Mặc dầu NKBV có nhiều nguy cơ xảy ra khi bệnh nhân nằm viện như đã trình bày ở trên, nhưng vẫn có thể phòng ngừa được nếu chúng ta tuân thủ các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn thật tốt. Trong tổng quan về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKBV, Harbarth đã ghi nhận rằng nếu thực hiện tốt các biện pháp kiểm soát NKBV thì ít nhất 30% các NKBV có thể phòng ngừa được [93]. Phần trình bày sau đây sẽ đề cập đến các biện pháp phòng ngừa NKBV, gồm có các biện pháp chung và các biện pháp cho từng loại NKBV thường gặp.
1.8.1 Những biện pháp chung [2],[34],[48],[49],[64],[102],[111],[163],[165],[198]
1.8.1.1 Rửa tay
Mục tiêu của rửa tay là làm sạch các chất dơ bám vào bàn tay, và lấy đi các vi khuẩn tạm thời bám vào bàn tay để làm giảm nguy cơ gây nhiễm khuẩn do bàn tay. Rửa tay được tiến hành: trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân; trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn; trước và sau khi chạm vào vết thương, ống thông tiểu, và những ống thông khác; sau khi tiếp xúc với chất tiết, dịch cơ thể và máu; sau khi tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ có hiện tượng xâm nhập vi khuẩn những vi khuẩn kháng thuốc; trước khi tiến hành phẫu thuật . Có 3 loại rửa tay:
Rửa tay thường quy: với xà bông hay chà sát tay với dung dịch có cồn
Rửa tay vô trùng: với xà bông có dung dịch sát trùng hay chà sát tay với dung dịch có chất sát trùng
Rửa tay phẫu thuật: 3 -5 phút với dung dịch xà bông có chất sát trùng.
1.8.1.2 Vệ sinh cá nhân: móng tay cắt ngắn, sạch; tóc cắt ngắn, hay kẹp lên; râu được tỉa ngắn và sạch.
Quần áo làm việc: áo choàng làm việc phải được may bằng chất liệu dễ giặt và khử trùng. Aùo choàng thay sau khi tiếp xúc với máu, dịch hay thấm mồ hôi quá nhiều.
Giày: mang giày trong những khu vực vô trùng hay phòng phẫu thuật
Mũ: đội mũ trùm kín đầu tại phòng mổ, khu cách ly, khi thực hiện các thủ thuật .
Khẩu trang: mang khẩu trang khi làm việc trong phòng mổ, chăm sóc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chăm sóc bệnh nhân có bệnh lây truyền qua đường hô hấp, đặt nội khí quản.
Găng. Găng vô trùng phải được mang khi phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những thủ thuật xâm lấn. Găng sạch mang khi tiếp xúc với bệnh nhân có bệnh nhiễm lây bởi do tiếp xúc, khi tiếp xúc với niêm mạc, da không nguyên vẹn, chất tiết, máu.
Kính bảo vệ mắt: được đeo khi các thủ thuật có nguy cơ tạo ra khí dung hay văng bắn các giọt lớn của máu, chất tiết, chất bài tiết hay dịch cơ thể.
1.8.1.4 Khử trùng
Khử trùng là lấy đi những tác nhân gây bệnh trên vật vô cơ nhưng không diệt được bào tử, ngăn ngừa sự lan truyền bệnh giữa các bệnh nhân. Chất khử trùng phải có khả năng diệt được tác nhân gây bệnh, có tính tẩy rửa, và hoạt động không phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn, độ cứng của nước, xà bông và các chất protein.
Khử trùng mức cao:sẽ tiêu diệt hết tất cả vi sinh vật, ngoại trừ trường hợp bị nhiễm bẩn quá nhiều bởi các bào tử.
Khử trùng mức trung bình: sẽ bất hoạt vi khuẩn lao, các loại vi khuẩn dạng sinh trưởng, hầu hềt virus và nấm nhưng không nhất thiết phải diệt bào tử.
Khử trùng mức độ thấp: có thể diệt hết vi khuẩn, một số vi rus, và nấm, nhưng không thể diệt được vi khuẩn lao và các bào tử.
1.8.1.5 Tiệt trùng
Tiệt trùng là quá trình phá hủy tất cả các vi sinh vật kể cả bào tử. Tiệt trùng có thể bằng phương pháp hoá học (khí ethylene oxide, paraacetic acid, H2O2) hay bằng phương pháp vật lý (hấp ướt với hơi nước 121oC trong 30 phút hay hấp khô với nhiệt độ 160oC trong 120 phút) . Tiệt trùng là bắt buộc đối với các dụng cụ đặt vào những vị trí vô trùng của cơ thể, cũng như tất cả các dịch và thuốc đưa vào cơ thể bằng đường tiêm. Đối với những dụng cụ được tái sử dụng, tiệt trùng phải được tiến hành sau khi rửa sạch để lấy hết những chất dơ.
