2.4.1 Ưu điểm:
Bất động xương gãy tương đối vững chắc, ít di lệch thứ phát[30]. Dụng cụ bất động xa ổ gãy , tránh được dị vật ở ổ gãy hở.
Không bất động khớp, bệnh nhân tập cử động sớm được, trừ các trường hợp có chỉ định cố định khớp. Nhờ vậy làm giảm phù nề, cải thiện dinh dưỡng , tránh được xơ hóa bao khớp, cứng khớp, teo cơ, loãng xương ... Kéo nén, tạo sức ép dọc trục giúp nhanh liền xương cho các đoạn xương
gãy hoặc kéo giãn các đầu xương gãy khi cần thiết[35].
Nắn được các di lệch qua khung nếu có xảy ra trong quá trình cố định. Cho phép săn sóc vết thương dễ dàng và thuận lợi khi thực hiện các thủ
thuật như cắt lọc, ghép da, xoay da[35],[30].
2.4.2 - Tai biến và biến chứng có thể gặp
Nhiễm trùng chân đinh: Rất thường gặp. Nếu đường kính đinh sử dụng càng lớn thì tỉ lệ nhiễm trùng càng cao. Thường xảy ra vài tuần sau khi đặt khung. Mới đầu rỉ dịch , sau đó có mủ và nặng hơn thì lỏng đinh hoàn toàn. Trên phim Xquang có thể thấy vùng tiêu xương quanh đinh. Nếu bị nhiễm trùng ta nên rút bỏ đinh và xuyên lại đinh khác ở vị trí khác. Sau khi rút đinh, nhiễm trùng sẽ khỏi. Một số các trường hợp lỗ đinh lâu lành, có dò thì coi chừng có mãnh xương chết còn ở trong chi, nếu lấy được mảnh xương chết này ra thì lỗ đinh sẽ lành ngay, hiếm khi dẫn đến viêm xương.
Tổn thương mạch máu, thần kinh : Ít khi xảy ra nếu chú ý đến vị trí đường đi của mạch máu và thần kinh.
Vỡ xương khi đặt kim (hiếm gặp)[35]
Đơ khớp : Do găm kim, đinh vào gân cơ hoặc do bệnh nhân không tập vận động. Có trường hợp bị co rút gân gót nhưng rất hiếm.
53
Đau, nhất là nơi vùng da xuyên đinh. Cồng kềnh khó chịu[35].
Các trường hợp khác do sức bền cơ học của khung kém : gãy kim , gãy khung.
Ngoài ra nếu dùng CĐN không đúng qui cách hoặc theo dõi không tốt cũng có thể dẫn đến di lệch thứ phát do lỏng kim , gây ra can lệch hoặc khớp giả, hoặc gãy xương sau tháo khung.
Hình 2. 9: Nhiễm trùng chân kim Kirschner 2.5. Thời điểm tháo cố định ngoài:
Khi bệnh nhân đi được không cần nạng, Không còn cử động bất thường tại ổ gãy và có dấu hiệu liền xương trên X-quang thì tháo khung CĐN Ilizarov,
54
trước khi tháo nên nới lỏng tất cả các ốc cố định vòng vào thanh, tìm cử động bất thường tại ổ gãy và cho bệnh nhân đi không nạng để kiểm tra. Ta có thể tháo CĐN sau khi ổ gãy có can non (8 đến 16 tuần) rồi chuyển sang bó bột Sarmiento thậm chí mổ KHX bên trong. Nếu tháo CĐN rồi bó bột dễ đưa đến can lệch, nếu đóng đinh nội tủy sẽ dễ đưa đến tỷ lệ nhiễm trùng cao dặc biệt nếu có nhiễm trùng chân đinh trước đó[36].
Thời điểm liền xương được ghi nhận là thời điểm tháo cố định ngoài (thường là sau 6-9 tháng)
Hình 2.10:BN đứng trụ được chân gãy.Hình 2.11: Ổ gãy đã có can xương chắc
55
2.6. Thu thập kết quả :
Tất cả các bệnh nhân thõa mãn các tiêu chí chọn bệnh đều được lập hồ sơ theo mẫu bệnh án nghiên cứu điều trị gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân .
