3.4.1. Biên độ khớp gối
Bảng 3. 15. Biên độ khớp gối
Biên độ khớp gối Rất tốt Tốt Khá Kém
Gấp 1 (2.4%) 37 (88.1%) 3 (7.1%) 0
Thiếu duỗi 23 (54.8%) 12 (28.6%) 4 (9.5%) 1 (2.4%) Nhận xét : Trong gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân khi điều trị bằng khung cố định ngoài Ilizarov hầu như khớp gối không ảnh hưởng gì nhiều . Cụ thể tất cả đều hoạt động ở biên độ khá đến rất tốt , chỉ có 1 Ca ở loại kém do bệnh nhân này có tổn thương phối hợp ở phần mềm trên đùi cùng chi.
3.4.2. Biên độ khớp cổ chân Bảng 3.16. Biên độ khớp cổ chân Biên độ khớp cổ chân Rất tốt Tốt Khá Kém Gấp lưng 7 (16.7%) 29 (69.0%) 4 (9.5%) 2 (4.8%) Gấp lòng 14 (33.3%) 24 (57.1%) 3 (7.1%) 1 (2.4%) Nhận xét :
Ở vị trí gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân sau khi lành xương sẽ ít ảnh hưởng đến vận động của các khớp lân cận như khớp gối và khớp cổ chân, chỉ có 3 ca đạt loại kém nhưng bệnh nhân vẫn không than phiền gì và không ảnh hưởng gì lớn đến vận động.
75
3.4.3. Đau
Bảng 3.17. Triệu chứng đau
Chức năng đau Số lượng Tỷ lệ (%)
Không 9 21.4
Thỉnh thoảng 19 45.2
Đáng kể 13 31.0
Nặng 1 2.4
Tổng 42 100
Biểu đồ 3. 8. Triệu chứng đau
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân (45.2%) chỉ đau thỉnh thoảng, một số ít đau đáng kể và đau nặng, điều này chứng tỏ khi mang khung đã ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý, gây khó chịu cho người bệnh.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Không Thỉnh thoảng Đáng kể Nặng 21.400 45.200 31.00 2.400
76 3.4.4. Triệu chứng sưng Bảng 3.18. Sưng Sưng Số lượng Tỷ lệ (%) Không 9 21.4 Nhẹ 21 50.0 Đáng kể 12 28.6 Nặng 0 0 Tổng 42 100 Biểu đồ 3. 9. Sưng Nhận xét:
Qua kết quả cho thấy có 71.4% không sưng hoặc sưng nhẹ, chỉ 28% có sưng ở mức độ vừa, điều này chứng tỏ khi mang khung bệnh nhân vẫn có thể vận động được chi gãy, kê chân cao.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Không Nhẹ Đáng kể Nặng 21.400 50.00 28.600 .00
77
ĐÁNH GIÁ SAU CÙNG KẾT QUẢ PH C HỒI CHỨC NĂNG:
- Chúng tôi đánh giá kết quả phục hồi chức năng dựa vào : Đau, Sưng, biên độ vận động khớp gối và biên độ vận động khớp cổ chân đồng thời so sánh với bảng đánh giá sự liền xương và PHCN của EKELAND có kết quả sau cùng:
+ Rất tốt và Tốt : 85,7%. + Trung bình : 9,5%. + Kém : 4.8%
3.4.5. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả liền thương 3.4.5.1. Liên quan giữa phân độ gãy và kết quả liền thương
Bảng 3.19. Liên quan giữa phân độ gãy và kết quả liền thương
Phân độ gãy Kết quả liền thương
Rất tốt + tốt Trung bình + kém Tổng
II 11 (31.4) 2 (28.6) 13 (31.0)
III A 24 (68.6) 3 (42.9) 27 (64.3)
III B 0 2 (28.6) 2 (4.8)
Phép kiểm Chi bình phương: p = 0.005 Nhận xét:
78
3.4.5.2. Liên quan giữa kết quả liền thương với tình trạng nhiễm trùng vết thương trước mổ
Bảng 3.20. Liên quan giữa kết quả liền thương với tình trạng nhiễm trùng vết thương trước mổ
Nhiễm trùng vết thương
Kết quả liền thương
Rất tốt + tốt Trung bình + kém Tổng
Có 0 2 (4.8%) 2 (4.8%)
Không 32/42 (76.2) 8(19%) 40 (95.2)
Phép kiểm chính xác Fisher: p < 0.001
Biểu đồ 3.10 .Liên quan giữa kết quả liền thương với Tình trạng nhiễm trùng vết thương trước mổ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rất tốt + tốt Trung bình + kém 25.700 100.00 74.3 0
79
Nhận xét
Nếu vết thương có nhiễm trùng thì kết quả liền xương không tốt bằng những Ca không nhiễm trùng .
