lupus anticoagulant ở bệnh nhõn cú tiền sử sảy thai liờn tiếp
4.2.1. Tiền sử sản khoa
4.2.1.1. Tiền sử sẩy thai a. Số lần sảy thai
Trong 301 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu, số bệnh nhõn cú tiền sử sảy thai liờn tiếp 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,44%. Tỷ lệ sảy 3 lần chiếm 20,93%, sảy thai từ 4 lần trở lờn chiếm 13,62%.
Đặc biệt trong nghiờn cứu này cú 3 bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp đến 7 lần. Một bệnh nhõn cú chồng mang bộ nhiễm sắc thể bất thường loại chuyển
đoạn giữa 2 nhiễm sắc thể t(4;15) và p (15.3 q 22), lần mang thai này bệnh nhõn được bơm tinh trựng từ người cho, kết quả thai sinh lỳc 32 tuần, thai sống. Hai trường hợp cũn lại đều cú tiền sử sảy thai rất sớm khoảng 5 tuần, cả
hai bệnh nhõn đều chưa sinh được con nào. Tất cả cỏc thăm dũ thụng thường
đó làm như: nhiễm sắc đồ của 2 vợ chồng, khỏng thể khỏng phospholipid, tinh dịch đồ, siờu õm đều cho kết quả bỡnh thường. Ở lần mang thai này, bệnh nhõn lại tiếp tục sảy thai. Hiện tượng thai tiếp tục khụng phỏt triển ở những người sảy thai liờn tiếp nhiều lần dẫn tới giả thiết số lần sảy thai trong quỏ khứ cú thể dự đoỏn khả năng phỏt triển thai trong tương lai. Giả thiết này
Thứ nhất, trong nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn cú tiền sử sảy thai từ 3 lần trở lờn cú khả năng thai sinh ra sống là 59,61%, trong khi đú nhúm sảy thai 2 lần cú tỷ lệ thai sinh sống là 78,17%, cao gấp 2,42 lần nhúm sảy thai từ 3 lần trở lờn. Sự khỏc biệt này đặc biệt cú ý nghĩa thống kờ p<0,01 (Bảng 3.6). Số
lần sảy thai càng nhiều thỡ tiờn lượng những lần mang thai tiếp theo càng kộm. Thứ hai, theo bảng 3.9, số lần sảy thai trong tiền sử ≥ 3 lần thỡ khả năng sinh con sống trong tiền sử là 33,65% thấp hơn 1,91 lần nhúm sảy thai 2 lần cú tỷ lệ sinh con sống là 49,24%. Rừ ràng, số lần sảy càng nhiều thỡ khả năng sinh được con sống trong tiền sử cũng thấp hơn.
Một nghiờn cứu của Empson năm 2009 cũng chứng minh cho giả thiết này. Trờn những phụ nữ 30 tuổi cú tiền sử sảy thai liờn tiếp khụng rừ nguyờn nhõn, tỏc giả tỡm thấy những phụ nữ sảy 2 lần sẽ cú 84% cơ hội cú thai lần tiếp theo thành cụng, trong khi đú người cựng độ tuổi nhưng cú tiền sử sảy thai 5 lần liờn tiếp thỡ cơ hội này chỉ cũn lại 71% [90]. Như vậy, số lần sảy trong quỏ khứ càng cao thỡ nguy cơ sảy thai trong tương lai càng tăng.
Ngoài ra, cũng theo kết quả bảng 3.5, nhúm bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp mắc APS cũng cú số lần sảy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 79, 41%. Tương tự như vậy, nhúm bệnh nhõn khụng mắc APS cũng cú số lần sảy hay gặp nhất là 2 lần, chiếm tỷ lệ 63, 67%. Sự khỏc biệt về tỷ lệ giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ. Nhúm bệnh nhõn mắc APS cũng cú số lần sảy thai trong tiền sử tương tự như cỏc bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp khụng mắc APS.
Những trường hợp sảy thai liờn tiếp nhiều lần mà cỏc xột nghiệm thụng thường chưa tỡm ra được nguyờn nhõn cũng là vấn đề hay gặp trong thực tế điều trị. Để đảm bảo phỏt hiện được cỏc nguyờn nhõn hiếm gặp hơn cần chuyển bệnh nhõn đến khỏm và làm cỏc xột nghiệm chuyờn sõu về nội tiết,
trị bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp tại Việt Nam ở thời điểm này. Vấn đề này sẽ được bàn luận kĩ hơn ở phần nguyờn nhõn sảy thai liờn tiếp.
b. Thời điểm sảy thai
Trong bệnh lý sảy thai liờn tiếp, một bệnh nhõn cú nhiều lần sảy, thời
điểm cỏc lần sảy của một bệnh nhõn thường trựng nhau. Trong nghiờn cứu này, số bệnh nhõn cú thời điểm sảy trựng nhau giữa cỏc lần sảy là 197 bệnh nhõn chiếm 65,45%. Tuổi thai sảy sớm nhất 4 tuần, muộn nhất 11 tuần. Thời
điểm sảy hay gặp nhất lỳc 8 tuần chiếm tỷ lệ 32,49%.
