- Phác đồ ưu tiên
10. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn nghề nghiệp
10.1. Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con(LTMC)
10.1.1. Thời điểm lây truyền
• Trước khi sinh (trong thai kỳ, trong tử cung) ~ 25% • Khi sinh (vào thời điểm chuyển dạ) ~ 50%
• Sau khi sinh (thông qua cho bú) ~25%
• Không được dự phòng, ~30-40% trong số những trẻ có mẹ nhiễm HIV sẽ bị nhiễm.
10.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới LTMC.
10.1. 2.1. Sản khoa và phụ khoa : các yếu tố sau làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con:
- Quá trình vỡ màng ối, đặc biệt > 4 giờ: ý nguy cơ lây truyền tự mẹ sang con tăng thêm 2% sau mỗi giờ trong quá trình vỡ ối.
- Mắc đồng thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), đặc biệt, nhưng không chỉ đơn thuần bệnh gây loét
- Viêm màng phôi
- Trọng lượng sinh thấp (<2500g) và sinh non - Giai đoạn bệnh HIV ở người mẹ
CD4% < 29%
Sự truyền nhiễm sẽ gần như không thể xảy ra nếu nồng độ virut <1000 bản sao/mL
10.1.2.2. Các yếu tố khác
• Sử dụng ma tuý và hút thuốc
• Tình trạng dinh dưỡng (thiếu vitamin A còn có nhiều tranh luận) • Có nhiều bạn tình trong thời gian mang thai
• Lây truyền thông qua cho bú: cho ăn thay thế hoàn toàn là cách chắc chắn nhất đề tránh lây nhiễm từ mẹ sang con thông qua cho bú
• LTMC giảm khoảng 50% với mổ đẻ khi so với các phương thức sinh đẻ khác
• Khả năng LTMC giảm khoảng 87% khi kết hợp 2 phương pháp: mổ đẻ và dùng thuốc ARV trong thời kỳ trước sinh, lúc chuyển dạ đẻ và sau sinh cho con. Thuốc ARV chủ yếu là ZDV đơn thuần
10.1.3. Các khuyến nghị chung về can thiệp làm giảm LTMC:
Trước đẻ:
− Tư vấn hỗ trợ tinh thần
− Thảo luận với người mẹ cách sinh con và nuôi con − Can ngăn việc sử dụng ma tuý, rượu và thuốc lá
− Xét nghiệm sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục − Cung cấp bổ sung vitamin (sắt, axit folic, ? vitamin A)
− Phòng tránh và điều trị các nhiễm trùng cơ hội − Các lựa chọn sinh đẻ khả thi
Trong đẻ:
− Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ
− Không rạch màng ối sớm; hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường đẻ trong thời gian sinh
− Tránh các thủ thuật và can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi như đặt điện cực vào đầu thai nhi, lấy máu ở da đầu để làm pH, v.v...
− Tắm ngay cho trẻ sau khi sinh.
− Huỷ bỏ kim tiêm, nhau thai và các vật thải nhiễm bẩn
Sau đẻ:
− Tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ; khuyến khích nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn. Trong điều kiện không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu
− Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định điều trị ARV, dự phòng các bệnh NTCH như người bệnh nhiễm HIV khác. − Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng
nhiễm HIV, dự phòng các bệnh NTCH, và xem xét chỉ định điều trị ARV như trong phần Nhi khoa.
− Người mẹ và trẻ được điều trị dự phòng lây truyền mẹ- con bằng các thuốc ARV vẫn có thể dùng các thuốc này trong phác đồ điều trị tiếp theo nếu có chỉ định. Do có nguy cơ kháng các thuốc sau điêù trị dự phòng lây truyền mẹ- con nên người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm thất bại điều trị.
10.1.4. Chỉ định các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
ZDV + NVP
Mẹ đến khám thai và được xác định HIV(+) trước tuần 28-36
Trước đẻ: ZDV 300mg x 2 lần/ngày từ tuần thai thứ 28 cho đến khi chuyển dạ.
Chuyển dạ-đẻ: ZDV 600mg +
NVP 200mg một liều khi bắt đầu chuyển dạ
NVP
Mẹ đến khám/được xác định HIV(+)** ngay trước chuyển dạ
NVP một liều 200mg khi bắt đầu chuyển dạ*** hoặc 4 giờ trước khi mổ lấy thai.
Phác đồ ba thuốc
Mẹ đến khám thai và được xác định HIV(+) sau tuần 36 nhưng chưa chuyển dạ*****.
AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r
Uống hàng ngày cho đến lúc đẻ, liều tương tự như liều điều trị.
Sử dụng cho mọi phác đồ: Siro NVP 6mg (6ml) nếu trẻ > 2kg và 2mg/kg nếu trẻ ≤ 2 kg trong vòng 48 giờ sau khi sinh*
+ siro ZDV
2mg/kg/6 giờ một lần tính từ lúc sinh x một tuần****
* Nếu thời gian dự phòng bằng các thuốc ARV của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, có thể kéo dài thời gian sử dụng ZDV cho con lên 4-6 tuần.
** Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau.
*** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh
(dưới 1 giờ).
**** Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh.
***** Nếu có đủ điều kiện, có thể xem xét dự phòng lây truyền mẹ con bằng ba thứ thuốc, bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thai thứ 14 và trước tuần thứ 28 và tiếp tục cho đến khi đẻ.