II. Phát triển hoà nhập
8. Những bất bình đẳng đáng ngại về y tế
NGẠI VỀ Y TẾ
Việt Nam đã đạt được những thành tựu đáng kể về các chỉ tiêu sức khoẻ trong những thập kỷ qua. Tỷ lệ chết của trẻ em và chết mẹ đã giảm đến mức ngang bằng với các nước khác có mức thu nhập cao hơn Việt Nam từ hai đến ba lần. Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng tuy còn cao so với mặt bằng chung quốc tế nhưng đã giảm nhiều trong nửa sau của những năm 1990. Nếu vẫn duy trì được tốc độ này, Việt Nam có thể đạt được Mục tiêu Thiên Niên Kỷ, tức là trong giai đoạn 1990 - 2015 giảm hai phần ba tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng (Nhóm Công tác về Nghèo, 2002).
Đồng thời, khoảng cách về các thành tựu sức khoẻ giữa các nhóm giàu và nghèo đang tăng lên. Tỷ lệ chi phí cá nhân trong các chi phí cho y tế là quá cao so với mặt bằng chung trên thế giới, tạo ra một gánh nặng cho người nghèo. Việc tự điều trị ngày càng phổ biến hơn, có nguy cơ làm tăng mức kháng thuốc kháng sinh trong dân cư. Một thách thức quan trọng khác nữa là đương đầu với nạn dịch HIV/AIDS đang phát triển. Những khuynh hướng này một phần gắn với sự hình thành dần dần của các lực lượng thị trường trong hệ thống y tế sau Đổi mới, và với những thay đổi lớn về chính sách tài chính cho y tế. Một phần khác là do các quyết định về chính sách nằm ngoài phạm vi truyền thống của ngành y tế. Nhìn chung, những khuynh hướng này cho thấy rằng tình trạng sức khoẻ có thể là một nguồn tạo ra sự bất bình đẳng gia tăng trong thời kỳ tăng trưởng mới.
Việt Nam có cam kết mạnh mẽ trong việc đạt được các Mục tiêu Thiên Niên Kỷ. Thông qua Chiến lược Tăng trưởng và Xoá đói Giảm nghèo, Việt Nam rất quyết tâm cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế cho người nghèo. Những khuynh hướng hiện tại cho thấy có rất nhiều thách thức ở phía trước. Tài chính cho các dịch vụ y tế và việc phân bổ chi tiêu y tế giữa các tỉnh sẽ là những vấn đề then chốt.
Những thành tựu chung
Tỷ lệ tử vong trẻ em, một trong những thước đo nhạy cảm và phản ánh bao trùm nhất tình trạng sức khoẻ, đã giảm xuống liên tục trong thập kỷ vừa qua. Đây là một thành tựu rất quan trọng cho thấy Việt Nam có một xuất phát điểm tương đối tốt. Năm 1990, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh là dưới 40/1000; đến cuối thập kỷ, con số này còn khoảng 30/1000. Hơn nữa, Việt Nam đã có nhiều cải thiện lớn trong những năm vừa qua về mặt sức khoẻ sinh sản, thể hiện ở tỷ lệ chết mẹ giảm đi rất nhiều, mặc dù tỷ lệ phá thai vẫn còn cao (Nhóm Công tác về Nghèo, 2002).
Các xu hướng của các chỉ số này nhất quán với thông tin về những rủi ro liên quan đến một số căn bệnh cụ thể. Việt Nam đã có nhiều thay đổi lớn trong công tác dịch tễ học, bắt đầu từ cuối thập kỷ 1980. Năm 1986, các bệnh lây truyền qua tiếp xúc chiếm tới 60% số tử vong. Đến năm 1997, con số này chỉ còn dưới 30%. Nhờ thực hiện các chương trình tiêm chủng mở rộng trong thập kỷ 1980, số người chết vì những căn bệnh có thể phòng tránh bằng tiêm chủng đã giảm đi nhiều trong những năm vừa qua. Thành quả này tiếp tục được duy trì trong thập kỷ 1990. Số người chết vì bệnh bạch hầu giảm gần 80% trong thời gian 1990-96, còn 20/1000. Cũng trong thời gian đó, số người chết vì bệnh sởi giảm khoảng ba phần tư, còn 10/1000. Bệnh bại liệt về cơ bản đã được thanh toán. Việt Nam cũng rất thành công trong việc giảm số người bị
sốt rét. Trong thời kỳ 1990-97, các trường hợp bị bệnh sốt rét đã giảm gần 60%, trong khi đó số người chết vì sốt rét đã giảm gần 90%.
