1.3.7.1 Mục đích của chế độ ăn
Duy trì trình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo sức khỏe: sức khỏe tốt, sự phát triển tốt và duy trì tổ chức cơ của cơ thể.
Duy trì cân bằng chuyển hóa, tránh các biến chứng tăng đường máu và đường niệu.
Ngăn ngừa các biến chứng.
Trong ĐTĐ không có một công thức tính chế độ ăn nói chung cho tất cả các bệnh nhân, vì còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: người béo hay gầy, lao động thể lực hoặc không lao động, có biến chứng hay không và còn phụ thuộc vào kinh tế của từng bệnh nhân. Ở nhiều bệnh nhân ĐTĐ type 2 chỉ cần chế độ ăn thích hợp kết hợp với tăng cường hoạt động cũng đủ để kiểm soát đường huyết, không cần phải dùng thuốc hạ đường huyết trong giai đoạn đầu của điều trị .
1.3.7.2 Nguyên tắc
Đủ chất protid - lipid - glucid - vitamin - muối khoáng - nước với khối lượng hợp lý.
Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn.
Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn.
Duy trì được hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.
Duy trì được cân nặng ở mức cân nặng lý tưởng.
Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận…
Phù hợp với tập quán ăn uống của địa phương, dân tộc.
Đơn giản và không quá đắt tiền. Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khối lượng các bữa ăn.
Chế độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị đái tháo đường với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ cả về số lượng và chất lượng để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn, đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe để hoạt động và công tác phù hợp với từng cá nhân.
Các thức ăn liên quan đến bệnh ĐTĐ: thức ăn có glucid làm đường huyết tăng nhiều sau ăn, thức ăn nhiều lipid dễ gây vữa xơ động mạch ở người ĐTĐ. Vì thế điều cơ bản trong chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân ĐTĐ là phải hạn chế glucid để tránh tăng đường huyết sau khi ăn,và hạn chế lipid nhất là các acid béo bão hòa.
Khoảng dưới 10% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có đường huyết ổn định lâu dài hay tạm thời bằng chế độ ăn giảm glucid mà không cần dùng thuốc .
1.3.7.3. Phân bố bữa ăn trong ngày của bệnh nhân đái tháo đường
Giờ ăn: chia nhỏ các bữa ăn trong ngày dựa trên tổng số năng lượng của cả ngày (theo tỷ lệ 1 - 1 - 3 - 1 - 3 - 1/10):
- Bữa sáng 10%.
- Bữa phụ buổi sáng 10%. - Bữa trưa 30%.
- Bữa phụ buổi chiều 10%. - Bữa tối 30%.
- Bữa phụ vào buổi tối 10%.
Chế độ ăn của người bệnh phải được chọn sao cho nó cung cấp cho cơ thể người bệnh một lượng đường tương đối ổn định và quan trọng nhất là phải tính điều độ và hợp lý về giờ giấc tức là chia số thực phẩm được sử dụng trong ngày ra các bữa ăn chính và phụ hợp lý . Nếu bệnh nhân có tiêm insulin, phải tính thời điểm lượng đường huyết tăng cao sau bữa ăn phù hợp với thời điểm insulin có tác dụng mạnh nhất.
1.3.7.4 Các loại thực phẩm hạn chế dùng
Ốc, lòng, phủ tạng (tim, gan,…), trứng, đồ hộp.
Mỡ, bơ, nước dùng thịt, xương hầm.
Khoai, củ tươi như: sắn, khoai tây…
Hạn chế ăn khoai tây, miến rong, bánh mì trằng vì các loại này dễ làm tăng đường huyết.
Không nên sử dụng đường, kẹo, mật ong trừ khi hạ đường huyết.
Hạn chế món xào, rán, nướng, quay khi chế biến món ăn .
Đái tháo đường đang ngày càng gia tăng nhanh chóng và cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi. Đối với bệnh đái tháo đường thì chế độ ăn uống, chế độ luyện tập là rất quan trọng. Ăn uống và luyện tập hợp lý người bệnh vừa kiểm soát tốt đường huyết vừa đảm bảo dinh dưỡng, sức khỏe.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: khoa Nội tiết - thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là Bệnh viện hạng một, với quy mô 500 giường bệnh nhưng số giường thực kê khoảng trên 700 giường, với 651 cán bộ nhân viên, chia thành 35 khoa phòng trong đó có 8 phòng ban chức năng, 20 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng. Mỗi ngày bệnh viện đón tiếp lượng bệnh nhân đến khám trên 500 lượt. Ngoài bệnh nhân trong tỉnh còn có một lượng lớn người bệnh thuộc các tỉnh lân cận như: Hà Nam, Thái Bình và một số xã thuộc Hà nội.