80
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm về dịch tể học
Trong số 42 bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy những đối tượng hay xảy ra tai nạn tập trung chủ yếu là nam giới ở độ tuổi từ 31 đến 45 (chiếm 52,4%), đây chính là độ tuổi lao động chính.
So sánh với các tác giả khác chúng tôi thấy đặc điểm này giống nhau.
Bảng 4. 1.So sánh phân bố số liệu theo giới với các tác giả khác
Giới Tác giả Nam Nữ Tổng số Trần Văn Bé Bảy Phạm Viết Bá (1986)[2] 124 09 133 Chế Mỹ (1998)[13] 60 14 74 Phạm Ngọc Nhữ (2000) [14] 90 08 98 Vũ Tam Tĩnh (1986) [17] 49 10 59
Trương Văn Linh (2002) [9] 38 13 51
81
Bảng 4. 2: Bảng so sánh phân bố số liệu theo tuổi với các tác giả khác.
Tuổi Tác giả 16-30 31-45 >45 Tổng số Trần Văn Bé Bảy Phạm Viết Bá(1986) [2] 85 37 11 133 Chế Mỹ (1998) [13] 43 20 11 74
Vũ Tam Tĩnh(1986) [17] Tuổi trung bình : 33,2 59
Trương Văn Linh(2002) [9] 19 19 13 51
Nguyễn Hữu Tâm [16] 21 17 11 49
Chúng tôi (2015) 9 22 11 42
Mặc dù ở những thời điểm nghiên cứu khác nhau nhưng các tác giả trên đây cũng cho chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nhiều so với giới nữ, độ tuổi xảy ra nhiều nhất từ: 17-45 tuổi, đây là độ tuổi lao động chính, và cũng là tuổi hăng hái năng động và sáng tạo trong công việc.
82
4.2. So sánh số liệu theo nguyên nhân chấn thương.
Bảng 4. 3: Bảng so sánh phân bố số liệu theo nguyên nhân chấn thương với các tác giả khác. Nguyên nhân Tác giả TNGT TNLĐ TNSH TN KHÁC Tổng số Trần Văn Bé Bảy (1986) [1] 89 (66,9%) 18 (13,6%) 0 26 (19,5%) 133 Chế Mỹ (1998) [13] 65 (87,8%) 06 (6,1%) 03 (4,1%) 0 74 Phạm Ngọc Nhữ (2000) [14] 91 (92,8%) 04 (4,1%) 02 (2,1%) 01 (1%) 98 Vũ Tam Tĩnh (1986) [17] 34 (57,64%) 07 (11,86%) 01 (1,7%) 17 (28,8%) 59 Delluger EP[38] (1987) 64% 24% 2% 10%
Trương văn Linh (2002) [9] 42 (82,4%) 04 (7,8%) 05 (9,8%) 0 51
Nguyễn Hữu Tâm (2012) [16] 40 (81,6%) 6 (12,2%) 3 (6,2%) 0 49 Chúng tôi 34 (81%) 4 (9.5) 4 (9.5%) 0 42
83
So sánh với các tác giả trên đây cũng cho chúng ta thấy tỷ lệ chấn thương do TNGT là đứng hàng đầu, trong lô nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ còn cao hơn (81%). Tuy nhiên so với BS Cao Thỉ tỷ lệ này còn cao hơn nữa: trong số 34 bệnh nhân nghiên cứu có tới 32 bệnh nhân bị gãy xương cẳng chân do TNGT chiếm 94%[28] điều này chứng tỏ:
Đa phần do TNGT vì thế cơ chế chấn thương là loại năng lượng cao. Thương tổn gây ra tại chỗ gãy do năng lượng cao gây xương gãy nặng và
dập mô mềm xung quanh xương.
