quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát
Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản dần dần thay thế phương pháp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản do có nhiều ưu điểm hơn. Trong khi CBKCL được dùng để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản theo cơ chế làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa của thuốc. Do đó, kết hợp hai phương pháp này có thể sẽ có tác động hiệp đồng, hiệu quả điều trị sẽ được nâng cao.
Thực tế về nghiên cứu ứng dụng thắt giãn tĩnh mạch thực quản và CBKCL trong điều trị phòng chống xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản tái phát, hai nghiên cứu được công bố đầy đủ của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy
phương pháp điều trị kết hợp làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong [89], [108].
Ngoài ra, hai nghiên cứu thống kê tổng hợp các nghiên cứu đối chứng đa trung tâm của Gonzales R. và Ravitpati M. cho thấy phương pháp điều trị kết hợp bằng nội soi kết hợp CBKCL có ưu thế hơn so với dùng thuốc hoặc bằng kỹ thuật nội soi đơn độc trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, số liệu của hai nghiên cứu này chưa được đồng nhất, một số lớn bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản - là phương pháp hiện nay rất ít được ứng dụng do có nhiều nhược điểm hơn so với phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi [71], [118].
Ở Việt Nam, Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quả của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát. Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần trong vòng 6 tháng cũng như từ 6-12 tháng [6]. Lê Thành Lý nghiên cứu đánh giá sơ bộ điều trị dự phòng xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên 90 bệnh nhân bệnh nhân xơ gan được điều trị propranolol đơn thuần và propranolol kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm propranolol cao hơn nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm thắt kết hợp propranolol nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tái phát giãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm điều trị kết hợp so với nhóm thắt đơn thuần [14].
Dựa trên kết quả của 2 nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J., các hội nghị đồng thuận của các tổ chức về Tiêu hóa và bệnh gan có uy tín trên thế giới là AASLD 2007, WGO 2008 đều thống nhất khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [30], [150].
Như vậy, phải chăng sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và CBKCL là phương pháp điều trị tốt nhất hiện nay trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản? Một số nghiên cứu gần đây cho thấy cần xem xét thấu đáo hiệu quả của phương pháp này.
Schepke M. trong một bài bình luận khoa học cho rằng một tiêu chuẩn điều trị mới chỉ được đưa ra khi nó chứng tỏ ưu việt hơn các phương pháp điều trị khác trong khi phương pháp điều trị kết hợp này chỉ được so sánh với phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Hơn nữa, phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi chưa được kiểm chứng nhiều trong điều trị xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [132].
Nghiên cứu của García Pagan J.C. cho thấy sử dụng thêm phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở nhóm bệnh nhân được dùng thuốc CBKCL (nadolol) và ISMN với mục đích dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm tỉ lệ tái xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm nguy cơ xuất huyết ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch cửa với điều trị bằng thuốc. Hơn nữa, thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với thuốc CBKCL có nhiều tác dụng phụ và biến chứng hơn [66].
Nghiên cứu của Villanueva và CS cho thấy phương pháp dùng kết hợp CBKCL với ISMN có tỉ lệ xuất huyết tái phát còn thấp hơn so với phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản [146]. Một nghiên cứu của Lo G.H. còn cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản cao hơn so với nhóm dùng thuốc [91]. Do đó, Schepke M. cho rằng, sẽ hợp lý hơn nếu so sánh phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp CBKCL với thuốc (CBKCL có hay không kết hợp ISMN) hơn là so sánh với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần [132].
Một số tác giả đề nghị dùng TIPS như là một phương pháp ưu tiên hơn trong điều trị phòng ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đặc biệt
là cho những nhóm bệnh nhân suy gan nặng (Child C) hay tăng áp cửa nặng (HVPG > 20mmHg). TIPS có hiệu quả trong điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản không đáp ứng với thuốc và điều trị nội soi. Ngoài ra, TIPS có tác dụng điều trị xuất huyết do BDDTAC, làm giảm độ nặng hay biến mất BDDTAC. Tuy nhiên, thực hiện đặt TIPS không phải dễ dàng, đây là một kỹ thuật khá phức tạp, xâm nhập, đòi hỏi chuyên gia nhiều kinh nghiệm, cần thực hiện ở các trung tâm y tế lớn và chi phí cũng tốn kém. Ngoài ra, TIPS cũng có một số biến chứng mà đứng đầu là hội chứng não gan [30], [48], [112].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Trường sử dụng TIPS trong kiểm soát xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kiểm soát tức thì tình trạng xuất huyết, dự phòng hiệu quả xuất huyết tái phát. Tuy nhiên, cũng như các nghiên cứu khác, hội chứng não gan vẫn là một nhược điểm khá lớn của phương pháp này, có 7/25 bệnh nhân bị hội chứng não gan sau đặt TIPS [27].
Phẫu thuật tạo shunt nhằm để kiểm soát tình trạng chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc để ngăn ngừa tái chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày mà các thủ thuật nội soi hay thuốc không thành công. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật tạo shunt các loại có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, nhược điểm của phẫu thuật tạo shunt là làm tăng nguy cơ bệnh lý não gan và suy giảm chức năng gan. Hơn nữa, phương pháp này khá nặng nề đối với bệnh nhân xơ gan, có nhiều biến chứng. Do đó, phẫu thuật tạo shunt chỉ nên được đặt ra ở những bệnh nhân cần giảm áp lực tĩnh mạch cửa cấp thiết và có chức năng gan còn khá tốt: bệnh nhân xơ gan Child A hay một số bệnh nhân chọn lọc Child B, phẫu thuật viên có kinh nghiệm [30].
Một phương pháp phẫu thuật khác bao gồm cắt lách trong bệnh nhân xơ gan có cường lách, cắt mạch máu dạ dày thực quản, bảo lưu mạch máu vành và cạnh thực quản (phẫu thuật Sugiura) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phương pháp này có kết quả tốt ở Nhật
nhưng lại không thành công ở một số nước Âu Mỹ, có lẽ do sự khác biệt về nguyên nhân xơ gan [151].
Ghép gan là một phương pháp điều trị triệt để tăng áp cửa. Tuy nhiên phương pháp điều trị này không dễ thực hiện được do đòi hỏi phải đáp ứng về phương diện kỹ thuật cũng như trình độ nhân lực tiên tiến. Ngoài ra, nguồn cung cho ghép gan thiếu hụt, giá thành quá lớn, tác dụng phụ thuốc chống thải ghép cũng là những vấn đề không dễ giải quyết. Do đó, ghép gan còn là một phương pháp chưa được ứng dụng nhiều trong lâm sàng, đặc biệt là các nước đang phát triển [7], [151].
Như vậy, phương pháp tối ưu trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vẫn còn chưa được thống nhất. Phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và CBKCL được các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhưng vẫn còn tranh cãi trong một số tình huống lâm sàng. Do đó, phương pháp này cần được nghiên cứu và xem xét toàn diện hơn, nhất là ảnh hưởng của phương pháp đến BDDTAC và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày vốn mới được phát hiện gần đây.