2.7. Các thời điểm tái khám:
Lần tái khám đầu tiên vào tuần thứ 1 sau mổ.
Sau đó các lần tái khám cách nhau khoảng 2 đến 4 tuần cho đến khi tháo cố định ngoài.
Những bệnh nhân có biến chứng như nhiễm trùng chân kim, hay các khớp liền kề bị hạn chế gấp duỗi, khó khăn khi đi với nạng thì tái khám mỗi 2 tuần cho đến khi hết những triệu chứng này, những bệnh nhân không có những triệu chứng nêu trên thì tái khám mỗi 4 tuần.
Sau khi tháo cố định ngoài thì khoảng cách tái khám xa dần tùy theo tình trạng cụ thể của từng người bệnh.
2.8. Ghi nhận các biến chứng:
Các biến chứng trong lúc mổ như tổn thương thần kinh mạch máu, vỡ xương do thao lắp đặt cố định ngoài.
2.9. Kết quả X-quang :
Kết quả hồi phục hình dạng giải phẫu sẽ được ghi nhận qua hình ảnh X- quang kiểm tra sau mổ và X-quang trong các lần tái khám. Trong những lần tái khám sau khi tháo cố định ngoài.
2.10. Kết quả hồi phục chức năng:
Mỗi lần bệnh nhân tái khám phải ghi nhận những than phiền chủ quan của bệnh nhân. Khám lâm sàng ghi nhận độ vững của xương gãy. Mức độ hồi phục chức năng: dáng đi bình thường hay khập khiễng, khoảng cách đi bộ, lên xuống cầu thang như thế nào.
56
2.11. Đánh giá kết quả
2.11.1 Đánh giá sự liền xương
a. Dựa vào lâm sàng :
Ổ gãy không đau, không có cử động bất thường, đi lại, co duỗi, xoay ngoài, xoay trong bình thường .
b. Dựa vào hình ảnh X quang:
Can xương bắt cầu nối liên tục qua các đầu xương gãy, vỏ xương liên tục, mất khe gãy, lòng tuỷ thông.
2.11.2 Đánh giá liền vết thương và liền xương
Hiện nay có nhiều tác giả đưa ra nhiều tiêu chuẩn đánh giá nhưng chúng tôi thấy bảng đánh giá liền vết thương theo Larson và Bostmant là dễ sử dụng và thực tế nhất. Còn đánh giá sự liền xương và phục hồi chức năng chúng tôi đánh giá theo Ekeland.
Bảng 2. 1: Bảng đánh giá liền vết thương theo Larson và Bostmant.
Mức độ Liền vết thương
Rất tốt Liền da thì đầu
Tốt Liền da thì đầu hay sau ghép da sống tốt. Trung bình
Nhiễm trùng nông
Kém Nhiễm trùng sâu, lộ xương hoặc viêm
57
2.11.3 Đánh giá liền xương và phục hồi chức năng:
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo EKELAND [29]
Bảng 2.2:Bảng đánh giá liền xương và PHCN theo EKELAND.