Theo Scott J, thời điểm sảy thai cũng cú thể núi lờn được nguyờn nhõn sảy thai và dự đoỏn được nguy cơ tỏi phỏt ở lần cú thai sau [91]. Sảy thai sớm (sảy tiền phụi dưới 6 tuần) thường do nguyờn nhõn bất thường gen và rối loạn nội tiết. Sảy phụi (6 đến 10 tuần) và sảy thai (sau 10 tuần) thường liờn quan
đến cỏc vấn đề miễn dịch và giải phẫu.
Theo một nghiờn cứu của Dendrinos tiến hành trờn 441 lượt thai kỳ của 352 bệnh nhõn tiền sử sảy thai liờn tiếp, tỏc giả tỡm thấy những bệnh nhõn sảy thai, chết thai sau khi xuất hiện tim thai thường do bất thường tử cung hoặc khụng tỡm thấy nguyờn nhõn, ngược lại nhúm thai sảy thai trước khi xuất hiện tim thai thường do nguyờn nhõn suy hoàng thể hoặc cỏc rối loạn
đụng mỏu [87].
Trong nghiờn cứu này, cỏc bệnh nhõn cú thời điểm sảy trong tiền sử
hay gặp nhất là tuần thứ 8 chiếm 32,49% số bệnh nhõn, cú thể dự đoỏn những lần sảy thai thai lưu trước đõy của cỏc bệnh nhõn liờn quan đến nguyờn nhõn miễn dịch và giải phẫu.
Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu này, nhúm bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp mắc APS cú số bệnh nhõn sảy trựng nhau vào tuần 7-8 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,83% (Bảng 3.7). Nhúm bệnh nhõn khụng mắc APS cũng cú tiền sử sảy hay
gặp nhất là lỳc 7-8 tuần chiếm 49,71%, sự khỏc biệt về tỷ lệ giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy nhúm sảy thai liờn tiếp mắc APS cú thời
điểm sảy trong tiền sử cũng tương tự như cỏc bệnh nhõn khụng mắc APS.
4.2.1.2. Tiền sử sinh con sống
Số con đó sinh và sống được cũng là một đặc điểm quan trọng trong tiền sử sản khoa. Đặc điểm này cũng cú giỏ trị tiờn lượng khả năng thai phỏt triển trong tương lai ở những bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy trong quần thể sảy thai liờn tiếp, số bệnh nhõn chưa cú con là 169 bệnh nhõn chiếm 56,15% (Biểu đồ 3.3). Theo Simpson, cỏc bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp nếu đó cú một lần sinh được con sống thỡ nguy cơ sảy thai ở lần cú thai tiếp theo giảm hơn người chưa cú con nào [88]. Một trường hợp đặc biệt trong nghiờn cứu này là cặp vợ chồng đó sảy 11 lần và cú sinh một con sống. Bệnh nhõn này cú kết quả õm tớnh với 2 loại khỏng thể khỏng phospholipid, kết quả nhiễm sắc đồ bỡnh thường, hỡnh
ảnh siờu õm tử cung bỡnh thường. Bệnh nhõn được điều trị theo phỏc đồ bao võy bằng cỏc thuốc nội tiết như progestogen và hCG, kết quả thai phỏt triển tốt ở lần thứ 13 này, bệnh nhõn đẻ thường, đủ thỏng con nặng 2800g. Tuy trường hợp cụ thể này chưa được kiểm tra bằng tất cả cỏc xột nghiệm chuyờn sõu để tỡm nguyờn nhõn sảy thai nhưng đõy là một trường hợp hi hữu minh chứng cho quan điểm nếu đó sinh được con sống thỡ dự sảy thai nhiều lần vẫn cú cơ hội cú thai và thai sẽ phỏt triển được trong những lần thụ thai tiếp theo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Jaslow và cộng sự khi so sỏnh nguyờn nhõn gõy sảy thai của từng nhúm sảy 2 lần, sảy 3 lần và sảy ≥ 4 lần nhận thấy: nguyờn nhõn sảy thai ở cả 3 nhúm này đều tương đương nhau nhưng những người sảy thai 3 lần và 4 lần trở lờn nếu đó cú con thỡ ớt cú cỏc bất thường hoặc rối loạn hơn so với nhúm người khụng cú con [11]. Vỡ vậy theo Jaslow, việc khai thỏc trong tiền sử đó
cú lần sinh được con sống thỡ tiờn lượng cho những lần cú thai về sau tốt hơn là người chưa sinh được con.
