Với phân tích hồi quy đa biến chúng tôi tìm được các yếu tố có ý nghĩa thống kê như sau: 1) Chỉ số PRISM 10; 2) Thông tiểu; 3) Nuôi ăn tĩnh mạch; 4) Thông tĩnh mạch trung tâm; 5) Nội khí quản; 6) Suy dinh dưỡng độ II; 7) Tuổi 1 tuổi. Đây là những biến độc lập có liên quan đến NKBV, nhưng khi cùng xuất hiện trên cùng một bệnh nhân thì chúng có ảnh hưởng thế nào đến NKBV? Ví dụ một bệnh nhân 1 tuổi, suy dinh dưỡng, có đặt thông tiểu thì ảnh hưởng của sự phối hợp những yếu tố này lên khả năng bị NKBV của bệnh nhân như thế nào? Độ lớn của sự phối hợp này như thế nào? Đó là điều mà đề tài này muốn tìm hiểu.
Mỗi bệnh nhân sẽ có một chỉ số nguy cơ NKBV = (6 x 1 tuổi ) + (7x SDD độ II ) + (27 x PRISM 10 ) + (10 x thông TMTT ) + (8 x nội khí quản ) + (17 x thông tiểu ) + (10 x nuôi ăn tĩnh mạch )
( = 1 nếu có xuất hiện yếu tố nguy cơ ; = 0 nếu không có xuất hiện yếu tố nguy cơ).
Vẽ đường cong ROC chỉ số nguy cơ của tất cảø bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi chọn được điểm cắt thích hợp là 32. Khi bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NKBV
32 thì khả năng dự báo NKBV ở bệnh nhân này cao với độ nhạy là 86,4% và độ đặc hiệu là 81,2% (biểu đồ 3.10)
Aùp dụng trong thực tế như sau. Ví dụ 1: bệnh nhân 1 tuổi, có đặt thông tiểu, và suy dinh dưỡng. Với cách tính điểm như trên bệnh nhân có chỉ số nguy cơ là 30, chỉ số này < 32 thì nguy cơ NKBV ở bệnh nhân này thấp, mặc dầu bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ NKBV trong phân tích hồi quy logistic. Ví dụ 2: bệnh nhân có chỉ số PRISM 10, có đặt nội khí quản, thì với cách tính điểm như trên bệnh nhân sẽ có chỉ số nguy cơ NKBV là 35, chỉ số này > 32 và bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao của NKBV.
Việc xây dựng mô hình tiên đoán NKBV cho bệnh nhân nằm HSCC nhi cũng đã được tiến hành bởi một số ít tác giả. Tác giả Singh-Naz có đưa ra mô hình về đánh giá nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC nhi với 3 yếu tố nguy cơ là: đặt dụng cụ xâm lấn (gấp 2 lần), nuôi ăn tĩnh mạch (gấp 6 lần), chỉ số PRISM (gấp 1,5 lần) [173]. Tuy nhiên tác giả chưa hình thành thang điểm để đánh giá nguy cơ NKBV. Tác giả Pollock thì sử dụng chỉ số PRISM để tiên lượng bệnh nhân tại khoa HSCC nhi có nguy cơ NKBV hay không. Pollock đã kết luận khi chỉ số PRISM 10 thì nguy cơ NKBV tăng lên 3,2 lần [154]. Nhìn chung các khảo sát về đánh giá nguy cơ
NKBV thường chỉ phân tích các yếu tố nguy cơ riêng rẽ. Cho đến thời điểm này hầu như chưa có nghiên cứu nào xây dựng các thang điểm để đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân của khoa HSCC nhi.
Nghiên cứu này đã hình thành thang điểm đánh giá nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi và đã xác định trị số điểm cắt với độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao (biểu đồ 3.10). Đây là thang điểm được xây dựng trên dân số nghiên cứu, do đó kết quả có thể phù hợp với một số nơi khác, nhưng việc tổng quát hoá kết quả từ nghiên cứu này cho các dân số khác cần phải nghiên cứu thêm. Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ trong thang điểm đánh giá của nghiên cứu này cũng phù hợp với các khảo sát khác [23],[36],[59],[61],[86],[89],[120],[134],[137],[154],[172], [173], điều này ủng hộ khả năng có thể áp dụng kết quả này ở nơi khác. Với cách xây dựng thang điểm nguy cơ NKBV từ mẫu nghiên cứu này, bước đầu chúng tôi hy vọng đóng góp cho việc hình thành thang điểm có thể áp dụng trong thực tế để dự báo khả năng NKBV ở bệnh nhân nằm HSCC.
