điều trị nội khoa dài ngày, dinh dưỡng kém, thậm chí có bệnh nhân dùng corticoid kéo dài. Việc theo dõi tình trạng vết mổ hàng ngày cũng rất quan trọng để kịp thời phát hiện và xử lý trong trường hợp vết mổ bị nhiễm khuẩn -một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự liền vết mổ. Theo nghiên cứu của Wanchun Wang (2014) 26 khớp được thay không gặp trường hợp nào nhiễm
khuẩn [48]. Jian Li (2013) gặp 1/76 khớp bị nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [50].Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn nông hoặc sâu. Ở một phẫu thuật thông thường công tác vô khuẩn là rất quan trọng nhưng trong phẫu thuật TKHTP, mức độ yêu tiên đó càng được nhân lên nhiều lần bởi trong môi trường sử dụng khớp nhân tạo, nhiễm khuẩn đồng nghĩa với sự thất bại của cuộc mổ. Phòng chống nhiễm khuẩn được thực hiện đồng bộ từ khâu chuẩn bị bệnh nhân, kháng sinh dự phòng và điều trị, quá trình mổ và kỹ thuật mổ đúng quy cách đến tập luyện và chăm sóc cho bệnh nhân sau mổ. Tất cả đều nhằm mục đích đưa cuộc phẫu thuật đạt được kết quả tốt nhất
4.4.2. Tai biến và biến chứng
Thay khớp háng vừa để lặp lại chức năng vận động của chi dưới, vừa điều trị triệu chứng đau do tình trạng viêm khớp gây ra, mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Song phẫu thuật này cũng đòi hỏi các phẫu thuật viên có tay nghề, trang thiết bị đầy đủ… Bên cạnh đó, phẫu thuật này cũng có những tai biến, biến chứng nhất định.
Tai biến
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp nứt cổ xương đùi. Bệnh nhân này (18 tuổi), tổn thương khớp háng trái ở giai đoạn 4 theo BASRI - h, xương đùi loại C vỏ xương mỏng nên trong quá trình mài xương đùi có nứt cổ xương đùi. Trường hợp này được cố định tăng cường cổ xương đùi bằng chỉ thép. Qua quá trình theo dõi đường nứt liền tốt và không ảnh hưởng tới chức năng của khớp nhân tạo và triệu chứng đau đùi. Không gặp các tai biến khác như: nứt vỡ ổ cối, tắc mạch, hay tai biến do gây mê, gây tê. Hatim Abid (2014) thực hiện trên 61 khớp (15 khớp không sử dụng xi măng, 46 khớp có sử dụng xi măng) có 2/61 trường hợp tắc mạch sâu [45]; Wanchun Wang (2014) có 3/26 trường hợp gãy cổ và thân xương đùi [48]. Các bệnh nhân VCSDK thường có chất lượng xương kém, loãng xương
nên dẫn đến nứt gãy xương đùi trong quá trình phẫu thuật. Một số bệnh nhân do bị bệnh từ nhỏ nên ảnh hưởng đến sự phát triển của cổ xương đùi, biến dạng giải phẫu và góc cổ xương đùi và trên thực tế không hoàn toàn phù hợp với thiết kế của chuôi khớp nhân tạo được thiết kế đại trà, do đó có thể xảy ra nứt cổ xương đùi trong quá trình doa mài ống tủy.
Biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp các biến chứng sớm như: chảy máu, nhiễm khuẩn, liệt dây thần kinh hông to, trật khớp nhân tạo. Các biến chứng muộn: 2 trường hợp ngắn chi (2,5%), 1 trường hợp lún chuôi. Trường hợp lún chuôi gần 1cm, được phát hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi (19 tuổi), chất lượng xương đùi loại C, sau 6 tháng không thấy lún thêm. 2 trường hợp ngắn chi, 1 trường hợp bệnh nhân 17 tuổi, chất lượng xương đùi loại C; 1 trường hợp là bệnh nhân 43 tuổi chất lượng xương đùi loại B, có kèm theo tổn thương khớp gối và tư thế biến dạng của cột sống.
Đau đùi là biến chứng hay gặp nhất và được các phẫu thuật viên quan tâm và nghiên cứu, ảnh hưởng tới khả năng vận động của khớp nhân tạo, qua đó ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân được thay khớp. Ở thời điểm T3, trong 80 khớp háng nhân tạo được thay, có 98,8% khớp không đau hoặc đau nhẹ sau mổ không ảnh hưởng tới khả năng vận động. 40 khớp được phản ánh có đau đùi tương ứng với 50% khớp (48,8% đau nhẹ; 1,2% đau vừa). Các bệnh nhân đau nhẹ chỉ cảm thấy đau hoặc mỏi đùi khi đi lại nhiều, hoặc khi thay đổi thời tiết. 1 khớp nhân tạo (1,2%) có biến chứng đau vừa thỉnh thoảng phải dùng thuốc giảm đau. Tỷ lệ khớp không đau tăng lên ở thời điểm T6, T12 lần lượt là: 62,5%; 81,8%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhưng không có sự khác biệt ở thời điểm T12 và T24 với p > 0,05. Theo tác giả Trần Nguyễn Phương (2009) có 11,3% bệnh nhân đau đùi sau mổ 3 – 6 tháng, giảm dần ở các lần khám tiếp theo [27]. Như vậy cùng với quá trình phục hồi chức năng, triệu chứng đau của bệnh nhân cũng giảm hẳn.