Rất tốt Tốt Khá Kém Can lệch và ngắn chi Gập góc trong ngoài ≤ 2.5 độ ≤ 5 độ ≤ 10 độ >10 độ Gập góc trước - sau ≤ 5 độ ≤ 10 độ ≤ 15 độ >15 độ Xoay trong ≤ 5 độ ≤ 10 độ ≤ 15 độ >15 độ Xoay ngoài ≤ 10 độ ≤ 15 độ ≤ 20 độ >20 độ Ngắn chi ≤ 1 cm ≤ 2 cm ≤ 3 cm >3 cm Biên độ khớp gối Gấp >120 độ 120 >90 độ ≤ 90 độ Thiếu duỗi 5 độ 10 độ 15 độ >15 độ Biên độ khớp cổ chân Gấp lưng >20 độ 20 độ 10 độ <10 độ Gấp lòng >30 độ 30 độ 20 độ <20 độ Đau Không Thỉnh thoảng Đáng kễ Nặng Sưng Không Nhẹ Đáng kễ Nặng
58
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 42 Bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, trong thời gian nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đã được theo dõi và có đầy đủ các dữ liệu để nhận định kết quả, với thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng chúng tôi có được những kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1. Giới tính 3.1.1. Giới tính
Bảng 3. 1: Phân bố theo giới tính
Giới Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 32 76.0 Nữ 10 24.0 Tổng 42 100 Nhận xét:
Tỷ lệ gặp nhiều nhất là nam chiếm tỷ lệ 76,0 % Tỷ lệ nam/nữ: 3.2 / 1
3.1.2. Tuổi
Bảng 3. 2: Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi Số Bệnh nhân Tỉ lệ % 16 - 30 9 21,4 31 -45 22 52,4 46 – 60 8 19,0 > 60 3 7,2 Tổng số 42 100,0
59
Nhận xét:
- Nhỏ nhất: 17 tuổi, lớn nhất: 70 tuổi - Trung bình: 39,38 ± 12,07 tuổi
- Độ tuổi hay gặp nhất là từ: 31 đến 45 tuổi , đây chính là độ tuổi lao động chính trong xã hội.
3.1.3. Nơi cư ngụ
Bảng 3. 3: Nơi cư ngụ
Nơi cư ngụ Số lượng Tỷ lệ (%)
TPHCM 9 21.4
Tỉnh 33 78.6
Tổng 42 100
Biểu đồ 3. 1: Nơi cư ngụ
Nhận xét:
Số lượng bệnh nhân ở tỉnh cao gấp 3 lần ở thành phố, điều này nói lên: 21.429%
78.571%
60
Ý thức giao thông của người dân ở tỉnh không tốt bằng ở thành phố mặc dù ở TP số lượng người và xe chen chúc hơn.
Tốc độ giao thông ở tỉnh cao hơn ở TP(do đường vắng và có nhiều đường quốc lộ đi qua), tốc độ nhanh khi va chạm thường dẫn đến gãy xương . Trình độ chuyên môn cũng như các trang thiết bị ở tuyến tỉnh còn kém nên
nhiều bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên (Bệnh viện CTCH)
3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Nguyên nhân 3.2.1. Nguyên nhân
Bảng 3. 4: Nguyên nhân
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%)
Tai nạn giao thông 34 81.0
Tai nạn sinh hoạt 4 9.5
Tai nạn lao động 4 9.5
Tổng 42 100
Biểu đồ 3. 2: Nguyên nhân
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tai nạn giao thông Tai nạn sinh
hoạt Tai nạn lao động 81.00
61
Nhận xét:
Trong các nhóm nguyên nhân trên, tai nạn giao thông là nhiều nhất , điều này chứng tỏ
Ý thức của người tham gia giao thông kém Cơ sở hạ tầng giao thông kém
Luật lệ giao thông chưa nghiêm
3.2.2. Chân bị thương
Bảng 3. 5. Chân bị thương
Chân bị thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Chân phải 17 40.5
Chân trái 25 59.5
Tổng 42 100
Nhận xét:
Chân bị gãy xương ở bên trái chiếm đa số, điều này nói lên cơ chế chấn thương là cơ chế trực tiếp do các xe chạy ngược chiều nhau.
3.2.3. Chấn thương phối hợp
Bảng 3. 6: Chấn thương phối hợp
Chấn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 5 11.9
Không 37 88.1
Tổng 42 100
Nhận xét:
Có 11,9% tổn thương phối hợp tức là có kèm theo gãy những xương khác hoặc những cơ quan nội tạng khác. Điều này nói lên lực chấn thương khá mạnh
62
và khi thăm khám bệnh nhân cần phải chú ý đến những bộ phận khác trên cơ thể người bệnh.
3.2.4. Gãy hai tầng
Bảng 3. 7: Gãy hai tầng
Gãy hai tầng Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 4 9.5
Không 38 90.5
Tổng 42 100
Nhận xét:
Có 9.5% trong tổng số 42 bệnh nhân bị gãy 2 tầng, chứng tỏ cơ chế chấn thương là cơ chế trực tiếp , lực chấn thương với năng lượng cao.