Nếu thang điểm này phù hợp và có thể áp dụng trong thực tế, sẽ có rất nhiều ích lợi. Trước hết giúp cho các nhà lâm sàng có thể phân loại được bệnh nhân nào có nguy cơ cao, để từ đó có thể biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn. Ngoài ra nó cũng giúp cho việc so sánh các tỉ suất NKBV chính xác hơn, khi so sánh cùng với mức độ nguy cơ NKBV, làm cơ sở cho việc đánh giá hiệu quả của các can thiệp phòng ngừa NKBV.
4.7 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 4.7.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 4.7.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Bảng 4.47 Phân bố tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi qua các khảo sát Richards (Hoa Kỳ) [158] Raymond (Châu Âu) [155 ] Chang (Brazil) [53] ĐV Qúy (Việt nam) [15] Nghiên cứu này Vi khuẩn gram (-) 56,0 49,6 54,8 61,1 79,8 Klebsiella 4,8 9,7 16,7 24,2 17,7 Acinetobacter 2,0 19,0 3,8 16,9 P.aeruginosa 13,1 31,5 4,8 19,1 16,9 Enterobacter spp 9,7 3,0 3,8 3,8 12,9 E.coli 9,7 7,1 10,2 11,3
Gram âm khác 20,1 5,4 4,0
Vi khuẩn gram (+) 35,2 30,3 23,8 21,0 17,0
S.aureus 12,3 11,5 11,9 12,7 8,8
CoNS (a) 14,7 18,8 7,1 7,0 7,3
Enterococcus 6,6 4,8 1,3 0,8
Nấm Candida 6,5 15,1 21,4 17,8 3,2
Trong tác nhân vi khuẩn gram âm phổ biến nhất là Klebsiella chiếm 17,7%, kế đến là Acinetobacter (16,9%), P.aeruginosa (16,9%), Enterobacter spp (12,9%),
E. coli (11,3%). Đối với tác nhân vi khuẩn gram dương thì S.aureus chiếm tỉ lệ
8,8%, Staphylococcus coagulase âm là 7,3%, Enterococcus 0,8%. Nấm Candida
Khi so sánh với kết quả phân lập của một số tác giả về nguyên nhân gây bệnh của NKBV tại các khoa HSCC nhi ở các nơi (bảng 4.47), chúng tôi nhận thấy trong khảo sát này, tỉ lệ vi khuẩn gram âm cao hơn, trong khi đó tỉ lệ vi khuẩn gram dương thấp hơn các khảo sát khác, sự khác biệt rõ nhất là các khảo sát tại Mỹ của tác giả Richards [158], và tại châu Aâu của Raymond [155]. Nhìn chung những quốc gia đang phát triển như Việt nam thì tỉ lệ vi khuẩn gram âm gây NKBV chiếm ưu thế hơn hẳn so với vi khuẩn gram dương khi so với các nước phát triển.
Xét trong từng nhóm tác nhân gây bệnh, chúng tôi nhận thấy trong nhóm vi khuẩn gram âm thì các tác nhân thường gặp nhất là Klebsiella, P.aeruginosa,
Acinetobacter, E.coli, trong khi đó tác nhân vi khuẩn gram âm phổ biến nhất của
các nước đã phát triển là vi khuẩn P.aeruginosa. Đối với nhóm vi khuẩn gram dương thì vi khuẩn S.aureus và nhất là Staphylococcus coagulase âm của các nước đã phát triển cao hơn hẳn so với kết quả của chúng tôi và cả các nước đang phát triển (bảng 4.47). Giải thích về tình trạng phổ biến của tác nhân vi khuẩn gram âm
như Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter trong nguyên nhân gây NKBV ở các
nước đang phát triển tác giả Zaidi cho rằng đây là những vi khuẩn có thể phát triển rất dễ dàng trong môi trường bệnh viện, tồn tại trong những vật dụng của bệnh viện, các dung dịch khác nhau kể cả những dung dịch sát trùng, và trên những dụng cụ xử lý không kỹ, thêm vào đó chúng kháng rất nhiều loại kháng sinh do tình hình sử dụng kháng sinh chưa hợp lý dễ tạo ra những đợt bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do những tác nhân đa kháng này [201]. Weinstein ghi nhận rằng hiện tại ở các nước đã phát triển tỉ lệ các tác nhân gram dương gồm có S.aureus,
Staphylococcus coagulase âm, Enterococcus chiếm 34% cao hơn so với 4 tác nhân
K.pneumonia là 32% . Tình trạng phổ biến vi khuẩn gram dương nhiều ở nước đã phát triển, đặc biệt là các chủng kháng thuốc là do việc sử dụng nhiều kháng sinh chống vi khuẩn gram âm hiệu quả dẫn đến giảm tỉ suất NKBV do vi khuẩn gram âm, tuy nhiên lại xuất hiện các chủng vi khuẩn gram dương kháng thuốc [194].
