3.1.Vai trò của vi sinh vật gây bệnh :
Các vi sinh vật xác định được từ các bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài có thể chia thành 2 nhóm: Các vi sinh vật có tỷ lệ bắt gặp tương đương ở bệnh nhân tiêu chảy cấp và các vi sinh vật có tỷ lệ bắt gặp ở bệnh nhân tiêu chảy kéo dài cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân tiêu chảy cấp.
5.1.1. Nhóm thứ 1 :
5.1.2.Nhóm thứ 2 :
Một số nghiên cứu cho thấy rằng EIEC, EAEC, EPEC, Shigella và Cryptosporidium có khả năng gây tiêu chảy kéo dài. Đối với trẻ em có tiền sử suy dinh dưỡng thì Cryptosporidium và Shigella thường gây nên tiêu chảy kéo dài. Có chế gây tiêu chảy kéo dài là do khả năng bám dính hay xâm nhập vào tế bào thượng bì ruột. Người ta nhận thấy rằng đối với tiêu chảy cấp, Rotavirus giữ một vai trò đáng kể nhưng trong tiêu chảy kéo dài thì với phương pháp ELISA phân, tỷ lệ (+) thấp hơn rõ rệt. Tuy nhiên nếu dùng ELISA máu để định lượng IgM đặc hiệu của Rotavirus thì thấy có kết quả khá cao (50% so với nghiên cứu của Bhan). Điều này có thể cho ta kết luận là trẻ đã bị nhiễm Rotavirus trước đó và hiện nay tiêu chảy vẫn tiếp tục là do tổn thương niêm mạc chưa hồi phục.
3.2.Vai trò của vi khuẩn chí ở ruột :
Chỉ có khoảng 50% số trẻ bị tiêu chảy kéo dài tìm thấy được tác nhân gây bệnh qua phân lập từ phân và dịch ruột non. Tuy nhiên số lượng vi khuẩn ái khí và kỵ khí tăng sinh ở ruột trong tiêu chảy kéo dài cao hơn hẳn ở nhóm chứng là người khoẻ mạnh.
4. Điều trị
Trung Tâm Quốc Tế Nghiên Cứu Bệnh Ỉa Chảy ở Bangladesh đã đưa ra một số phương án điều trị có thể hữu ích khi áp dụng ở các nước khác :
- Điều chỉnh lại tình trạng mất nước và duy trì cung cấp nước bằng ORS hay bằng đường tĩnh mạch.
- Điều trị các bệnh nhiễm trùng khác kèm theo - Chọn lựa chế độ ăn thích hợp.
- Theo dõi số lượng, độ đặc của phân và số lần tiêu. Để đánh giá tình trạng kém hấp thu carbohydrate, người ta dùng một thử nghiệm đơn giản là đo pH phân, chất cặn dư phân. Nếu pH phân < 5.5 và các chất khử > 0.5 thì có thể chẩn đoán kém hấp thu carbohydrate.
4.1.Điều trị dinh dưỡng :
4.1.1. Bú sữa mẹ : ( xem bài dinh dưỡng trẻ em) 4.1.2.Bú sữa động vật :
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng làm giảm lượng đường lactose động vật bằng quá trình lên men hoặc cho thêm enzyme lactase thì có thể làm giảm mức độ nặng nề và làm giảm cả thời gian tiêu chảy. Sự phối hợp sữa và bột ngũ cốc cho phép cung cấp đủ dinh dưỡng và giảm lactose trong thưcs ăn . Vì thế có thể áp dụng chế độ ăn này.
4.1.3.Thức ăn dặm :
- Thức ăn được chọn lựa cần phải có sẵn ở địa phương, dễ kiếm, không quá đắt và không trái với phong tục ở địa phương. Thức ăn phải có giá trị dinh dưỡng cao, độ dính thấp và phải tránh tăng tính thẩm thấu. Thành phần thức ăn phải dễ tiêu và có tính cân đối dinh dưỡng (đạm, mỡ, đường).
- Ở Trung Tâm Nghiên Cứu Tiêu Chảy ở Bangladesh người ta đã sử dụng một công thức gồm có : bột gạo, dầu, glucose và protein của trứng (lòng trắng trứng) đã thành công 81% ở trẻ tiêu chảy kéo dài, cải thiện rõ sau 3 ngày điều trị. Lợi điểm của công thức này là tránh được lactose, sucrose, protein của sữa hay đậu nành. Protein và năng lượng của thức ăn này là 100 Kcal/kg/ngày và 4 - 5 g/kg/ngày đủ để trẻ phát triển. Nên chọn thêm các chất béo dễ tiêu.