Tuy nhiên, có nhiều dấu hiệu cho thấy bệnh lao phổi tăng lên trong những năm 1990. Điều này có thể là do tình trạng ô nhiễm không khí ngày càng cao hơn, tình trạng mật độ dân quá cao và do kháng thuốc. Cũng có dấu hiệu cho thấy bệnh sốt dịch tăng lên, mặc dù đã có những bước tiến mạnh trong việc kiểm soát bệnh này, dẫn đến việc giảm đáng kể tỉ lệ người chết. Số người nhiễm HIV/AIDS tăng khá nhanh. Uớc tính có khoảng 0,29% số người lớn nhiễm HIV/AIDS vào năm 2000, tỷ lệ lây nhiễm HIV là khá thấp so với Thái Lan (2%). Tuy nhiên, chưa thấy có dấu hiệu cho thấy tỷ lệ nhiễm bệnh tăng chậm đi.
Ngược với tình trạng chết ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em Việt Nam khá cao so với các tiêu chuẩn thế giới. Ví dụ tỷ lệ trẻ em nhẹ cân ở Việt Nam cao hơn ở Thái Lan là 4 lần. Tuy vậy, tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em đã giảm xuống trong nửa cuối thập kỷ 1990.
Nhưng kết quả không đồng đều
Trong khi tình trạng sức khoẻ đã được cải thiện với tốc độ rất đáng khích lệ, thì sự cải thiện này tỏ ra không đồng đều giữa các vùng dân cư. Một số vùng đã tiến xa hơn. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh giảm nhiều nhất ở Đồng bằng sông Cửu Long và ít nhất ở vùng Bắc Trung Bộ. Song sự khác biệt lớn nhất và đáng lo ngại nhất là giữa các nhóm dân cư được xác định trên cơ sở thu nhập trung bình. Ví dụ, không có cải thiện đáng kể trong triển vọng sống của trẻ em thuộc nhóm 20% dân số nghèo nhất trong thập kỷ 1990 (Hình 8.1). Sự cải thiện chậm này sẽ cản trở các cơ hội của Việt Nam trong việc đạt được các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ.
Tương tự như triển vọng sinh sống của trẻ em, những cải thiện về tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em ít thể hiện rõ nhất trong nhóm dân số nghèo. Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng, được tính bằng cân nặng, giảm 28% trong giai đoạn 1993-98 trong nhóm 20% dân số nghèo nhất, song lại giảm tới 52% trong nhóm 20% dân số giàu nhất. Một bức tranh tương tự cũng thấy được từ tình trạng suy dinh dưỡng ở người lớn. Nhìn tổng
thể, tỷ lệ này có giảm đi trong thập kỷ 1990 song ít thay đổi ở nhóm dân số nghèo nhất (Bhushan và các tác giả khác, 2001). Một trong những lý do của sự chênh lệch này là do những bất bình đẳng tăng lên giữa nhóm người nghèo và nhóm người khá giả về những tác động ở cấp cộng đồng đối với tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ (Wagstaff, A., E. van Doorslaer, và N. Watanabe, 2002). Việc thiếu số liệu so sánh ở cấp xã theo thời gian làm cho việc xác định chính xác các ảnh hưởng đó trở nên khó khăn hơn. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là trong giai đoạn 1993-98, tỷ lệ các lãnh đạo xã cho rằng việc thiếu các trang thiết bị y tế là một khó khăn tăng lên ở các xã nghèo, nhưng lại giảm đi ở những xã khá giả.
Tài chính cho y tế
Tình hình cung cấp và tài chính cho công tác y tế đã có sự thay đổi lớn trong suốt thập kỷ qua. Một thay đổi chính sách y tế đầu tiên trong quá khứ trên thực tế đi trước cả việc thực hiện chính sách đổi mới. Năm 1986, chính phủ đã cho phép y tế tư nhân hoạt động. Tính đến năm 1998, đã có 34.000 cơ sở y tế được cấp giấy phép hoạt động ở Việt Nam. Sau đó đến năm 1989, ngành dược cũng đã được đổi mới. Một kết quả quan trọng của việc giảm điều tiết trong khu vực này là sự gia tăng nguồn cung về thuốc và các sản phẩm y tế khác, và giảm chi phí của chúng. Giữa năm 1993 và 1998, giá thực trung bình của các loại thuốc cơ bản đã giảm 30%.