Nhưng trong một giới hạn nào đó thì sự vận động của khớp cũng như triệu chứng đau không được cải thiện thêm. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy, sau 1 năm thì không có thay đổi nào về mức độ đau đùi có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể lý giải do cố định ban đầu của khớp háng nhân tạo là cố định cơ học trên nền chất lượng xương đùi kém (87,5% là loại B và loại C theo Dorr) nên tỷ lệ đau đùi chiếm khá cao 50% ở thời điểm T3. Thời gian sau đó quá trình liền xương xảy ra, tổ chức xương mọc xung quanh khớp nhân tạo tạo nên kiểu cố định sinh học vững chắc, tỷ lệ và mức độ đau đùi cũng giảm dần và không thay đổi sau 1 năm.
Nguy cơ cao về biến chứng cốt hóa lạc chỗ đã được báo cáo ở nhóm bệnh nhân VCSDK được thay khớp háng toàn phần. Điều này có thể lý giải do sự cốt hóa của các thành phần phần mềm xung quanh khớp, đây là đặc trưng của bệnh VCSDK. Tỷ lệ cốt hóa cao đã được báo cáo ở các nghiên cứu của các tác giả, như: Mark R. Brinker (1996), tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ là 6/14 (43%)khớp, ở giai đoạn I và II [24]; Jiss Joseph Panakkal (2014) theo dõi 47 khớp trong thời gian trung bình 6,3 năm (1 – 10 năm) tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ là 14,8% [46]; Hatim Abid (2014) gặp 3/61 trường hợp (4,92%) có cốt hóa lạc chỗ [45]. Wanchun Wang (2014), theo dõi 26 khớp háng nhân tạo trong khoảng thời gian trung bình 128,4 tháng, gặp 11,5% cốt hóa lạc chỗ, độ I và độ II, không gặp độ III và độ IV [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng cốt hóa lạc chỗ gặp 12/80 khớp chiếm 15%, ở giai đoạn I và giai đoạn II.
Trật khớp nhân tạo
Trật khớp nhân tạo là một biến chứng có thể gặp sau mổ TKHTP. Tỷ lệ trật khớp sau mổ theo Nguyễn Tiến Bình (2002) là 1,88% [52], Trần Nguyễn Phương (2009) tỷ lệ trật khớp là 1/115 khớp [27]. Hatim Abid (2014) thực hiện trên 61 khớp (15 khớp không sử dụng xi măng, 46 khớp có sử dụng xi măng) có 1 trường hợp trật khớp [45].
Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo. Theo một số tác giả thì đường mổ phía trước có tỷ lệ trật khớp ít hơn so với đường mổ phía sau. Jesse C. Delle [36] cho rằng trật khớp không chỉ liên quan đến đường mổ mà còn liên quan tới các yếu tố khác: vị trí của ổ cối, của chỏm; cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc; do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ.
Về đường mổ vào khớp háng, theo các tác giả như Jian Li (2012) [50], Mark R. Brinker (1996) [24] áp dụng cả đường mổ trước bên và sau bên. Theo Hatim Abid (2014) [45]; Wanchun Wang (2014) 100% khớp được áp dụng đường mổ sau bên [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khớp háng được thay với đường mổ sau bên. Khớp và chuôi được đặt đúng vị trí theo những thông số phù hợp. Chúng tôi chủ trương không cắt quá nhiều bao khớp phía sau và khâu phục hồi bao khớp cũng như chỗ bám tận của khối cơ chậu hông - mấu chuyển một cách kỹ lưỡng, chắc chắn. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đều có thể khâu phục hồi được bao khớp và gân về đúng vị trí cũ. Đa số các trường hợp được chúng tôi sử dụng chỏm to nên cũng hạn chế được trật khớp sau phẫu thuật. Ngoài ra lưu ý bệnh nhân những động tác không được làm trong quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau mổ và sinh hoạt. Mặt khác, do ảnh hưởng của bệnh VCSDK, các tổ chức phần mềm xung quanh khớp bị co rút nhiều: cơ xơ, teo nhiều, dây chằng bị xơ hóa, canxi hóa… dẫn đến ảnh hưởng đến biên độ vận động của khớp háng nhân tạo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biên độ vận động gấp - duỗi trung bình của khớp háng nhân tạo đạt 105,20± 21,10 ở thời điểm 12 tháng. Bệnh nhân không thể co gấp tối đa khớp háng (1400), các động tác khác cũng bị ảnh hưởng nên giảm nguy cơ trật khớp háng nhân tạo.