Vấn đề điều trị bằng dinh dưỡng cho các bệnh nhân tại bệnh viện còn ít được quan tâm. Với mục tiêu chăm sóc toàn diện, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, bệnh viện đã thực hiện theo Thông tư số 08/2011/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện từ năm 2011. Mặc dù khoa Dinh dưỡng đã được thành lập nhưng thực tế hoạt động của khoa Dinh dưỡng chưa đáp ứng yêu cầu, năng lực của cán bộ khoa Dinh dưỡng còn yếu, chưa cung cấp suất ăn bệnh lý, chế độ dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 05 năm 2017.
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
* Nghiên cứu thực trạng chăm sóc dinh dưỡng:
Bác sĩ, điều dưỡng viên: những người trực tiếp tham gia công tác điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân tại khoa Nội tiết - thần kinh.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bác sĩ, Điều dưỡng viên đang trực tiếp làm nhiệm vụ điều trị, chăm sóc, tiếp đón bệnh nhân tại khoa trong khoảng thời gian nghiên cứu. Đồng ý tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện sau khi đã được nhóm nghiên cứu thông báo cụ thể mục đích và nội dung nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bác sĩ, Điều dưỡng viên không trực tiếp làm nhiệm vụ chăm sóc, hướng dẫn, tiếp đón bệnh nhân trong khoảng thời gian nghiên cứu. Không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
* Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần
Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2 từ 30 - 60 tuổi điều trị tại khoa Nội tiết - thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu.
+ Bệnh nhân không có hạn chế về năng lực, hành vi.
+ Không mắc các bệnh lý liên quan đến đường tiêu hóa như bị cắt đoạn ruột hoặc mới phẫu thuật đường tiêu hóa trong vòng 1 tháng qua.
+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Loại trừ các bệnh nhân ĐTĐ cấp cứu, bệnh nhân có biến chứng nặng không có khả năng tham gia.
+ Bệnh nhân dưới 30 tuổi và trên 60 tuổi. + Từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả qua điều tra cắt ngang.
+ Xác định các Bác sỹ, Điều dưỡng viên thuộc khoa Nội tiết - Thần kinh đang trực tiếp tham gia công tác điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ2. Phỏng vấn đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của Bác sĩ, điều dưỡng viên tham gia công tác điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ2.
+ Đánh giá, xác định các đối tượng là ĐTĐ type 2 bằng cách dựa vào chẩn đoán xác định đối tượng mắc ĐTĐ theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ 2013 , sau đó thăm khám lâm sàng, xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch và nghiệm pháp tăng đường máu để chẩn đoán ĐTĐ type 2. Cân đo chỉ số nhân trắc, kiến thức, thực hành và thói quen dinh dưỡng luyện tập.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu:
- Cỡ mẫu đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
.
n: Số lượng mẫu (bệnh nhân cần điều tra).
Z1-α/2 : Hệ số tin cậy. Tương ứng với độ tin cậy 95% = 1,96. P: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị suy dinh dưỡng = 0,118 . ∆ : Khoảng sai lệch mong muốn thu được.
Ta chọn : ∆ = 0,05.
Thay vào công thức trên ta được: n = 160
- Điều tra khẩu phần: Sử dụng công thức sau
Trong đó:
Z: Độ tin cậy Z= 1,96
δ: độ lệch chuẩn của nhiệt lượng trung bình ăn vào (dựa trên tổng điều tra dinh dưỡng 2009 - 2010 của Viện dinh dưỡng, lấy là 587 Kcal).
N: tổng số đối bệnh nhân tham gia nghiên cứu. e: sai số cho phép (chọn là 100 Kcal).
Ta tính được cỡ mẫu điều tra khẩu phần tối thiểu theo công thức là 72, thực tế chúng tôi đã làm tròn và phỏng vấn khẩu phần 80 đối tượng trong tổng số 160 đối tượng đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
* Phương pháp chọn mẫu
+ Chọn mẫu điều tra thực trạng chăm sóc dinh dưỡng:
Căn cứ tình hình nhân lực của khoa Nội tiết - thần kinh và tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng, nghiên cứu đã chọn toàn bộ 20 cán bộ y tế đủ điều kiện tham gia nghiên cứu.
+ Chọn mẫu đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
Sử dụng kết hợp 2 phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu có chủ đích là bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại khoa Nội tiết - thần kinh và chọn mẫu tích lũy những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau (theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ năm 2013) :
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l.
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l.
+ Chọn mẫu điều tra khẩu phần : Từ danh sách bệnh nhân đã điều tra tình trạng dinh dưỡng chọn ngẫu nhiên lấy 80 đối tượng tham gia điều tra khẩu phần.