4.1.4.Yếu tố vi lượng :
Cung cấp đầy đủ các yếu tố vi lượng như : acid folic (folate), kẽm, sắt, vitamin B12, vitamin A và các yếu tố khác cần thiết cho việc phục hồi niêm mạc và hoạt động đáp ứng miễn dịch cũng như các nhu cầu khác của cơ thể.
4.1.5.Trong thời kỳ hồi phục :
Nếu tiêu chảy đã ngừng sau khi dùng bất kỳ chế độ ăn nào kể trên thì tiếp tục dùng chế độ ăn đó tối thiểu trong 2 tuần. Theo dõi định kỳ hàng tuần để đánh giá mức độ tăng cân và dần dần chuyển sang thức ăn bình thường.
4.2.Đối với trẻ bị tiêu chảy kéo dài / suy dinh dưỡng nặng :
Cần được điều trị đặc biệt tại bệnh viện. Nguyên tắc điều trị là hồi phục và duy trì dinh dưỡng cũng như bù dịch cho trẻ. Cần cho trẻ chế độ dinh dưỡng đặc biệt, dễ hấp thu. Nếu có lỵ, cần được điều trị đặc biệt với kháng sinh đặc hiệu. Bệnh nhân tiêu chảy nhiều, mất nước nặng cần được xem xét tình trạng kém hấp thu các chất đường. Tuy hiếm gặp nhưng phải quan tâm tới các trường hợp tiêu chảy do mẫn cảm với protein thức ăn.
Nếu gặp bệnh nhân mà sau khi đã điều trị với kháng sinh thích hợp và giảm lượng đường trong chế độ ăn mà tiêu chảy vẫn không thuyên giảm thì cần nghĩ đến tình trạng mẫn cảm với protein trong thức ăn. Những bệnh nhân này cần được ăn kiêng các loại thức ăn này. Nếu trẻ bị mẫn cảm với protein trong sữa bò thì có thể thay thế bằng protein chế biến từ các loại thịt như nước thịt gà, thịt bò.
4.3.Sử dụng kháng sinh :
Chưa có số liệu đầy đủ để chỉ định sử dụng kháng sinh thường xuyên cho các bệnh tiêu chảy kéo dài. Ngày nay người ta khuyến cáo chỉ nên dùng kháng sinh sau khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh cụ thể hay bệnh nhân có hội chứng lỵ.
4.4.Bù dịch theo đường uống :
Bù dịch bằng ORS trong tiêu chảy kéo dài chưa đánh giá được hiệu quả nhưng kinh nghiệm từ một số nước đang phát triển thì cho thấy ORS sử dụng tốt cho hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ thất bại cao 25% (so với tiêu chảy cấp là < 10%). Sở dĩ có tình trạng này là vì trong tiêu chảy kéo dài ở trẻ < 1 tuổi có tình trạng kém hấp thu đường glucose và fructose ở ruột non bị giảm nghiêm trọng. Những trường hợp này cần được truyền tĩnh mạch để thay thế ORS. Ngoài ra, một số tác giả cho rằng áp lực thẩm thấu và nồng độ glucose trong ORS cao so với trẻ tiêu chảy kéo dài vì thế dễ đưa đến tình trạng tiêu chảy thẩm thấu. Do đó người ta đã đề nghị một công thức ORS khác có độ thẩm thấu thấp hơn.
4.5.Các loại thuốc khác :
- Cholestyramine là một chất mang acid mật; Trong trường hợp lượng acid mật tăng cao trong phân và lòng ruột, nó có thể gây tiêu chảy.
- Các thuốc khác như Subtilus, Biolactyl chưa có kết quả rõ ràng trong điều trị tiêu chảy kéo dài, vì thế vấn đề sử dụng đang còn bàn cãi, tuy nhiên dùng nó không có hại như một số thuốc khác .
- Các thuốc như smecta, actapulgite là một loại thuốc mà bản chất là đất sét, là một loại thuốc hấp phụ có tác dụng bao phủ bề mặt của niêm mạc ruột do đó ngăn cản phần nào sự bám dính của vi khuẩn hay độc tố nhưng đồng thời nó cũng ngăn cản sự hấp thu nước và các chất dinh dưỡng do đó không nên dùng.
TIÊU CHẢY KÉO DÀI CÂU HỎI KIỂM TRA CÂU HỎI KIỂM TRA
1. Vi khuẩn nào dưới đây có tỷ lệ phân lập cao trong phân trẻ tiêu chảy kéo dài: A. Salmonella không gây thương hàn.