Xét từng vị trí NKBV có sự khác biệt về tác nhân gây bệnh như sau:
Viêm phổi bệnh viện: tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là P.aeruginosa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(34,5%), kế đến là Klebsiella (20,7%), và Acinetobacter (20,7%). S.aureus chiếm tỉ lệ nhỏ 6,9% (bảng 3.39). Kết quả này tương như nhận xét của ĐV. Quý [15]. Tuy nhiên so với kết quả của Richards có sự khác biệt nguyên nhân phổ biến của VPBV tại khoa HSCC nhi tại Mỹ là: P.aeruginosa (21,8%), S.aureus (16,9%), H.Influenzae
(10,2%); Enterobacter (9,3%). Nấm Candida cũng là nguyên nhân của VPBV chiếm tỉ lệ 3,4%, thấp hơn so với khảo sát của ĐV. Quý (7,1%), nhưng cao hơn so với Richards (1,6%) (bảng 4.47). VPBV do nấm Candida xảy ra trên 2 bệnh nhân viêm phổi đã dùng kháng sinh kéo dài. Do đó khi chọn lựa kháng sinh trong điều trị VPBV nên định hướng đối với vi khuẩn gram âm, trong trường hợp đã điều trị vi khuẩn gram âm tích cực hay có dấu hiệu gợi ý của nhiễm tụ cầu sẽ phối hợp thêm kháng sinh chống tụ cầu. Trong những trường hợp bệnh kéo dài hay có cơ địa suy giảm miễn dịch cần nghĩ đến nguyên nhân nấm để xác định chẩn đoán và có hướng điều trị.
Nhiễm khuẩn huyết: mặc dầu vi khuẩn gram âm vẫn chiếm ưu thế nhưng
không phải là tuyệt đối như trong các loại NKBV khác mà chỉ chiếm (63,1%). Trong đó phổ biến là Acinetobacter (21,1%), Klebsiella (18,4%), Enterobacter
(13,2%). Vi khuẩn gram dương chiếm một phần đáng kể trong nguyên nhân gây NKH (31,6%), trong đó vi khuẩn Staphylococcus coagulase âm là chủ yếu (23,7%)
kế đến laø S.aureus (7,9%) (bảng 3.39). Tất cả các trường hợp do Staphylococcus đều có đặt thông tĩnh mạch trung tâm. Nấm Candida được phân lập trên 2 bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch chiếm tỉ lệ (5,3%) (bảng 3.39). Kết quả khảo sát này cũng tương tự như của ĐV Quý [15]. Tuy nhiên tỉ lệ Klebsiella (31,6%) và nấm
Candida (29,1%) cao hơn khảo sát của chúng tôi. Tỉ lệ nhiễm khuẩn Klebsiella cao
trong khảo sát của ĐV Quý theo chúng tôi nghĩ là do có những bệnh nhân sơ sinh trong nghiên cứu. Klebsiella là vi khuẩn thường trú trong đường tiêu hoá và trong âm đạo, ngoài ra tồn tại rất nhiều trong môi trường bệnh viện do đó trở thành nguồn lây nhiễm quan trọng đối với các khoa HSCC nhi nhất là HSCC sơ sinh [201]. Có 2 trường hợp nhiễm nấm xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch (suy tủy và nhiễm HIV). Tỉ lệ nhiễm nấm cao trong khảo sát của ĐV Quý được tác giả giải thích là do việc dùng kháng sinh kéo dài, cơ địa bệnh nhân nặng [15]. Khi so sánh với kết quả của Richards về nguyên nhân của NKH cho thấy nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn gram dương và chiếm tỉ lệ cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi:
Staphylococcus coagulase âm (37,8%), Enterococcus (11,2%), S.aureus (9,3%). Điều
này là do trong dân số nghiên cứu của Richards mức độ sử dụng các dụng cụ trong lòng mạch thể hiện qua chỉ số sử dụng dụng cụ là 0,45 [158] rất cao so với khảo sát của chúng tôi là 0,09, nên tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do dụng cụ đặt vào mạch máu bởi những tác nhân thường gây nhiễm khuẩn liên quan đến dụng cụ hay viêm nội tâm mạc như Staphylococcus, Enterococcus rất cao. Do vậy khi chọn lựa kháng sinh trong điều trị NKH bệnh viện cần cân nhắc khả năng của phối hợp hai loại kháng sinh chống tụ cầu và vi khuẩn gram âm trong liệu pháp.