Một thay đổi mạnh mẽ nữa là việc thực hiện thu phí khám chữa bệnh ở khu vực y tế nhà nước năm 1989. Sự thay đổi này đã tác động nhanh chóng đến tình trạng tài chính của ngành y tế bởi vì viện phí không còn là những khoản thanh toán trên danh nghĩa. Các khoản phí này khá cao, đủ để trở thành một nguồn thu quan trọng trong những năm 1990 khi sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước hầu như không tăng và trên thực tế giảm xuống ở một số bệnh viện (Ngân hàng Thế giới, 2001). Việc đưa vào áp dụng hình thức bảo hiểm y tế xã hội, chủ yếu đối với những người làm việc trong khu vực chính thức, cũng là một thay đổi lớn khác về tài chính cho y tế.
Một cải cách quan trọng nữa có tác động đến ngành y tế là quá trình phân cấp. Các tỉnh đã được trao quyền hạn đáng kể để tăng nguồn thu và phân bổ nguồn lực giữa các khu vực và trong nội bộ các khu vực. Ngân sách từ tỉnh hiện nay chiếm khoảng 60% chi tiêu y tế công, huy động từ một số nguồn lực do địa phương quản lý. Sự chênh lệch lớn về chi tiêu công cho y tế bình quân đầu người giữa các tỉnh là một hậu quả đáng lo ngại của những cải cách này. Chi tiêu công cho y tế bình quân đầu người ở bảy tỉnh giàu nhất gần như cao gấp ba lần chi tiêu công cho y tế bình quân đầu người ở các các tỉnh nghèo nhất. Quá trình phân cấp lại được đẩy mạnh hơn nữa trong năm 2002, với việc ra đời của Nghị định 10 cho phép các bệnh viện và các cơ sở y tế nhà nước áp đặt mức phí và có quyền tự chủ tài chính thậm chí lớn hơn.
Những sự thay đổi này đã làm tăng các nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế. Kết quả là, đã có những thay đổi lớn trong nguồn tài chính cho một bệnh viện điển hình ở Việt Nam. Năm 1994, ngân sách nhà nước chiếm khoảng 76% nguồn thu; đến năm 1998 con số này là 47%. Mặt khác, thu từ viện phí cũng tăng từ 9 lên 30%, và thu từ bảo hiểm y tế tăng từ 8 lên 15% (Ngân hàng Thế giới, 2001). Kết quả là, trong năm 1998 có tới 81% của tổng chi phí y tế ở Việt Nam là do hộ gia đình tự trang trải, tăng từ 71% trong năm 1993 (Hình 8.2).
Y tế và người nghèo
Những khác biệt trong việc sử dụng các dịch vụ y tế giữa người giàu và người nghèo cũng có thể góp phần giải thích tình trạng bất bình đẳng về sức khoẻ. Không có gì đáng ngạc nhiên là nhóm 20% dân số giàu nhất chiếm tỷ lệ cao trong số những người sử dụng bệnh viện, trong khi nhóm 20% dân số nghèo nhất lại chiếm tỷ lệ cao trong số những người sử dụng các trung tâm y tế xã và dựa nhiều vào việc tự khám chữa bệnh (Hình 8.3). Một trong những nguyên nhân của sự bất bình đẳng này là các bệnh viện thường tập trung ở các trung tâm đô thị, tạo điều kiện tiếp cận dễ dàng cho người khá giả.
Đáng lo ngại hơn, sự phân phối sử dụng các dịch vụ y tế trở nên bất bình đẳng hơn trong giai đoạn 1993-98 (Ngân hàng Thế giới, 2001). Chi phí cá nhân lớn hơn của hộ gia đình cho việc sử dụng các dịch vụ y tế ở bệnh viện, do việc điều trị có chất lượng cao hơn và chuyên khoa hơn, cũng là một lý do làm cho người nghèo hạn chế sử dụng bệnh viện. Việc mở rộng bảo hiểm y tế chủ yếu trong nhóm người khá giả cũng là một vấn đề, bởi vì bảo hiểm y tế chi trả phần lớn phí tổn ở bệnh viện chứ không phải là phí tổn ở các trung tâm y tế xã.