Nhúm sảy thai liờn tiếp mắc APS cú tỷ lệ chưa cú con cao chiếm 73,52% trong khi đú ở nhúm khụng mắc APS, tỷ lệ chưa cú con thấp hơn là 53,93%. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ, p>0,05.
4.2.1.3. Tiền sử mắc cỏc bệnh lý của hội chứng khỏng phospholipids ở quý II và III của thai kỳ
Ở quý I của thai kỳ, hội chứng khỏng phospholipid dẫn tới sảy thai và thai chết lưu liờn tiếp. Ở quý II và quý III, hiện tượng đụng mỏu bất thường ở
cỏc gai rau và vi mạch liờn quan đến cỏc khỏng thể khỏng phospholipid cú thể
dẫn tới sự hỡnh thành cỏc huyết khối ở cỏc mạch mỏu ở gai rau từ đú dẫn đến cỏc bệnh lý như thai chậm phỏt triển, thiểu ối, đẻ non, tiền sản giật sớm và nặng, thai chết lưu [92].
Tiền sử mắc cỏc bệnh lý muộn của hội chứng khỏng phospholipid đó
được khai thỏc kỹ ở cỏc bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu này. Theo kết quả
bảng 3.10, tiền sử mắc một trong cỏc bệnh lý này chiếm 14,7% bệnh nhõn ở
nhúm sảy thai liờn tiếp mắc APS cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với tỷ lệ
3,75% của nhúm khụng mắc APS. Như vậy, nhúm mắc APS ngoài tiền sử sảy thai liờn tiếp ở quý I cũn cú tiền sử mắc cỏc bệnh lý của hội chứng khỏng phospholipid cao hơn hẳn những bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp khỏc.
Hội chứng khỏng phospholipid là một vấn đề cũn chứa đựng rất nhiều tranh cói. Sự hiểu biết về thời gian tồn tại của khỏng thể khỏng phospholipid và cỏc thời điểm bựng phỏt cỏc biểu hiện bệnh lý cũng cũn chưa sỏng tỏ. Tại hội nghị về hội chứng khỏng phospholipid tại Geneve, Thụy Sỹ, cỏc nhà khoa học đó đưa ra bằng chứng rằng 50-70% số người cú khỏng thể khỏng phospholipid dương tớnh sẽ xuất hiện cỏc tỡnh trạng tắc mạch trong vũng 20
năm, 30% cũn lại khụng phỏt triển thành cỏc bệnh lý của hội chứng này [93]. Như vậy, khụng phải bệnh nhõn nào cú khỏng thể khỏng phospholipid trong mỏu đều cú biểu hiện đụng mỏu ngay. Hội nghị về APS tại Montpellier bỏo cỏo trong 1014 bệnh nhõn APS nhập viện vỡ nhiều bệnh lý khỏc nhau, trong
đú cú 7,1% bệnh nhõn dương tớnh với aCL và chỉ cú 28% của nhúm dương tớnh với aCL mới cú biểu hiện lõm sàng cỏc bệnh lý của APS [94].
Việc cỏ thể nào mang khỏng thể khỏng phospholipid và khi nào khỏng thể đú dẫn đến quỏ trỡnh đụng mỏu, tắc mạch vẫn cũn chưa được làm sỏng tỏ. Tuy nhiờn, kết quả nghiờn cứu này cho thấy những bệnh nhõn mắc hội chứng khỏng phospholipid, mới làm xột nghiệm và mới phỏt hiện ra khỏng thể khỏng phospholipid trong mỏu ở lần mang thai này nhưng trong quỏ khứ
họ đó cú tỷ lệ mắc cỏc bệnh lý của APS cao hơn hẳn nhúm bệnh nhõn mắc nguyờn nhõn khỏc. Như vậy, để ứng dụng trong điều trị, nếu bệnh nhõn cú tiền sử thai chậm phỏt triển trong tử cung hoặc thiểu ối hoặc đẻ non hoặc tiền sản giật sớm và nặng hoặc thai chết lưu khụng rừ nguyờn nhõn thỡ cần nghĩ đến hội chứng khỏng phospholipid và cho bệnh nhõn thử cỏc xột nghiệm tỡm cỏc khỏng thể này.
Túm lại, cỏc đặc điểm trong tiền sử của bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp như: số lần sảy thai, thời điểm sảy thai và sinh con sống và tuổi của mẹ là những yếu tố cú khả năng tiờn lượng sự phỏt triển của thai kỳ tiếp theo. Những bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp do mắc APS cũng cú tuổi và tiền sử sản khoa tương tự như cỏc bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp do nguyờn nhõn khỏc. Nếu chỉ quan sỏt cỏc đặc điểm về tiền sử sản khoa sẽ khú định hướng được nguyờn nhõn sảy thai liờn tiếp do mắc APS. Vỡ vậy, xột nghiệm tỡm khỏng thể khỏng phospholipid là yếu tố tiờn quyết để chẩn đoỏn hội chứng.