3.2.5. Phân độ gãy
Bảng 3. 8: Phân độ gãy
Phân độ gãy Số lượng Tỷ lệ (%)
II 13 31.0
III A 27 64.3
III B 2 4.8
Tổng 42 100
Nhận xét:
Qua kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị gãy độ II chiếm 31%, IIIA là nhiều nhất (64.3%). Nhưng lại được chỉ định đặt khung CĐN chứ không KHX bên trong điều này chứng tỏ:
Ổ gãy có nguy cơ nhiễm trùng, do môi trường ở Việt nam không trong sạch như nước ngoài vì vậy khi gãy hở ổ gãy rất dơ bẩn, nhiều dị vật.
63
Đa số bệnh nhân ở tỉnh cách xa thành phố nên từ khi xảy ra tại nạn đến lúc được mổ thường lớn hơn 8 giờ vì vậy nguy cơ nhiễm trùng cao.
Cơ chế chấn thương thường là cơ chế trực tiếp nên phần mềm bị dập nhiều, nếu KHX bên trong sẽ có nguy cơ nhiễm trùng.
3.2.6. Tình trạng nhiễm trùng vết thương Bảng 3. 9. Tình trạng nhiễm trùng vết thương Tình trạng nhiễm trùng Số lượng Tỷ lệ (%) Không 26 61.9 Mực độ nhẹ 14 33.3 Mực độ nặng 2 4.8 Tổng 42 100
Biểu đồ 3. 3. Tình trạng nhiễm trùng vết thương
0 10 20 30 40 50 60 70 Không Mực độ nhẹ Mực độ nặng 61.900 33.300 4.800
64
Nhận xét:
Những trường hợp đến sớm thì không nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng nhẹ Những trường hợp đến muộn thường nhiễm trùng nặng.
3.2.7. Thời gian phẫu thuật
Biểu đồ 3. 4. Thời gian phẫu thuật
Nhận xét:
Sớm nhất: 40 phút, lâu nhất: 150 phút
65
3.2.8. Kết quả nắn chỉnh xương sau mổ
- Sau mổ trên film XQ kiểm tra chúng tôi thấy : * 26 bệnh nhân được xếp loại rất tốt:
+ Trên bình diện thẳng có: gập góc trong ngoài ≤ 2,5o xoay ngoài ≤ 10o,di lệch sang bên < 1 vỏ xương.
+ Trên bình diện nghiêng có: gập góc trước sau ≤ 5o
, di lệch sang bên < 1 vỏ xương .
* 13 bệnh nhân được xếp loại tốt :
+ Trên bình diện thẳng có: gập góc trong ngoài ≤ 5o
, xoay trong-ngoài ≤10o
di lệch sang bên < ½ thân xương.
+ Trên bình diện nghiêng có: gập góc trước sau ≤ 10o, di lệch sang bên < ½ thân xương.
* 3 bệnh nhân được xếp loại khá :
+Trên bình diện thẳng có gập góc trong ngoài ≤ 10o
, xoay trong ngoài ≤ 15o +Trên bình diện nghiêng có: gập góc trước sau ≤ 15o
. Bảng 3. 10. Tình trạng nắn chỉnh xương sau mổ Nắn chỉnh xương Số lượng Tỷ lệ (%) Rất tốt 26 62% Tốt 13 31% Khá 3 7% Tổng 42 100 Nhận xét:
Vì là gãy hở nên xương được bọc lộ rõ ràng do đó các đầu xương gãy được nắn chỉnh tương đối dễ dàng và tốt.