X – quang khớp nhân tạo
Vị trí của ổ cối có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ va chạm giữa ổ cối và các thành phần khác như chuôi khớp, gân cơ thắt lưng chậu và liên quan đến tỷ
lệ trật khớp háng sau phẫu thuật. Góc nghiêng của ổ cối có ảnh hưởng đến tỷ lệ trật khớp bao gồm góc nghiêng dạng và nghiêng trước. Khác với ổ cối nhân tạo có xi măng thường được đặt lọt hoàn toàn vào trong ổ cối của bệnh nhân và được gắn kết với xương ổ cối bằng xi măng, ổ cối nhân tạo không xi măng cần đặt sao cho tiếp xúc được nhiều nhất với xương ổ cối và phải đảm bảo góc nghiêng dạng và góc nghiêng trước nằm trong vùng “an toàn”, tránh được va chạm và trật khớp. Vùng “an toàn” theo Lewinnek GE và cộng sự nằm trong khoảng 150 ± 100 cho góc nghiêng trước và 400 ± 100 cho góc nghiêng dạng của ổ cối nhân tạo [53]. Việc xác định góc nghiêng của ổ cối trong mổ cũng gặp nhiều khó khăn khi trục cột sống của bệnh nhân bị thay đổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích cỡ ổ cối từ 48 đến 52 chiếm 67,35%. Số lượng ổ cối nhân tạo đúng vị trí là 78 chiếm 97,5%. Có 2 ổ cối sai vị trí với góc nghiêng trên 500 chiếm tỷ lệ 2,5%, nhưng không bị trật khớp. Theo Wanchun Wang (2014) có 3/26 (11,5%) ổ cối sai vị trí có góc nghiêng trên 500 [48].
Vị trí của chuôi khớp nhân tạo không xi măng cũng ảnh hưởng nhiều tới kết quả cuộc phẫu thuật. Trong 3 loại trục, trục trung gian là loại trục đúng vị trí có tỷ lệ cao nhất chiếm 78,7%. Những chuôi khớp nhân tạo không xi măng vẹo trong là loại lệch trục có vị trí xấu nhất, có mức độ đau đùi nhiều hơn và triệu chứng đau đùi kéo dài sau phẫu thuật. Loại chuôi kiểu hình nêm 3 chiều trục thẳng không có mối liên quan đối với loại xương đùi theo phân loại A, B, C của Dorr LD [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuôi khớp vẹo trong chiếm tỷ lệ cao 17,5%.
4.4.3. Đánh giá chức năng khớp háng
4.4.3.1. Biên độ vận động khớp háng nhân tạo
Vận động của khớp nhân tạo là một trong những yếu tố quyết định kết quả của cuộc phẫu thuật. Biên độ vận động càng lớn thì khả năng vận động của bệnh nhân càng tốt. Khi biên độ vận động của khớp háng nhân tạo trên 900, bệnh nhân có thể đi lại sinh hoạt bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi
ở thời điểm T12, 88,3% khớp nhân tạo có biên độ gấp - duỗi trên 900. Sự khác biệt giữa biên độ trung bình ở thời điểm T3 và T0 với mức ý nghĩa p < 0,05. Sự khác biệt về biên độ vận động trung bình ở thời điểm T3 và T6 và các thời điểm sau này nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Không có sự cải thiện biên độ nhiều ở các thời điểm sau này. Điều này có thể lý giải là do tổn thương trong bệnh VCSDK: tổ chức phần xung quanh khớp nhân tạo (bao khớp, dây chằng, các cơ vận động) bị xơ hóa, canxi hóa ; các tổn thương khác của cột sống, khung chậu, khớp gối tiến triển mà không được cải thiện.
4.4.3.2. Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel
Chúng tôi đã tiến hành theo dõi và kiểm tra được 50 bệnh nhân với 80 khớp được phẫu thuật, thời gian theo dõi trung bình là 47,64 ± 20,65 tháng. Bước đầu đánh giá chức năng của khớp nhân tạo theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel thu được kết quả như sau: trước mổ 93,8% khớp ở mức xấu, 6,2% ở mức trung bình; sau mổ: tốt và rất tốt 98,7%; 1,3% ở mức khá, không có khớp nào ở mức trung bình và xấu, điểm trung bình là 17,44 ± 0,82. Theo Hatim Abid (2014) điểm trung bình là 16,57, tỷ lệ tốt và rất tốt là 90%, [45]. Mark R. Brinker (1996),90% khớp háng nhân tạo ở mức tốt và rất tốt[24]; Jian Li (2013), 76 khớp được thay, 88,37% khớp háng nhân tạo ở mức tốt và rất tốt[50].