Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp.
1.4.1. Cơ chế trực tiếp
Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân.
Thường vị trí gãy xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau. Tùy theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp,
gãy vững hay không vững, gãy có di lệch ít hay nhiều.
Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới, hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu.
1.4.2. Cơ chế gián tiếp
Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra gãy hở. Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc giải phẫu của xương chày và xương mác.
Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2 vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau. Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp. Gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu ở chi thể.
1.4.3. Đặc điểm tổn thương xương trong gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân
Tổn thương ở xương
Hình thái ổ gãy xương: Tùy thuộc vào tác nhân, cơ chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có những hình thái ổ gãy khác nhau.
22
Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường làm cho diễn biến của gãy xương nặng hơn. Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy nhiều đoạn, gãy dập nát và di lệch lớn. Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu...) cũng dễ bị tổn thương kèm theo.
Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương ở những điểm yếu về cấu trúc giải phẫu của xương do cơ chế bẻ cong, xoắn vặn chi thể. Đường gãy xương thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp. Mức độ tổn thương phần mềm thường không nặng nề.
Tổn thương phần mềm
Tổn thương phần mềm nguyên phát: là tổn thương có sớm ngay từ khi bị chấn thương do tác nhân gây chấn thương và sự di lệch lớn của các đầu xương gãy gây ra. Tổn thương tổ chức da, cân, cơ ở mức độ nặng sẽ gây hở lộ ổ gãy xương. Một số trường hợp gây tổn thương các mạch máu lớn và thần kinh quan trọng của chi thể.
Vết thương do hoả khí thường sâu rộng, nhiều tổ chức bị bầm dập, nhiều dị vật, vết thương nhiều ngõ ngách và mức độ ô nhiễm nặng. Nếu lực chấn thương mạnh, tỳ đè trực tiếp còn gây bong lóc da và tổ chức phần mềm rộng cả dọc chi thể. Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương.
Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang ..., hoặc do những sai sót kỹ thuật
23
trong điều trị như không xử trí tốt vết thương kỳ đầu, không được giải ép, do nắn chỉnh hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát vv... Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ gãy vv... Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc .
Đặc điểm vi khuẩn học
Hầu hết các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm ngay sau khi bị thương, tại vết thương đã có những tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng vi khuẩn nhiều hay ít tùy thuộc vào tính chất cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh và hoàn cảnh khi bị thương .
Tổn thương trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay còn gọi là giờ vàng[28]. Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.
Mức độ nhiễm khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau: -Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng.
-Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng.
-Đoạn chi bị gãy bị ga rô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể.
-Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn và nặng lên.
24
1.4.4. Diễn biến của ổ gãy
Được chia làm 4 giai đoạn trong quá trình liền xương : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
a. Giai đoạn viêm :
-Ngay sau khi gãy xương , máu chảy ra từ lòng tuỷ, từ các mạch máu màng xương bị đứt... sẽ tràn về ổ gãy xương và tạo thành khối máu đông. Lực tác động đã làm ngưng trệ các hệ thống cấp máu của màng xương và tủy xương dẫn tới hoại tử các tế bào tại ổ gãy, các tế bào này sẽ giải phóng ra các yếu tố hoạt hóa thành mạch gây tăng quá trình giãn mạch và thẩm thấu thành mạch tạo nên phản ứng viêm .
b. Giai đoạn hình thành mô xơ (can xơ)
Quá trình viêm đã làm tăng lưu lượng máu đến ổ gãy mà đỉnh điểm là 2 tuần sau chấn thương . Sau đó, trên nền của cục máu đông hình thành từ các tế bào viêm, các nguyên bào sợi xuất hiện tạo ra các sợi collagen dần thay thế cục máu đông bằng tổ chức hạt dạng sợi xơ (hình thành mô xơ).
c. Giai đoạn sửa chữa tạo can
Trong giai đoạn này, ổ gãy bắt đầu hình thành can xương mềm: Ổ gãy lúc này đã có sự hiện diện của nhiều mạch máu tân tạo được tạo ra bởi các tế bào gốc tủy xương. Các tế bào gốc này xâm nhập vào vùng tổn thương và biệt hóa tùy thuộc vào điều kiện tại chỗ : Nồng độ oxy tổ chức, sức căng giãn và các yếu tố kích thích phát triển tại chỗ. Sức căng giãn tại chỗ sẽ hoạt hóa tế bào gốc sinh các nguyên bào sợi. Ở những nơi có nồng độ oxy thấp và căng giãn thường xuyên các tế bào gốc sẽ tạo các nguyên bào sụn, sau đó các can sụn sẽ tạo cầu nối giữa hai đầu xương gãy, cũng chính các can sụn này sẽ làm giảm độ căng giãn và đưa tới sự liền xương.