66
3.3. Kết quả điều trị
Sự di lệch và quá trình nắn chỉnh xương qua khung được thể hiện qua các lần tái khám như sau:
-Lần tái khám đầu tiên sau 1 tuần, chúng tôi thấy có : *26 Ca rất tốt (gập góc trong ngoài ≤ 2,5o
, gập góc trước sau ≤ 5o, xoay ngoài ≤ 10o, ngắn chi ≤ 1cm). *13 Ca tốt , trong đó có : + 6 Ca gập góc trong ngoài < 5o + 2 Ca xoay trong = 8o(≤10o ) + 3 Ca gập góc trước sau =8o (≤10o ) + 2 Ca xoay ngoài = 12o(≤15o ) * 3 Ca khá trong đó có: +2 Ca gập góc trong ngoài = 7o(≤10o ) +1 Ca xoay trong = 13o(≤15o ). -Lần tái khám thứ hai sau 1 tháng , chúng tôi thấy có : *17 Ca rất tốt . *13 Ca tốt trong đó có : + 6 Ca gập góc trong ngoài < 5o + 2 Ca xoay trong = 8o(≤10o ) + 2 Ca gập góc trước sau =8o (≤10o ) + 2 Ca xoay ngoài = 12o(≤15o ) + 1 Ca ngắn chi =1,5cm (≤ 2cm) *9 Ca đạt loại khá, trong đó có: + 2 Ca gập góc trong ngoài = 7o(≤10o ) + 1 Ca xoay trong = 13o(≤15o )
67 *3 Ca đạt loại kém, trong đó có: + 1 Ca gập góc trong ngoài 25o (>10o) + 1 Ca gập góc trước sau 20o (>15o) -Lần tái khám thứ ba sau 3 tháng , chúng tôi thấy có : *15 Ca rất tốt *16 Ca tốt , trong đó có: + 6 Ca gập góc trong ngoài <5o +2 Ca xoay trong = 8o(≤10o ) + 2 Ca gập góc trước sau = 8o(≤10o ) + 2 Ca xoay ngoài = 12o(≤15o ) + 1 Ca ngắn chi 1,5cm (≤ 2cm) + 3 Ca ngắn chi 1,2cm (≤ 2cm) *8 Ca đạt loại khá, trong đó có:
+ 3 Ca gập góc trước sau 15o(≤15o) kèm ngắn chi từ 1-2,2cm + 1 Ca gập góc trước sau 13o(≤15o) kèm ngắn chi 2,3cm + 1 Ca gập góc trước sau 13o(≤15o)kèm ngắn chi 2,5cm + 1 Ca xoay trong 13o(≤15o
)
+ 2 Ca gập góc trong ngoài 9o(≤10o) kèm ngắn chi 2,2cm *3 Ca đạt loại kém, trong đó có: + 1 Ca xoay trong = 16o(>15o) + 1 Ca gập góc trước sau = 18o (>15o)kèm ngắn chi 2,2cm + 1 Ca gập góc trong ngoài = 15o (>10o)kèm ngắn chi 1,5cm -Lần tái khám thứ tư sau 6 tháng , chúng tôi thấy có :
*11 Ca rất tốt .
*19 Ca tốt trong đó có :
68 + 3 Ca xoay trong = 8o(≤10o )o + 4 Ca gập góc trước sau = 8o(≤10o ) + 2 Ca xoay ngoài = 12o(≤15o ) + 1 Ca ngắn chi 1,5cm(≤ 2cm) + 2 Ca ngắn chi 1,2cm(≤ 2cm) *7 Ca đạt loại khá, trong đó có:
+ 2 Ca gập góc trước sau = 15o(≤15o) kèm ngắn chi 2,3cm + 1 Ca gập góc trước sau = 13o(≤15o) kèm ngắn chi 2,1cm + 1 Ca xoay trong = (≤15o
) kèm ngắn chi 2,5cm
+ 2 Ca gập góc trong ngoài từ 6-9o(≤10o)kèm ngắn chi 2,2cm + 1 Ca xoay trong 13o(≤15o ) *5 Ca đạt loại kém, trong đó có: + 1 Ca xoay trong = 16o(>15o) + 2 Ca gập góc trước sau từ 16- 18o (>15o)kèm ngắn chi 1,2cm + 2 Ca gập góc trong ngoài = 12o (>10o)kèm ngắn chi 1,8cm -Lần tái khám sau cùng, chúng tôi thấy kết quả giống như lần tái khám trước đó (sau 6 tháng), chỉ khác là có 1 Ca trong loại kém trở thành khớp giả, những Ca