2.3.1 Phương tiện dụng cụ:
Bàn mổ chỉnh hình
Bộ dụng cụ kết hợp xương C-Arm
Khung CĐN kiểu Ilizarov cùng các phụ kiện kèm theo.
44
45
2.3.2 Chỉ định điều trị bằng khung cố định ngoài:
Các bệnh nhân có tuổi đời từ 16 tuổi trở lên bị :
Gãy hở độ từ độ III (trở lên)1/3 dưới hai xương cẳng chân[37]. Gãy hở độ II nhưng đến muộn đe dọa nhiễm trùng
2.3.3 Kỹ thuật tiến hành:
Sau khi cấp cứu bệnh nhân khỏi sốc (nếu có), tiến hành vô cảm bằng gây tê tuỷ sống, đặt bệnh nhân nằm ngữa trên bàn chỉnh hình, gối duỗi.
Tiến hành cắt lọc và rửa sạch vết thương, làm sạch ổ gãy[42] đúng kỹ thuật từ ngoài vào trong, nắn chỉnh lại xương gãy nếu có di lệch, khâu da hoặc cơ che phủ xương (nếu xương bị lộ). Sau đó mới tiến hành đặt khung.
2.3.3.1 - Nguyên tắc chung khi đặt khung
Trước mổ:
Phải đánh giá kỹ bệnh nhân, khung CĐN này có phải là tốt nhất hay không. CĐN là biện pháp tạm thời hay cố định đến lúc lành xương ?
Điều trị đơn thuần hay phối hợp với các phương pháp khác. Chuẩn bị sẳn dụng cụ CĐN.
Đánh giá vết thương và vị trí xương gãy để lắp ráp sẵn khung CĐN sao cho đinh hoặc kim không xuyên vào ổ gãy và không xuyên vào chỗ da có vết thương hay hướng đi của các mạch máu thần kinh mà vẫn được kết quả vững chắc.
Các đinh hay kim ở phía gần khớp, càng gần về phía khớp, càng xa ổ gãy càng tốt. Các đinh phía gần ổ gãy thì càng gần ổ hãy càng tốt (nhưng phải nằm ngoài ổ gãy).
Việc soạn sẵn khung CĐN trước khi mổ là điều hết sức quan trọng vì nó giúp rút ngắn thời gian mổ, giúp lường được các khó khăn có thể xảy ra khi mổ để có cách giải quyết.
46
Hình 2. 3: Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ
Trong khi mổ:
Chọn hướng xuyên đinh (kim): nếu phải đặt vào vùng gần thần kinh mạch máu thì phải xuyên từ hướng có thần kinh mạch máu xuyên vào nhằm mục đích chủ động tránh chúng.
Rạch da bằng dao tại vị trí đặt kim, để da không bị căng da, đau nhức hay hoại tử da gây nhiễm trùng chân kim. Sau khi cuộc mổ kết thúc phải kiểm tra lại chân kim có bị căng da hay không, nếu có phải rạch da cho hết căng (rạch về phía da chùng)
Sau khi rạch da nếu đặt đinh lớn thì nên dùng một kelly thẳng tách mô mềm dẫn đường, đặt một ống bảo vệ từ ngoài da vào đến xương để khi khoang, mô mềm không bị xoắn vào mũi khoan hay mũi đinh.
47
Ngoại trừ dùng kim Kirschner phải khoan bằng khoan máy, còn nếu dùng đinh có răng thì phải khoan mồi trước bằng mũi khoan, sau đó mới theo đường lỗ khoan để bắt đinh vào .
Khi khoan xương thì nên khoan với tốc độ chậm, mũi khoan bén để khỏi làm cháy xương, gây tiêu xương và lỏng đinh sau này .
Khi gắn đinh vào xương nên dùng khoan tay hoặc dụng cụ vặn đinh bằng tay.
*Chú ý :
Trong lúc khoan và bắt đinh (kim), phải đặt các khớp trong tư thế thích hợp nhất, nghĩa là khi đinh đi qua phần mềm nào thì gân cơ gần khớp ở vùng đó phải trong tình trạng căng tối đa. Ví dụ khi xuyên kim từ trước ra sau ở 1/3 dưới cẳng chân thì phải đặt cổ chân về mặt lòng hết cỡ, cho xuyên kim từ da vào đến xương và qua hết thân xương, khi kim vừa nhú qua thân xương thì đặt cổ chân về vị trí duỗi mặt lưng hết cỡ rồi mới xuyên tiếp kim ngang qua chi, làm như vậy để cổ chân không bị các gân cơ chốt lại nên nếu không tập chủ động được thì vẫn có thể tập thụ động tránh cứng khớp hoặc đặt được khớp ở tư thế tốt để bó bột tăng cường.
48
49
50
Hình 2. 6: Đặt khung vào xương bệnh nhân qua các ốc và kim Kirschner
Hình 2. 7: Khung đã được gắn hoàn chỉnh vào xương bệnh nhân
Sau mổ:
Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng dạng tiêm như nhóm Betalactam mà chúng tôi hay dùng nhất là loại Cephalosporin thế hệ thứ 3 mà điển hình là Cefotaxim, Ceftriaxon(Rocephin), loại Penicillin chúng tôi hay dùng Augmentin, hay nhóm Quinolon...Huyết thanh phòng uốn ván[3], kháng sinh diệt được các loại vi khuẩn kỵ khí mà điển hình là nhóm Imidazol.
51
Săn sóc chân đinh: thay băng hàng ngày,đắp thuốc sát trùng lên chân đinh ( betadin).
Nếu cần nắn chỉnh thì kéo dần hết di lệch chồng ngắn sau đó mới chỉnh các di lệch khác .
Kiểm tra thường xuyên các đai ốc, siết chặt lại nếu bị lỏng.
Cho tập vận động chủ động nhẹ nhàng, chú ý cử động của các khớp, nhất là khớp cổ chân. Trong trường hợp không xuyên đinh qua các đơn vị gân cơ nhưng bệnh nhân không chịu tập thì cổ chân hoặc gối cũng có thể đơ ở tư thế xấu vì bệnh nhân có khuynh hướng để chi trong tư thế giảm đau ( co gối, gập lòng cổ chân). Trong những trường hợp này, nên giữ khớp ở tư thế tốt bằng băng bột tăng cường.
Đánh giá mức độ vững chắc để cho bệnh nhân tập đi sớm.
52