Nhiễm khuẩn tíêt niệu: Đối với NKTN thì ưu thế là của vi khuẩn gram âm
Một ca NKTN do Enterococcus (11,1%) (bảng 3.39). So sánh với khảo sát của tác giả Richards thì tác nhân gây NKTN chủ yếu là E.coli (19%), Candida (14,3%),
P.aeruginosa (13,1%), Enterobacter (10,3%), Enterococcus (10%) [158]. Như vậy
NKTN bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn gram âm trong đó phổ biến nhất là E.coli,
Enterobacter. Nhưng Enterococcus vẫn có chiếm tỉ lệ đáng kể trong tác nhân gây
bệnh khoảng 10%, do vậy trong việc điều trị NKTN ngoài việc chọn lựa kháng sinh chính là hướng về gram âm, cần phải quan tâm đến khả năng của vi khuẩn
Enterococcus.
Nhiễm khuẩn vết mổ: Trong nghiên cứu này vi khuẩn gram âm vẫn chiếm ưu
thế trong NKVM (78,9%), chủ yếu là E.coli (26,3%), Enterobacter (21,1%),
Klebsiella (15,8%). S.aureus là nguyên nhân chính của NKVM về phía vi khuẩn
gram dương (21,1%) (bảng 3.39). Ghi nhận này cũng tương tự như của ĐV. Quý [15], tuy nhiên trong khảo sát của tác giả tỉ lệ S.aureus chỉ chiếm 10% thấp hơn khảo sát của chúng tôi . Còn theo khảo sát của Richards thì nguyên nhân gây NKVM chủ yếu là S.aureus (20,2%), Staphylococcus coagulase âm (14,0%),
P.aeruginosa (14,5%) [158]. Nguyên nhân gây NKVM chủ yếu xâm nhập vào vết
mổ trong thời gian phẫu thuật có nguồn gốc từ da hay từ các vị trí can thiệp [197]. Các bệnh nhân có phẫu thuật trong khảo sát này đa số là phẫu thuật đường tiêu hoá (73%), nên tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột là chính. Tuy nhiên có khoảng 1/5 các trường hợp NKVM do S.aureus vi khuẩn gây NKVM. S.aureus gây NKVM có thể từ da của bệnh nhân hay từ mũi, và bàn tay nhân viên y tế.
Từ các kết quả trên nghiên cứu này đề xuất chọn lựa kháng sinh ban đầu cho NKBV trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ hay không phân lập được vi khuẩn như sau:
1. Kháng sinh theo hướng vi khuẩn gram âm thường gặp. 2. Chọn lựa kháng sinh theo hướng tụ cầu khi:
+ Viêm phổi bệnh viện:
Đã dùng kháng sinh mạnh theo hướng gram âm trước đó, hoặc
Có dấu hiệu gợi ý VPBV do tụ cầu
+ Nhiễm khuẩn huyết:
Có đặt thông mạch máu trung tâm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nhiễm khuẩn vết mổ:
Đã dùng kháng sinh mạnh theo hướng gram âm trước đó.