Can xương mềm (can sụn) được tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời, bao gồm các nguyên bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collgen. Các nguyên bào này sẽ tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn. Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy,
25
tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương gãy được nối liền nhau. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
Hình thành can xương cứng: can xương mềm tiếp tục phát triển, các tế bào sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho các tế bào gốc đi vào biến đổi thành các nguyên bào xương, các tế bào này biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng sắp xếp dọc theo các vi quản. Sự cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc.
Trong quá trình hình thành can xương được chia làm 3 độ : Tương ứng với giai đoạn hình thành can mềm (can sụn), lâm sàng không còn cử động bất thường tại ổ gãy, X quang các đầu gãy không còn sắc cạnh,bắt đầu xuất hiện can cầu gọi là can xương độ I(hình 1.7)
26
Hình 1. 8:can xương độ I
Khi ổ gãy đã hình thành can xương độ I, can xương này dần phát triển tạo thành một cầu can nối liền hai đầu gãy, nhưng khe gãy vẫn còn rõ gọi là can xương độ II (hình 1.8).
27
Hình 1. 9:Can xương độ II
Tương ứng với giai đoạn can xương cứng, lâm sàng sờ thấy rõ khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, X quang có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu gãy, không còn khe giãn cách, ống tủy thông gọi là can xương độ III (hình 1.9) .
28
Hình 1. 10: Can xương độ III
d. Giai đoạn tự điều chỉnh và sắp xếp lại cấu trúc xương (tạo hình xương)
Giai đoạn này hình thể xương phục hồi gần hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu.
Sự sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (đơn vị tự chỉnh xương) gồm có các tế bào huỷ cốt bào, các tế bào tạo cốt bào và diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại . Nhờ vậy can xương cứng dần dần được gọt dũa hay bồi đắp để trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó. Dưới sự tác động của các lực cơ học tổ chức can xương tại đây có sự thay đổi về hình thể để thích hợp với chức năng của xương.
29
1.4.5. Chẩn đoán và phân loại gãy hở 1/3 dưới 2 hai xương cẳng chân
Định nghĩa: Gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân là loại gãy mà ổ
gãy thông với bên ngoài qua vết thương phần mềm.
1.4.5.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào:
Gãy xương nặng, tổn thương phần mềm lớn, đầu xương gãy lộ ra ngoài Gãy xương mà có tuỷ xương chảy ra ngoài qua vết thương phần mềm
1.4.5.2. Phân độ gãy xương hở theo Gustilo [30] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Độ I : Gãy xương mà vết thương phần mềm nhỏ hơn 1cm, vết thương gọn sạch Đây là loại gãy hở nhẹ, thường do cơ chế gián tiếp, vết thương hở thường do đầu xương chọc thủng.
Điều trị, các chỉ định như trong gãy xương kín
-Độ II : Gãy xương mà vết thương phần mềm nhỏ từ 1 - 10cm, vết thương gọn sạch.
-Độ III : Do cơ chế chấn thương mạnh với năng lượng cao. Tổn thương phần mềm nặng, gãy xương phức tạp, tỉ lệ cắt cụt chi rất cao.
+ Độ IIIA: Dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp.
+ Độ IIIB: Dập nát phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài . Sau khi cắt lọc vết thương phải chuyển vạt da che xương .
+ Độ IIIC: Ngoài tổn thương như 3B, còn tổn thương mạch máu và thần kinh
1.4.5.3.Phân loại gãy xương hở:
Theo cơ chế chấn thương :
Gãy xương hở do cơ chế trực tiếp Gãy xương hở do cơ chế gián tiếp
30
Theo thời gian(Friedrich)
Gãy xương hở đến sớm : Trước 8 giờ Gãy xương hở đến muộn : ≥ 8 giờ
Gãy xương hở nhiễm trùng : tại chổ có mủ và mùi hôi thối
1.4.5.4. Phân loại gãy xương theo AO
Dựa theo tính chất đường gãy:
Bảng 1.1: Phân loại gãy xương theo AO
A-Gãy đơn giản : A1: Gãy chéo xoắn
A2: Gãy chéo vát, góc > 30 độ A3: Gãy ngang, góc < 30 độ
B- Gãy có mảnh rời : B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời B2: Gãy có mảnh rời di lệch B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
C- Gãy phức tạp : C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh C2: Gãy nhiều đoạn
C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn.