Phỏc đồ điều trị bệnh nhõn tiền sử sảy thai liờn tiếp cú khỏng thể khỏng phospholipid dương tớnh là phỏc đồ phối hợp lovenox và aspirin. Đõy là 2
thuốc chống đụng được dựng để dự phũng đụng nờn hàm lượng sử dụng rất thấp, 100 mg aspirin và 20 mg lovenox mỗi ngày.
Đối với thai nhi, heparin khụng đi qua hàng rào rau thai nờn khụng cú tỏc
động trực tiếp vào thai. Nghiờn cứu của Ginsberg và Hirsh năm 1998 chỉ ra rằng aspirin sử dụng với liều cao >150 mg/ngày mới cú nguy cơ ảnh hưởng
đến thai, chớnh vỡ vậy, nghiờn cứu này tập trung tỡm cỏc biến chứng, tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc lờn cơ thể mẹ là chớnh [8].
Thời gian điều trị trung bỡnh của bệnh nhõn dương tớnh thoỏng qua là 12 tuần, thời gian điều trị của bệnh nhõn dương tớnh 2 lần trung bỡnh là 26 tuần, kộo dài đến lỳc thai 34 tuần. Cỏc bệnh nhõn được thăm khỏm 1 tuần một lần trong thỏng đầu sau đú là hàng thỏng để phỏt hiện cỏc tỡnh trạng chảu mỏu trong quỏ trỡnh điều trị. Đồng thời bệnh nhõn cũng được xột nghiệm cụng thức mỏu và
đụng mỏu cơ bản mỗi khi đến khỏm vỡ sử dụng 2 loại thuốc chống đụng.
4.3.3.1 Cỏc biến chứng của thuốc trờn lõm sàng
Nghiờn cứu khụng ghi nhận được bất kỳ trường hợp chảy mỏu bất thường trong quỏ trỡnh mang thai, chuyển dạ hoặc thời kỳ hậu sản trờn 91 bệnh nhõn điều trị lovenox và aspirin. Mặc dự cỏc bệnh nhõn này liờn tục sử
dụng 2 thuốc chống đụng trong khoảng thời gian trung bỡnh là 12 tuần với nhúm dương tớnh thoỏng qua và 26 tuần với nhúm dương tớnh thực sự. Sử
dụng heparin trọng lượng phõn tử thấp cú ưu điểm là khụng cú sự trựng chộo giữa tỏc động chống đụng (anticoagulant effect) và chống tạo cục mỏu đụng (antithombotic effect) nờn khụng dẫn tới tỡnh trạng chảy mỏu [8]. Hơn nữa liều điều trị lovenox trong nghiờn cứu cũng rất thấp 20 mg/ngày nờn cỏc biến chứng xuất huyết khụng xuất hiện.
Biểu hiện thõm tớm ở quanh da rốn tại vị trớ tiờm heparin là dấu hiệu duy nhất xuất hiện ở cỏc bệnh nhõn trong quỏ trỡnh điều trị. Tuy nhiờn cỏc nốt
thõm tớm ngoài da khụng cú ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và khụng cần điều trịđặc biệt.
Trong quỏ trỡnh điều trị những bệnh nhõn sảy thai liờn tiếp mắc APS bằng heparin, nghiờn cứu khụng ghi nhận trường hợp nào cú biểu hiện ra mỏu õm đạo. Tuy nhiờn cú thể loại bỏ những lo lắng cho rằng thuốc chống
đụng dẫn tới rối loạn đụng mỏu dẫn đến ra mỏu õm đạo bằng cỏch định lượng yếu tố anti Xa, tiểu cầu. Nếu kết quả bỡnh thường, nguyờn nhõn chảy mỏu khụng phải do heparin mà chỉ là biểu hiện của tỡnh trạng dọa sảy thai hay thai chết lưu.
Cú 9/91 bệnh nhõn chiếm 9,89% cú dấu hiệu đau vựng thượng vị, ợ hơi,
ợ chua. Cỏc triệu chứng này là biểu hiện của viờm dạ dày cấp, một tỏc dụng khụng mong muốn khi sử dụng aspirin. Với 9 bệnh nhõn này chỳng tụi cho ngừng uống aspirin, vẫn điều trị lovenox, đồng thời chỳng tụi cho dựng thuốc bọc niờm mạc dạ dày ngay, khụng cú bệnh nhõn nào bị xuất huyết tiờu húa.
