3.1. Mục tiêu
Xử trí ban đầu của xuất huyết tiêu hoá được thực hiện theo những mục tiêu sau: - Xác định có xuất huyết
- Xác định hiện đang xuất huyết - Xác định vị trí xuất huyết
- Xem xét mối liên quan giữa bệnh sử và xuất huyết - Lượng giá số lượng máu mất và phản ứng của cơ thể - Tiến hành chuyền máu
- Xúc tiến các biện pháp cầm máu
- Xúc tiến sử dụng phương tiện để tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết
3.2. Thực hiện
Thực hiện bao gồm các bước xử trí sau, thứ tự thực hiện các bước xử trí không nhất thiết phải theo thứ tự sau đây mà tuỳ theo tình trạng cấp cứu của bệnh mà áp dụng
3.2.1.Bệnh sử
- Nôn và đi ỉa ra máu
- Sử dụng các loại thuốc gây loét niêm mạc ruột như aspirin hay corticoid
- Bệnh lý kèm theo : thường gia tăng mức độ trầm trọng của xuất huyết tiêu hoá như bệnh lý ở phổi, gan, thận, thần kinh…
3.2.2.Thăm khám lâm sàng
- Ít khi có thể cho biết một cách chính xác nguyên nhân chảy máu - Thăm khám trực tràng : rất quan trọng không được bỏ sót
- Khám tìm dấu hiệu tư thế : có giá trị để đánh giá mất máu. Dấu này được phát hiện bằng cách để bệnh từ tư thế nằm ngửa sang tư thế ngồi, mạch bệnh nhân sẽ tăng trên 20/phút và huyết áp giảm hơn 10mmHg
3.2.3. Bồi phụ nước, điện giải và máu
- Thiết lập ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với kim lớn.
- Truyền dịch và máu : Trước khi truyền máu phải truyền ngay dung dịch nước muối sinh lý - Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch trung tâm : Rất cần thiết để đánh giá hiệu quả của việc bù dịch.
- Theo dõi lưu lượng nước tiểu : có giá trị cho biết sự tưới máu các cơ quan sinh tồn.
3.2.4.Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu : nhóm máu, công thức máu, đo thời gian prothrombin . Các chất điện giải, creatinine, urê, glucose. Hb và Hct thường thấp và có tỷ lệ với lượng máu mất đi. Trong trường hợp bệnh nhân mất máu quá nhanh nên Hb và Hct có thể bình thường hay giảm hơn bình thường một ít
- Theo dõi các xét nghiệm : điện giải đồ và công thức máu nên làm thường xuyên
3.2.5.Đặt một ống thông mũi - dạ dày và rửa dạ dày . Lợi ích của việc đặt ống thông mũi dạ dày:
- Cho biết có hay không có máu trong dạ dày. - Theo dõi được tốc độ xuất huyết.
- Cho biết xuất huyết tái diễn sau lần cầm máu đầu tiên. - Rửa và làm xẹp dạ dày.
- Hút được axít dạ dày.
Bất lợi của đặt ống thông mũi dạ dày : - Bệnh nhân khó chịu
- Dễ gây trào ngược dạ dày thực quản và sặc vào phổi.
- Gây kích thích niêm mạc thực quản dạ dày và có thể làm trầm trọng thêm tổn thương sẵn có.
3.2.6 Hội chẩn
Cần có ý kiến của khoa X-quang, khoa ngoại đặc biệt khoa ngoại trong giai đoạn đầu vì sẽ có quyết định can thiệp ngoại khoa ngay.
3.2.7.Chẩn đoán và xử trí
- Nội soi
+ Chẩn đoán nhờ nội soi
+ Điều trị nhờ nội soi: Có thể qua nội soi, điều trị cầm chảy máu bằng đốt nhiệt bằng tia laser hay tiêm ethanol hay dung dịch ưu trương. Ngày nay người ta bơm adrrenaline vào dạ dày để cầm máu. Biện pháp này có hiệu quả cao và ít gây nguy hiểm.
- Chụp bóng nhấp nháy
- Chụp bóng có chọn lọc :Chụp bóng động mạch thân chung, mạc treo trên, mạc treo dưới cho phép phát hiện chỗ chảy máu và đồng thời điều trị. Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật này cần thận trọng vì có thể gây nguy hiểm.
- Chụp bóng bằng baryte phần trên ruột hay baryte trực tràng :Ít có giá trị so với nội soi. Ngoài ra chất baryte đọng trong thực quản hay dạ dày có thể làm cản trở việc đánh giá niêm mạc bằng nội soi hay bằng chụp bóng động mạch.