1.8.1.6 Xử lý môi trường
a. Vệ sinh môi trường bệnh viện
Làm vệ sinh môi trường bệnh viện thường xuyên là cần thiết để đảm bảo môi trường bệnh viện sạch, không có bụi hay đất. Chín mươi phần trăm vi khuẩn xuất hiện trong bụi, và mục đích của việc rửa sạch thường xuyên là loại trừ các loại bụi này. Chính tác động cơ học của quá trình làm sạch có tác dụng lấy đi các vi khuẩn chứ không phải xà phòng hay các chất tẩy rửa có tác dụng diệt khuẩn. Phải có chính sách quy định về tần số làm sạch, và chất làm sạch dành cho vách tường, sàn nhà, cửa sổ, giường, màn, bàn ghế, vật dụng cố định, nhà vệ sinh và tất cả các dụng cụ y tế dùng lại.
b. Làm sạch không khí
Làm sạch không khí trong bệnh viện có thể bằng phương pháp 1) Thông khí: thông khí tự nhiên, mở rộng cửa sổ và các cửa ra vào đối với các phòng bệnh thông thường; hay tạo ra luồng không khí di chuyển vào ở phía trên và ra ở phía dưới cho
những khu vực cần vô trùng; 2) Dùng các màng lọc không khí dành cho những khu vực: cách ly, phòng hồi sức, phòng mổ; 3) Tạo áp suất không khí: áp suất dương cho phòng mổ, áp suất âm cho những khu vực bệnh nhiễm. Dùng tia cực tím, hay xông hơi formol hiện nay không được dùng vì độc và không hiệu quả.
c. Làm sạch nước
Nước trong bệnh viện cũng là nguồn gây nhiễm khuẩn quan trọng. Có thể gây nhiễm khuẩn bằng nhiều đường, nhưng thường gặp nhất là: do tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp, do đưa vào cơ thể, do hít bởi những hạt khí dung hay do hít sặc khi tắm. Nước dùng trong bệnh viện thường cho các mục đích như: ăn uống, tắm rửa, dùng trong chăm sóc bệnh nhân: rửa tay, thẩm phân phúc mạc, vật lý trị liệu, dùng trong các pha chế thuốc, thở máy….. Để làm giảm nguy cơ NKBV qua đường nước bên cạnh các biện pháp xử lý nước bằng hóa học (chlor hóa nước, dùng ozone) và vật lý (nhiệt, lọc nước) việc giám sát vi sinh nguồn nước là rất quan trọng.
d. Xử lý đồ vải
Đồ vải trong bệnh viện bao gồm quần áo bệnh nhân, quần áo nhân viên y tế, vải trải giường, áo choàng, khăn phẫu thuật,… mặc dầu nguy cơ lây truyền bệnh là thấp so với các nguồn gây nhiễm khuẩn khác trong bệnh viện, nhưng có thể đưa đến những NKBV do bị nhiễm bẩn bởi các tác nhân gây bệnh từ các chất của cơ thể như: máu, nước tiểu, phân, chất ói, và da. Số lượng vi khuẩn có thể chứa từ 106 - 108 cfu/cm2 vải. Đồ vải phải được phân loại, thu gom và vận chuyển đến nhà giặt để xử lý tập trung.
1.8.1.7 Huấn luyện cho nhân viên y tế:
Huấn luyện là một trong những biện pháp căn bản trong phòng ngừa NKBV, việc này cần được làm thường xuyên không những chỉ cho những đối tượng mới vào
làm việc và cả những người đã từng làm việc. Phương pháp huấn luyện có nhiều hình thức: bài giảng, thảo luận, tài liệu, tranh ảnh…Nội dung huấn luyện cần phải tập trung vào những điểm sau: 1) Tầm quan trọng và tác hại của NKBV; 2) Yếu tố nguy cơ gây NKBV; 3) Thực hiện các can thiệp xâm lấn đúng chỉ định; 4) Tuân thủ các biện pháp phòng chống NKBV khi chăm sóc và thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật trên bệnh nhân.
1.8.1.8 Biện pháp giám sát:
Giám sát là một trong những biện pháp góp phần làm giảm NKBV. Qua giám sát giúp cho nhân viên y tế có ý thực hơn về tầm quan trọng và nguy hiểm của NKBV. Giám sát gồm có giám sát tỉ lệ NKBV và quá trình thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV. Giám sát giúp phát hiện và ngăn ngừa các thực hành không đúng với các hướng dẫn về phòng chống NKBV. Qua việc phát hiện các ca NKBV và phân tích các yếu tố nguy cơ giúp đề ra các biện pháp hạn chế NKBV.