4.3.3.2. Cỏc rối loạn ở mức độ xột nghiệm
Trong 91 bệnh nhõn điều trị 2 thuốc chống đụng cú 9 bệnh nhõn cú kết quả xột nghiệm đụng mỏu rối loạn ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 11,84%. Cỏc rối loạn này chủ yếu là giảm tiều cầu (5/9 bệnh nhõn). Tuy nhiờn, cỏc giỏ trị trung bỡnh của tiểu cầu, prothrombin và fibrinogen của 91 bệnh nhõn trong nghiờn cứu này cũng tương tự như 254 phụ nữ mang thai khỏe mạnh trong nghiờn cứu của Phan Thị Minh Ngọc [105], [106].
Điều trị bằng heparin trọng lượng phõn tử thấp xột nghiệm theo dừi đơn giản hơn so với điều trị heparin tự nhiờn rất nhiều, khụng cần phải xột nghiệm APTT hoặc prothombin và fibrinogen, chỉ cần phỏt hiện tỡnh trạng giảm tiểu cầu. Heparin trọng lượng phõn tử thấp cũng ớt gõy giảm tiều cầu hơn heparin tự nhiờn [8].
Theo bảng 3.26, giỏ trị trung bỡnh tiểu cầu trong nghiờn cứu này là 241,78 ±58,94 G/l cũng tương đương với kết quả tiểu cầu của người cú thai thụng thường vào quý I là 223,27 ± 45,70 G/l và quý III là 203 ± 63,93 G/l [105], [106].
Mỗi bệnh nhõn điều trị aspirin phối hợp với heparin trọng lượng phõn tử
thấp cú trung bỡnh 6 lần thử cụng thức mỏu. Chỉ số tiểu cầu của cỏc lần thử được biểu diễn tại biểu đồ 3.9. Giỏ trị tiểu cầu nhỏ nhất của bệnh nhõn trong nghiờn cứu là 140 G/l thấp hơn so với hằng số sinh lý tuy nhiờn khụng cú trường hợp nào cú số lượng tiểu cầu giảm thấp hơn 100 G/l, là mức độ giảm tiểu cầu cú thể dẫn tới tỡnh trạng xuất huyết [8].
Thời điểm xuất hiện biểu hiện giảm tiều cầu ở 5 bệnh nhõn này khỏc nhau, nhưng tất cả đều muộn hơn 7 tuần kể từ khi bắt đầu sử dụng heparin. Heparin cú thể gõy giảm tiểu cầu sau 7-14 ngày sử dụng [69], tuy nhiờn nghiờn cứu này sử dụng heparin trọng lượng phõn tử thấp liều rất thấp 20 mg/ngày nờn cỏc biến chứng cú thể hiếm và xuất hiện muộn hơn chăng.
Chớn bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu giảm và cỏc rối loạn khỏc về xột nghiệm đều được tạm ngừng điều trị 2 tuần và định lượng lại tiểu cầu và cỏc yếu tố đụng mỏu cơ bản. Kết quả xột nghiệm của cỏc bệnh nhõn này đều trở lại giới hạn bỡnh thường ngay sau khi ngừng thuốc 2 tuần và bệnh nhõn lại được tiếp tục
điều trị lovenox phối hợp aspirin theo phỏc đồ trờn. Kết quả này cho thấy lovenox liều thấp và aspirin liều thấp như vậy tương đối an toàn với mẹ và thai.
Tuy nhiờn, nghiờn cứu này cũn chưa khảo sỏt được tỏc dụng gõy loóng xương của heparin. Cần cú một nghiờn cứu xỏc định mật độ xương trước và sau khi sử dụng heparin để khảo sỏt chớnh xỏc về nguy cơ gõy loóng xương của heparin. Sử dụng heparin liều cao 15000 đơn vị/ngày và dựng kộo dài mới gõy tỏc dụng loóng xương [69]. Cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu này được
điều trị bằng heparin trọng lượng phõn tử thấp với liều thấp 20 mg/ngày nờn cú thể nguy cơ loóng xương ớt hơn. Hơn nữa, cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu
đều được bổ sung canxi mỗi ngày từ khi điều trị heparin để giảm thiểu nguy cơ loóng xương.