TNGT là môi trường chấn thương ô nhiễm dễ bị nhiễm trùng sau chấn thương.
Vì thế nghiên cứu này chọn lựa phương pháp điều trị cắt lọc sớm có kháng sinh phổ rộng kèm dự phòng yếm khí và đặt cố định ngoài là hợp lý hơn so với phương pháp kết hợp xương nẹp khóa luồn bên trong.
4.3 Chân bị gãy:
Trong số 42 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có: 25/42 ca chiếm (59.5%) bị gãy chân trái và chân phải 17/42 ca chiếm (40.5%), như vậy chân trái bị nhiều hơn chân phải gấp rưỡi mà chủ yếu là do tai nạn xe máy chứng tỏ tai nạn xãy ra chủ yếu là do lực chấn thương nặng năng lượng cao vào trực tiếp vùng gãy.
4.4. Về kết quả điều trị
Kết quả điều trị là thước đo để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị. Năng lượng chấn thương cao do phương tiện giao thông cũng phát triễn theo, vì vậy tai nạn cũng phức tạp và nặng nề hơn trong đó gãy xương hở là một trong những tổn thương khá phức tạp, việc chọn ra một phương pháp điều trị thích hợp là điều hết sức cần thiết. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị gãy hở, nghiên cứu này chọn phương tiện cố định ngoài an toàn hơn trong phòng ngừa
84
viêm xương nhất là khi triển khai tuyến dưới. Hơn nữa cũng có nhiều loại phương tiện cố định ngoài áp dụng cho gãy vùng cẳng chân. Tuy nhiên chúng tôi chọn khung kiểu Ilizarov là bởi vì nó có nhiều ưu điểm. Cụ thể nhiều bệnh nhân có vết thương rất dơ bẩn, nguy cơ nhiễm trùng cao, nếu đưa phương tiện KHX bên trong sẽ rất không an toàn và dễ gây nhiễm trùng ổ gãy vì thế khung CĐN kiểu Ilizarov sẽ giải quyết ngay mối đe dọa nhiễm trùng này ở thì đầu, khi vết thương đã ổn định, nếu bệnh nhân không chấp nhận tiếp tục mang khung chúng ta có thể tháo khung rồi chuyển sang bó bột Sarmiento thậm chí lúc này chúng ta có thể mổ KHX bên trong như nẹp vít, đinh... cũng rất an toàn.
Trong trường hợp di lệch thứ phát, khả năng nắn chỉnh lại qua khung có thể thực hiện được bằng chứng là có 2/42 bệnh nhân bị té lại lần 2 dẫn đến di lệch thứ phát, chúng tôi không cần mổ lại mà nắn chỉnh lại xương gián tiếp qua khung CĐN kiểu Ilizarov đã cho kết quả khá tốt.
Một số trường hợp bị chậm liền xương, chúng tôi điều chỉnh lại khung bằng cách siết lại các vòng khung tạo sức nén ép dọc trục cho những bệnh nhân này và kết quả xương đã lành, cụ thể trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 2/42 bệnh nhân chậm liền xương, đã được nén ép dọc trục qua khung CĐN kiểu Ilizarov, kết quả các bệnh nhân trên đã liền xương.