2.2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1.Các biến số và chỉ số nghiên cứu
* Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có sẵn để điều tra về:
- Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp.
- Tiền sử mắc và điều trị đái tháo đường (đối với đối tượng là bệnh nhân đái tháo đường).
- Trình độ chuyên môn, thâm niên công tác (đối với đối tượng là cán bộ y tế).
* Chăm sóc dinh dưỡng: sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có sẵn để điều tra về:
- Kiến thức, thái độ của cán bộ y tế về chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường.
- Tỷ lệ, tần suất và mức độ cán bộ y tế tham gia các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng.
- Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra nhân trắc, tư vấn và hướng dẫn chế độ ăn.
- Thời điểm, hình thức tư vấn dinh dưỡng.
* Tình trạng dinh dưỡng: sử dụng phương pháp nhân trắc học và khám lâm sàng để điều tra về:
- Cân nặng, chiều cao. - Vòng eo, vòng mông.
- Chỉ số BMI, WHR.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng thang phân loại SGA.
* Đặc điểm khẩu phần: sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có sẵn để điều tra về:
- Khẩu phần ăn 24h.
- Tần suất tiêu thụ thực phẩm. - Mức năng lượng của khẩu phần. - Gía trị dinh dưỡng của khẩu phần. - Tính cân đối của khẩu phần.
2.2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá
* Đánh giá thực trạng chăm sóc dinh dưỡng.
- Nghiên cứu đánh giá kiến thức của cán bộ y tế thông qua các câu hỏi về: + Bệnh tật và hiểu biết liên quan đến phòng bệnh đái tháo đường type 2. + Kiến thức về chế độ ăn cơ bản của bệnh nhân đái tháo đường type 2. - Đánh giá thái độ của cán bộ y tế về chăm sóc dinh dưỡng.
Trong đánh giá thái độ có 7 quan điểm được đưa ra. Với mỗi quan điểm sẽ có 5 mức độ đánh giá: rất không đồng ý, không đồng ý, không có ý kiến, đồng ý và rất đồng ý.
- Đánh giá thực trạng thực hành chăm sóc về dinh dưỡng của cán bộ y tế. Trong đánh giá tần suất Hội chẩn – lập kế hoạch và tư vấn dinh dưỡng của cán bộ y tế, có các mức độ đánh giá sau:
+ Thường xuyên: ≥ 3 lần/tuần. + Thỉnh thoảng: 1 - 2 lần/tuần.
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI, chỉ số WHR và thang phân loại SGA.
+ Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được phân loại theo các mức độ BMI của Hiệp hội đái tháo đường Châu Á - Thái Bình Dương .
Thể trạng BMI Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân Tiền béo phì: Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 ≥ 23,0 23,0 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30,0 ≥ 30 - Tính chỉ số eo/mông (WHR):
+ Xác định chỉ số WHR bệnh lý theo tiêu chuẩn ở nam giới ≥ 0,9; ở nữ giới ≥ 0,8 .
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang phân loại SGA:
Bệnh nhân được khám phát hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như giảm lớp mỡ dưới da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng).
+ Khám lớp mỡ dưới da:
Vị trí: có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ dưới xương bả vai,…
Cách khám: ĐTV dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chức dưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục của khối cơ đó).
+ Khám giảm khối cơ:
Vị trí: cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi.
Cách khám: ĐTV quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát hiện các dấu hiệu teo cơ.
+ Khám phát hiện phù:
Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân.
Cách khám: ĐTV dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấu hiệu lõm.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
+ Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại. + Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn. + Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
+ Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
+ Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%) + Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
+ Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
+ Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường). + Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%). + Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng.
- Mức đánh giá SGA:
SGA mức độ A - không có nguy cơ SDD.
SGA mức độ B - Nguy cơ SDD nhẹ đến trung bình. SGA mức độ C - Nguy cơ SDD nặng.
* Đánh giá khẩu phần:
- Từ số liệu hỏi ghi khẩu phần 24h qua, dựa trên bảng thành phần thực phẩm Việt nam để đánh giá về:
+ Năng lượng khẩu phần của bệnh nhân đái tháo đường type 2.
+ Tính cân đối của các chất sinh năng lượng trong khẩu phần ăn của đối tượng.
+ Mức độ tiêu thụ các chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng. + Tính cân đối của vitamin và chất khoáng trong khẩu phần.
+ So sánh năng lượng khẩu phần, giá trị các chất dinh dưỡng trong khẩu phần của đối tượng nghiên cứu với nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân đái tháo đường type2, từ đó đánh giá mức đáp ứng nhu cầu về các chất dinh