Việc chọn lựa kháng sinh gì theo định hướng trên sẽ được bàn luận trong phần kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.
4.7.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
Staphylococcus aureus:
Trong nghiên cứu này tỉ lệ kháng methicillin của S.aureus là 45,5%, kháng penicillin là 100%, không kháng với vancomycin (bảng 3.40). Tỉ lệ S.aureus kháng với methicillin trong nghiên cứu này thấp hơn so với khảo sát của ĐV Quý thực hiện tại khoa HSCC của bệnh viện Nhi Đồng II là 70% [15], của Đài Loan là 87,4% [98], nhưng gần tương đương với kết quả của NNISS khảo sát tại các khoa HSCC là 46,3% [144]. Tỉ lệ S.aureus kháng methicillin của Châu Aâu thay đổi theo từng quốc gia từ 0% ở các nước Bắc Aâu đến cao nhất là Ý 81%, trung bình khoảng 50% [91]. Tỉ lệ kháng này có thấp hơn so với một số khảo sát, nhất là so với các khảo sát có cùng điều kiện như của tác giả ĐV Quý, nguyên nhân của hiện tượng này chưa đủ cơ sở để giải thích. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Marshall thì yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ nhiễm S.aureus kháng methicillin là việc sử dụng kháng sinh nhiều
Bảng 4.48 So sánh tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc tại các khoa HSCC của các nước Nghiên cứu này ĐV Quý (Việt nam) [15 ] Hsueh (Đài Loan) [ 98] Aksaray (Thổ Nhĩ kỳ) [ 25] Hanb- erger (Châu Aâu) [ 91] NNIS (Hoa Kỳ) [ 144] MRSA (a) 45,5 70,0 87,4 38 46,3
CoNS (b) kháng methicillin 66,7 45,5 90,9 50 76,0
P.aeruginosa kháng ciprofloxacin 61,9 19,2 18,2 66,5 40 35,8
P.aeruginosa kháng ceftazidime 47,6 51,7 17,6 57,1 29 13,8
P.aeruginosa kháng imipenem 38,1 17,2 4,5 51,6 19,4
Enterobacter kháng cefotaxime 62,5 33,3 61,8 66,0 37 26,6
Enterobacter kháng imipenem 0 4 6 0,7
Klebsiella kháng cefotaxime 72,7 74,4 40,0 57,9 37 5,8
Klebsiella kháng imipenem 31,8 0 3,2 0
E.coli kháng cefotaxime 42,9 56,2 10,3 20,3 4 1,2
E.coli kháng quinolone 42,9 37,5 18,8 11 6,2
(a) Methicillin Resistant Staphylococcus aureus; (b) Coagulase negative Staphylococcus trước đó, nhất là các kháng sinh thuộc nhóm ticarcillin / clavulanic aicd (OR: 4,5) và kháng sinh thuộc nhóm glycopeptides (OR: 5,9) [126]. Gia tăng tỉ lệ S.aureus kháng methicillin do sử dụng kháng sinh trước đó cũng được ghi nhận bởi các tác giả khác [65], [71], [96], [109], [193]. Monnet trong tổng quan về mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và tỉ lệ S.aureus kháng methicillin đã nhận xét hiện tại chưa có đủ bằng chứng thể quy kết kháng sinh nào làm tăng tỉ lệ kháng methicilin của
S.aureus, nhưng có thể kết luận việc sử dụng kháng sinh nhiều trước có mối liên
quan đến việc gia tăng tỉ lệ kháng methicillin của S.aureus. Tác giả cũng nhấn mạnh biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện có ảnh hưởng đáng kể đến tỉ lệ
kháng methicillin của S.aureus [135]. Tại khoa HSCC nhi của bệnh viện Nhi Đồng I có chính sách sử dụng kháng sinh khá chặt chẽ, đồng thời việc thực hiện tốt các biện pháp kiểm soát NKBV có thể là một yếu tố góp phần làm cho tỉ lệ kháng tại khoa HSCC nhi của bệnh viện Nhi Đồng I thấp hơn. Do tỉ lệ kháng methicillin của
S.aureus ở mức trung bình nên việc chọn lựa kháng sinh trong điều trị NKBV nghi
do S.aureus trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ, và tình trạng bệnh
nhân không nặng việc chọn lựa oxacillin có thể đặt ra.