Về kết hợp xương mác chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có KHX mác thì xương liền thẳng trục hơn và đặc biệt đối với những bệnh nhân có gãy xương mác mà độ dài từ đường gãy đến mắt cá ngoài dưới 10cm thì cần phải KHX mác mục đích để phục hồi gọng chày mác. Thực tế trong số 42 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 25 Ca được kết hợp xương mác và tất cả các bệnh nhân này đều lành xương đúng theo trục chi. Điều này cũng phù hợp với quan điểm của tác giả Bùi Thanh Nhựt năm 2011 về việc điều trị Gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng
85
chân bằng khung cố định ngoài có tăng cường KHX tối thiểu xương mác để giữ trục cũng có chung quan điểm như chúng tôi là nên KHX mác [15].
Trong số 42 bệnh nhân nghiên cứu có tới 31% là gãy hở độ II và 64,3% là gãy hở độ IIIA. Điều này có mâu thuẩn với một số tác giả nước ngoài là chỉ nên đặt CĐN khi gãy độ III trở lên tuy nhiên đối với môi trường ở nước ta không được sạch sẽ như ở những nước phát triễn nên ổ gãy thường rất bẩn, hơn nữa số bệnh nhân ở tỉnh lên thành phố điều trị chiếm tỷ lệ 78,6% vì vậy đa số thời gian từ khi bệnh nhân bị gãy chân đến khi bệnh nhân được mổ > 8 giờ, nguy cơ nhiễm trùng cao do vậy chỉ định đặt khung CĐN là hoàn toàn hợp lý và an toàn.
4.5. Bàn luận về yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Yếu tố thời gian :
Nếu thời gian trước mổ (là thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bắt đầu mổ), càng ngắn thì tỷ lệ nhiễm trùng càng thấp mà tốt nhất là trước 6 giờ sau khi xảy ra tai nạn vì đây là giờ vàng, thời gian này (trước 6 giờ) có sự hiện diện của vi khuẩn nhưng chúng chưa sinh trưởng và phát triển, thời gian từ 6-8 giờ là thời gian nhiễm trùng tiềm tàng[16] .Vì vậy nếu chúng ta mổ trước 8 giờ là thời gian mổ tốt nhất. Trong lô bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 17/42 bệnh nhân được mổ trước 8 giờ và hầu hết những bệnh nhân này không nhiễm trùng vết thương, thời gian liền xương ngắn hơn.
Yếu tố sơ cứu của tuyến trước :
Rất quan trọng vì có ảnh hưởng rõ ràng đến kết quả điều trị của tuyến sau: Nếu tuyến trước xử trí vết thương kỳ đầu tốt như: rửa sạch vết thương, lấy hết dị vật, cố định tạm thời bằng nẹp, tiêm kháng sinh... sẽ tránh được những biến chứng do gãy xương gây ra mà đặc biệt là tỷ lệ nhiễm trùng cũng rất thấp. Cụ thể trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân được mổ rất trễ ( sau 4 đến 5 ngày bệnh nhân mới được mổ đặt cố định ngoài) nhưng kết quả rất tốt bởi
86
vì sau tai nạn bệnh nhân được cơ sở y tế địa phương mặc dù không can thiệp về xương nhưng đã cắt lọc rửa sạch vết thương, lấy hết dị vật như bùn, đất,.. khâu da thưa rồi tiêm kháng sinh và được cố định tạm thời bằng nẹp gỗ mãi đến 5 ngày sau bệnh nhân mới được chuyển đến BVCTCH để mổ đặt khung cố định ngoài kiểu Ilizarov sau đó tình trạng vết thương diễn tiến tốt, không nhiễm trùng, sau một thời gian điều trị 5 tháng xương liền tốt, phục hồi chức năng khá tốt.