1.8.2 Phòng ngừa những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp 1.8.2.1 Viêm phổi bệnh viện [2],[12],[52],[64],[85],[102],[150]
Biện pháp hạn chế lây truyền cho bệnh nhân
Khử trùng hay tiệt trùng các dụng cụ hô hấp Máy thở, dây máy thở và bình làm ẩm
Thay dây máy thở, bình làm ẩm trên 48 giờ khi giúp thở cho một bệnh nhân. Tiệt trùng hay khử trùng mức độ cao dây máy thở và bình làm ẩm mỗi khi thay dây, hay khi dùng cho mỗi bệnh nhân khác nhau.
Thường xuyên lấy đi nước đọng trong các dây máy thở và bẫy nước, tránh không cho nước đọng chảy ngược vào bệnh nhân.
Thở oxy
Thay bình làm ẩm oxy tường mỗi 24 giờ và dùng nước cất sạch để làm ẩm. Thay dây thở oxy và bình làm ẩm giữa các bệnh nhân.
Khí dung:
Chỉ sử dụng dung dịch vô trùng để khí dung.
Dụng cụ khí dung phải được khử trùng, rửa lại bằng nước vô trùng hay làm khô bằng không khí khi dùng lại trên cùng một bệnh nhân.
Dụng cụ khí dung phải được tiệt trùng hay khử trùng mức độ cao khi dùng cho các bệnh nhân khác nhau.
Bóng giúp thở:
Khử trùng mức độ cao hay tiệt trùng giữa các bệnh nhân bóng giúp thở và phần đầu nối với ống nội khí quản, van thở ra.
Hút đàm:
Rửa tay, mang găng trước khi hút đàm
Dùng dung dịch vô trùng để lấy chất tiết trong quá trình hút Dùng ống hút vô trùng để hút cho bệnh nhân
Biện pháp khác
Rút ống NKQ, mở khí quản, ống nuôi ăn qua thông dạ dày sớm
Nằm đầu cao 30 - 45 ở bệnh nhân nguy cơ viêm phổi do hít, bệnh nhân thở máy Tránh trào ngược khi nuôi ăn qua thông dạ dày.
Phòng ngừa loét dạ dày do ứng xuất dùng các thuốc không làm tăng pH dạ dày. Vật lý trị liệu hô hấp hay khuyến khích bệnh nhân ho, khạc vận động sớm cho các bệnh nhân nằm lâu, hậu phẫu nếu không có chống chỉ định.
Không dùng thường quy kháng sinh để dự phòng VPBV Tập thở áp lực dương thì thở ra cho bệnh nhân hậu phẫu.
1.8.2.2 Nhiễm khuẩn liên quan đến thông mạch máu [2], [50], [64], [97], [102]
Đặt thông mạch máu
Tránh đặt ống thông mạch máu trừ khi có chỉ định, trong trường hợp có chỉ định hạn chế dùng phương pháp bộc lộ tĩnh mạch.
Đặt thông mạch máu ngoại biên phải rửa tay vô trùng và mang găng. Đặt thông mạch máu trung tâm cần phải rửa tay phẫu thuật, mang găng, đội mũ, mang khẩu trang, mặc áo choàng. Đặt thông tĩnh mạch cấy vào mạch máu cần phải tiến hành trong phòng mổ.
Chọn vị trí đặt thông mạch máu
Đặt thông mạch máu ngoại biên nên chọn chi trên, hơn chi dưới, riêng đối với trẻ em có thể chọn vị trí mu bàn tay, mu bàn chân, da đầu.
Đối với đặt ống thông mạch máu trung tâm thường chọn vị trí tĩnh mạch dưới đòn, kế đến là tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi.
Chăm sóc nơi đặt thông mạch máu
Sử dụng gạc vô trùng hay băng bán thấm, trong vô trùng.
Thay băng nơi đặt thông mạch máu khi băng bị ẩm, dơ hay tuột ra, hay khi tháo ra để kiểm tra vị trí nơi tiêm. Trong trường hợp băng bằng gạc vô trùng nên thay 2 ngày một lần và một tuần một lần nếu băng bằng bán thấm, trong.
Thường xuyên kiểm tra vị trí nơi đặt thông mạch máu tìm phản ứng đau khi sờ vào băng gạc, hay nhìn qua miếng băng trong.
Thay thế dây truyền dịch và bộ phận đi kèm không cần thường xuyên hơn 72 giờ nếu không thấy có bất kỳ dấu hiệu nhiễm khuẩn liên quan đến thông tĩnh mạch. Dây truyền máu, sản phẩm của máu, và dây truyền dung dịch lipid phải được thay trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu truyền.