Việc áp dụng thu viện phí cũng tạo ra những thay đổi lớn. Việt Nam đã áp dụng một số hình thức giảm hay miễn viện phí nhằm trợ giúp người nghèo, song những biện pháp đó không đem lại kết quả mong muốn xét về góc độ tạo ra sự tiếp cận tốt hơn tới các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho họ. Nếu chi phí cá nhân của hộ gia đình cho y tế là bằng không trong năm 1993 thì tỷ lệ nghèo cùng cực của Việt Nam có thể đã giảm bớt được 4.4%. Tương tự tỷ lệ này cũng có thể đã giảm bớt được 3.4% cho năm 1998 (A. Wagstaff và E. van Doorslaer, 2002). Không thể bỏ qua những con số này được. Chúng tương ứng với khoảng 3 triệu và 2,6 triệu người nghèo cho năm 1993 và 1998. Trên bề mặt, gánh nặng chi tiêu cá nhân cho y tế có vẻ nhẹ đi theo thời gian. Tỷ lệ chi tiêu của hộ gia đình cho y tế đã giảm từ 5.7% năm 1993 xuống còn 5.4% năm 1998 (A. Wagstaff và E. van Doorslaer, 2002). Chi phí y tế cũng trở nên ít luỹ thoái hơn. Năm 1993 người nghèo phải chi một tỷ lệ lớn hơn trong thu nhập của họ cho y tế so với những người khá giả hơn, trong khi trong năm 1998 chi cho y tế nhìn chung tỷ lệ thuận với thu nhập cho cả hai nhóm.
Tuy nhiên, những con số này cần được hiểu một cách thận trọng vì chúng nói đến tổng chi tiêu, chứ không phải lượng dịch vụ y tế nhận được. Những thay đổi về tổng chi tiêu có thể là kết quả của những thay đổi về giá và những thay đổi về lượng. Trong trường hợp dược phẩm, việc giảm giá thực tế có thể dẫn đến sử dụng nhiều hơn (Gertler và Litvack, 1998). Thế nhưng chi phí cá nhân cao hơn cho khám chữa bệnh sẽ dẫn đến làm giảm lượng tiêu dùng. Xét về khía cạnh này, việc giảm tương đối về chi tiêu cho y tế có thể lại là điều đáng lo ngại. Có bằng chứng cho thấy là nhiều người Việt Nam, và đặc biệt là người nghèo, đã chuyển từ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chuyên nghiệp sang các hình thức rẻ hơn như mua thuốc trực tiếp để tự chữa bệnh hoặc thầy lang (Ngân hàng Thế giới, 2001).
Hướng về phía trước
Việc giảm bớt những mất cân đối trong tình trạng sức khỏe sẽ đòi hỏi phải có những thay đổi trong lĩnh vực tài chính cho y tế. Việc phân bổ các nguồn lực từ trung ương cũng cần được xem xét lại. Chẳng hạn, tổng chi thường xuyên của trung ương cho y tế
thường được quyết định dựa trên dự báo tăng trưởng của tổng chi thường xuyên của nhà nước và tỷ lệ chi cho y tế trong tổng chi thường xuyên này. Việc phân bổ ngân sách tăng thêm như vậy là chưa gắn với các mục tiêu và các ưu tiên trong công tác y tế. Sự phân bổ nguồn lực giữa các cơ sở y tế cũng là vấn đề quan trọng. Tỷ lệ ngân sách trung ương khá lớn dành cho bệnh viện có ý nghĩa quan trọng đối với sự bình đẳng, do một bộ phận lớn những người sử dụng bệnh viện là thuộc bộ phận dân chúng khá giả. Việc chú trọng hơn nữa vào phòng bệnh so với chữa bệnh và chú trọng hơn đối với chăm sóc sức khoẻ ban đầu là rất cần thiết, đặc biệt ở cấp tỉnh.
Một vấn đề nữa cần phải giải quyết là những bất bình đằng dai dẳng về tình trạng sức khoẻ ở Việt Nam do ngày càng phụ thuộc nhiều hơn vào các nguồn thu của từng tỉnh. Một biện pháp có thể thực hiện là hoàn thiện cách thức ưu tiên phân bổ các khoản trợ cấp từ phía chính quyền trung ương và sự hỗ trợ từ phía các nhà tài trợ. Song điều này không giúp được nhiều, bởi vì lượng nguồn lực tham gia tương đối nhỏ. Do vậy cần có những nỗ lực mới.
Quyết định 139 QD-TTg ra đời tháng 10 năm 2002 về việc thành lập Quỹ chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo là rất thiết thực. Quyết định này, có hiệu lực vào tháng 11 năm 2002, sẽ yêu cầu các Uỷ ban nhân dân tỉnh và thành phố có trách nhiệm thành lập và quản lý quỹ. Các tỉnh và thành phố cần phân bổ ít nhất 70.000đ cho một bệnh nhân nghèo mỗi năm. Ngân sách trung ương sẽ cấp 70% tổng chi phí cho quỹ và số còn lại sẽ được trích từ các nguồn của địa phương và nước ngoài. Chính quyền địa phương có thể sử dụng quỹ này để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo ở địa phương, hoặc thanh toán trực tiếp cho các dịch vụ y tế mà họ sử dụng. Việc cung cấp tài chính cho