4.6. Bàn luận về kết quả nắn chỉnh của khung và quá trình liền xương .
-Trong gãy hở hai xương cẳng chân, việc nắn chỉnh xương chày hết sức quan trọng vì xương chày là xương chịu lực chính và nằm sát da, phần mềm che phủ rất ít nên gãy hở cũng chủ yếu xãy ra ở xương chày. Sau khi vết thương được cắt lọc, rửa sạch, lấy hết dị vật. Chúng tôi tiến hành nắn chỉnh hai đầu xương gãy và cũng vì gãy hở nên các đầu xương được bọc lộ rõ ràng nên việc nắn chỉnh thực hiện tương đối dễ dàng. Khi các đầu xương đã được nắn chỉnh sơ bộ tạm thời, chúng tôi tiến hành đặt khung. Nhờ khung kiểu Ilizarov có nhiều vòng do đó chúng tôi thường đặt hai vòng ở đầu xa và hai vòng ở đầu gần, sau đó siết các ốc lại và chụp C-Arm kiểm tra, nếu thấy các xương gãy còn di lệch ta có thể nắn lại qua khung. Thực tế qua 42 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân đều được nắn chỉnh khá tốt trong lúc mổ.
Cụ thể: Đối chiếu theo bảng đánh giá liền xương và PHCN của Ekeland : -Có 26/42 (62%) bệnh nhân được nắn chỉnh rất tốt .
-Có 13/42(31%) bệnh nhân được nắn chỉnh tốt .
-Có 3/42(7,1%) bệnh nhân được nắn chỉnh ở mức độ khá. -Và không có bệnh nhân nào được nắn chỉnh ở mức độ kém.
Tuy nhiên trong quá trình điều trị có 5 bệnh nhân bị can lệch do di lệch gập góc, góc mở vào trong 15o
87
lao động sớm ngay lúc đang mang khung vì thế trọng lực bị dồn lên xương gãy khi mà xương chưa liền vững. Chúng tôi có đề nghị bệnh nhân mổ lại để cắt xương sửa trục nhưng bệnh nhân không đồng ý vì cho rằng can lệch này không ảnh hưởng gì lớn đến vận động của bệnh nhân. Chúng tôi thấy kết quả phục hồi chức năng vẫn chấp nhận được, xương liền chắc.
Qua các lần tái khám và quá trình liền xương chúng tôi thấy hầu hết các xương di lệch chủ yếu rơi vào lần tái khám thứ 2 và thứ 3 (sau 1 tuần và 1 tháng) bởi vì thời gian này bệnh nhân bắt đầu tập vận động tại chổ bằng gồng cơ, sau đó đi lại bằng 2 nạng, có chống chân, chân gãy đã bắt đầu chạm đất và chịu một phận trọng lượng từ nhẹ đến nặng do đó các đầu xương sẽ bị xê dịch. Một số bệnh nhân khi đặt khung CĐN kiểu Ilizarov nhưng sử dụng kim Kirschner không có Núm Olive nên xương dễ bị trược trên Kim và kết quả đã có sự di lêch xương thứ phát khá cao nhưng biên độ di lệch rất thấp , không ảnh hưởng gì nhiều đến kết quả điều trị. Lần tái khám sau 6 tháng cho đến khi liền xương hoàn toàn hầu như không có sự thay đổi. Qua những lần tái khám khi thấy có sự di lệch đáng kễ, chúng tôi có thể điều chỉnh xương gãy bằng khung Ilizarov bằng cách chỉnh các ốc, các vòng theo chiều ngược lại với hướng di lệch và kết quả xương được nắn chỉnh lại ở mức độ tương đối. Đối với ca chậm liền xương( (3/42 ca), chúng tôi đã siết các vòng gần lại với nhau để tạo sức nén dọc trục nhờ vậy xương gãy dễ liền xương hơn. Đây chính là những đặc điểm ưu việt nhất mà khung Ilizarov thực hiện được một cách dễ dàng.
4.7. Bàn luận về thời gian điều trị(từ lúc phẫu thuật cho đến khi xuất viện)
Trong số 42 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thời gian điều trị của bệnh