Thay dịch truyền
Dịch truyền lipid phải được hoàn tất trong vòng 24 giờ kể từ khi truyền dịch. Máu và các sản phẩm của máu phải được truyền trong vòng 4 giờ kể từ khi truyền.
Thay thông mạch máu
Nhanh chóng lấy thông mạch máu ngay khi nó không còn cần thiết.
Đối với thông mạch máu ngoại biên thay mỗi 3 -4 ngày đối với người trưởng thành để tránh viêm mạch máu. Tuy nhiên đối với trẻ em không cần thay thế cho đến khi chấm dứt đường truyền, trừ trường hợp có biến chứng xảy ra.
Thay thế thông mạch máu ngay khi nghi ngờ có dấu hiệu của nhiễm khuẩn tại chổ hay viêm tĩnh mạch hay thông mạch máu là nguồn gốc của nhiễm khuẩn.
1.8.2.3 Nhiễm khuẩn phẫu thuật [2], [46], [64], [102], [197].
Chuẩn bị và duy trì môi trường phòng mổ:
Thông khí phòng mổ đạt tối thiểu 20 lần trong giờ, ít nhất là 4 lần đạt không khí tươi. Khí nên được lọc ít nhất 90% trước khi vào phòng mổ. Phòng mổ có áp lực dương.
Tất cả các cửa phòng mổ nên đóng thường xuyên, chỉ mở ra khi cần như chuyển dụng cụ, chuyển bệnh.
Tất cả các dụng cụ sử dụng trong phòng mổ phải là vô trùng.
Mỗi người khi đi vào phòng mổ phải mặc trang phục phòng mổ, mang khẩu trang phẫu thuật, đội mũ che tóc, mang đồ bao giày hay giày dép riêng cho phòng mổ. Rửa tay phẫu thuật phải được tiến hành bởi bất kỳ người nào tham gia phẫu thuật Người tham gia phẫu thuật sẽ được mang áo choàng phẫu thuật.
Tất cả lông râu tóc ở vùng đầu mặt đều được phải che hết. Khi đi vào phòng mổ phải tháo hết nữ trang, không được sơn móng tay và dùng móng giả.
Số người đi vào phòng mổ phải được giảm đến mức tối thiểu. Di chuyển hay trao đổi không cần thiết phải được tránh.
Chuẩn bị bệnh nhân
Nếu phẫu thuật chọn lọc, tất cả các nhiễm khuẩn phải được xác định và điều trị trước khi tiến hành phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật chọn lọc càng ngắn càng tốt.
Nếu bệnh nhân không có phẫu thuật khẩn cấp và bị suy dinh dưỡng nên được phục hồi dinh dưỡng trước khi phẫu thuật.
Nếu phẫu thuật chọn lọc bệnh nhân nên được tắm đêm trước khi phẫu thuật với xà bông sát trùng.
Trừ khi lông nơi vùng cần phẫu thuật quá nhiều cản trở phẫu thuật, không cần thiết phải lấy lông. Nếu cần lấy lông ra nên chọn phương pháp bằng nhíp nhổ hay dùng thuốc tẩy hơn là dùng dao cạo.
Vùng xung quanh và nơi cần phẫu thuật phải được rửa sạch với xà bông và nước, rồi sát trùng bằng dung dịch sát trùng từ trung tâm ra ngoại vi. Vùng này phải đủ lớn để cho phẫu thuật viên có thể làm việc
Bệnh nhân phải được bao phủ bằng khăn vô trùng ngoại trừ vùng phẫu thuật và những vùng cần thiết cho việc đưa thuốc và duy trì vô cảm.
Kỹ thuật phẫu thuật
Đội phẫu thuật phải làm việc hiệu quả để có thể xử lý các mô nhẹ nhàng, ngăn cản chảy máu, loại trừ các khoảng chết, giảm thiểu mô chết và vật lạ trong vết thương, giảm thời gian phẫu thuật.
Những phẫu thuật dơ và nhiễm bẩn không nên được đóng da sơ cấp.
Nếu dẫn lưu đối với vết thương không bị nhiễm khuẩn là cần thiết nên dùng hệ thống dẫn lưu kín và đặt bên cạnh chứ không đặt vào đường rạch chính.
Chăm sóc vết thương
Nhân viên y tế nên rửa tay trước và sau khi chăm sóc vết thương.
Nhân viên y tế không nên chạm vào vết thương hở hay vết thương tươi trực tiếp trừ khi mang găng vô trùng. Khi vết thương lành có thể thay băng không cần mang