3.2.8.Trường hợp đặc biệt
- Giãn tĩnh mạch thực quản :Có một sự khác biệt về điều trị dãn tĩnh mach thực so với điều trị các loại xuất huyết cao khác, vì ở đây có kèm theo bệnh lý ở gan với tình trạng suy dinh dưỡng, rối loạn đông máu, và bệnh não Điều trị đầu tiên : Bao gồm nội soi và bơm thuốc gây xơ teo dãn tĩnh mạch. Sau đó chèn ép dãn tĩnh mạch bằng ống Sengstaken - Blakemore : Đây
là một ống có 3 nòng với mục đích bơm được hơi để làm căng ống gây chèn ép tĩnh mạch, đồng thời cho phép hút được dịch dạ dày. Tuy vậy việc đặt ống Sengstaken Blakemore có thể gây một số biến chứng nhu gây tắt đường thở, sặc chất xuất tiết vào phổi, gây hoại tử niêm mạc thực quản do lưu ống quá lâu gây chèn ép.
- HC. Mallory - Weiss : Đây là một hội chứng do giãn quá mạnh gây rách phần niêm mạc và hạ niêm mạc và gây nôn ra máu. Chẩn đoán nhờ nội soi để phân biệt với tất cả nguyên nhân chảy máu khác ở dạ dày. Ở trẻ em, bệnh tự khỏi và điều trị gồm thay thế số lượng máu mất là đủ.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CÂU HỎI KIỂM TRA CÂU HỎI KIỂM TRA
1. Nguyên nhân nào không phải là của XHTH trên: A. Hội chứng Mallory-Weiss.
B. Chảy máu đường mật. C. Loét dạ dày tá tràng.
D. Xuất huyết tiêu hoá do giảm tỷ lệ Prothrombin. E. Bệnh viêm mao mạch dị ứng.
2. Dấu hiệu xuất huyết trong bệnh viêm mao mạch dị ứng. A.Ban xuất huyết toàn thân, nôn ra máu, đau khớp.
B.Ban xuất huyết ở 2 chi dưới, trên, nôn ra máu số lượng nhiều, tiểu máu
C.Ban xuất huyết toàn thân, đi cầu, đi tiểu ra máu, xuất huyết thường không nhiều. D.Ban xuất huyết ở 2 chi trên, chi dưới; nôn hoặc ỉa ra máu, xuất huyết thường không nhiều.
E.Ban xuất huyết ở 2 chân, nôn ra máu số lượng ít.
3. Phương pháp chụp nhấp nháy bằng Tc99 dùng để chẩn đoán bệnh. A.Dãn tĩnh mạch thực quản.
B.U máu ruột non.
C.Chảy máu túi thừa Merkel. D.Trào ngược dạ dày thực quản. E.Chảy máu đường mật.
4. Nguyên nhân của hội chứng Mallory- Weis.
A.Nôn ra máu do loét các mạch máu ở họng. B.Nôn ra máu do viêm loét thực quản.
C.Nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản. D.Nôn ra máu do vết nứt dọc tâm vị.
E.Không có câu nào đúng.
5. Giá trị của chụp dạ dày thực quản có thuốc cản quang trong XHTH.
A.Là xét nghiệm được đặt ra đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân XHTH. B.Có thể thấy rõ được các tổn thương nứt dọc theo tâm vị.
C.Có thể phát hiện được 45% loét dạ dày, 60% loét tá tràng. D.Thấy được các vết loét thực quản.
E.Thấy được giãn tĩnh mạch thực quản. 6. Chỉ định nội soi trong chẩn đoán XHTH.
A.Phải nội soi ngay để xác định nguyên nhân vì nội soi muộn không thấy được tổn thương đang chảy máu.
B.Trước khi nội soi phải chụp phim bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ tắc ruột hay tràn khí phúc mạc.
C.Chỉ nội soi sau khi huyết động đã ổn định.
D.nội soi tốt nhất nên tiến hành từ 12- 18 giờ đầu tiên khi tình trạng huyết động đã ổn định
E.Được chỉ định sau khi chụp baryt dạ dày tá tràng không tìm ra nguyên nhân. 7. Đặc điểm nào sau đây không phù hợp trong bệnh VRHT ở trẻ sơ sinh:
A.Thường xảy ra ở trẻ đẻ non.
B.Gặp ở trẻ cho ăn nhân tạo sớm hay thức ăn có độ thẩm thấu cao. C.Vị trí tổn thương ở ruột non và ruột già.
D.Có hình ảnh bóng hơi ở thành ruột. E.Do Clostridium Perfringens gây nên.
8. Nhận định nào không đúng về nội soi để xử trí và chẩn đoán XHTH cao: A.Giúp chẩn đoán nguyên nhân.
B.Góp phần vào điều trị.
C.Là biện pháp tốt hơn để chẩn đoán nguyênh nhân so vớI Xquang. D.Phải nội soi trước 12 giờ sau khi vào viện mới có giá trị.
E.Không được chỉ định khi có biến chứng tràn khí phúc mạc.
Đáp án
1E 2D 3C 4D 5C 6D 7E 8D
Tài liệu tham khảo
1. Heidi Koch .(2002).Pediatrics: GI Bleeding in Childhood.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, Chapter 12
2. John Halpern, DO, FACEP.(2002)Pediatrics, Gastrointestinal Bleeding.WWW. Emedicine. Com. 23/4/2002