Nhiễm khuẩn bệnh viện làm gia tăng thêm rối loạn chức năng và các stress cho bệnh nhân, và trong nhiều trường hợp có thể dẫn đến dư chứng làm giảm chất lượng cuộc sống, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. NKBV là một trong những nguyên nhân gây tử vong, gây ra nằm viện kéo dài và làm gia tăng chi phí y tế. Thời gian nằm viện kéo dài đối với bệnh nhân bị NKBV từ 6 -23 ngày, trong đó gia tăng ngày đìêu trị đối với các loại NKBV là 7 -23; 7 -24; 7 -8; và 3 ngày lần lượt đối với các nhiễm khuẩn là VPBV, NKH, NKVM, NKTN [64],[65],[142]. Thời gian nằm viện kéo dài không những chỉ gia tăng chi phí trực tiếp do sử dụng gia tăng
thuốc, phương tiện chẩn đoán mà còn làm tăng các chi phí gián tiếp. Theo thống kê của Mỹ hàng năm có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, trong đó có 90.000 trường hợp tử vong, trung bình 1 tử vong trong 6 phút và làm tăng chi phí khoảng 4,5 - 5,7 tỉ đô la [42],[194]. Phân số tử vong quy trách do VPBV là 27 -33% [85], do NKH là 5 – 47% [65], do NKTN là 0,5 -4% [41]. Theo Plowman, bệnh nhân bị NKBV sẽ nằm viện lâu hơn 2,5 lần và chi phí sẽ tăng 2,8 lần trung bình 5000 USD / ca, tỉ lệ tử vong cao gấp 7 lần so với nhóm không có NKBV [102]. Theo Rowin tỉ lệ tử vong quy kết do NKBV tại HSCC nhi là 11%, NKBV làm tăng nguy cơ tử vong tại HSCC nhi lên 3,4 lần [164].
Ngoài ra NKBV có thể ảnh hưởng đến nhân viên y tế và có thể gây những hậu quả nghiêm trọng như bệnh do virus gây ra hội chứng suy hô hấp cấp nặng (SARS-severe acute respiratory syndrome) bùng phát ở một số nước làm lan truyền bệnh cho một số nhân viên y tế và dẫn đến tử vong.
Trong tương lai ngày càng nhiều bệnh nhân bệnh nặng nhập viện, cần nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị có ảnh hưởng đến sức đề kháng của bệnh nhân. Điều này sẽ làm gia tăng nguy cơ của NKBV đến bệnh nhân nằm viện. Ngoài ra những vi khuẩn gây NKBV có thể truyền ra cộng đồng do bệnh nhân xuất viện, nhân viên y tế và khách đến thăm, nếu những vi khuẩn này đa kháng sẽ dẫn đến những nhiễm khuẩn nặng trong cộng đồng. Đó là những tác động khác của NKBV đến sức khỏe [64].
Hiện tại Việt Nam chưa có khảo sát nào xác định đầy đủ hệ quả của NKBV tại khoa HSCC nhi để có thê đánh giá đúng mức được tầm quan trọng của NKBV gây ra cho bệnh nhân và bệnh viện để nâng cao ý thức phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện trong nhân viên y tế. Đây cũng là một vấn đề mà nghiên cứu này cần làm sáng tỏ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ tiền cứu.
2.2 Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2003 đến 12/2004.
2.3 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhi trên 1 tháng tuổi.
Bệnh nhi nằm tại khoa HSCC từ 48 giờ trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi đã có NKBV trước khi nhập HSCC.
Bệnh nhi có biểu hiện của NKBV trong vòng 48 giờ đầu sau nhập HSCC. Bệnh nhi tử vong trong vòng 48 giờ sau khi nhập HSCC.
2.4 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp. Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhập khoa HSCC sẽ được chọn.
2.5 Cỡ mẫu
Tính theo công thức, tính cỡ mẫu trong nghiên cứu đoàn hệ kiểm định giả thuyết về nguy cơ tương đối.
n = { z1 - /2 [ 2P (1 - P) ] + z 1- [P1 (1 – P1) + P2 (1 – P2)] }2 / (P1 –P2)2
với P = (P1 + P2)/2; từ 1 nghiên cứu của tác giả Singh-Naz về yếu tố nguy cơ của NKBV [172], có P2 = 0,04; chọn RRa = 2,25, mức ý nghĩa là 5%, lực của test là 90%, kiểm định hai phía, theo bảng chọn mẫu ta có n = 509
2.6 Khoa HSCC bệnh viện Nhi Đồng I
Gồm có 18 giường , tiếp nhận bệnh nhân nặng cần chăm sóc tích cực gồm có nội và ngoại nhi cho trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi. Các phương tiện và các huớng dẫn thực hành kiểm soát NKBV tại khoa được tiến hành theo hướng dẫn chung của bệnh viện. Các bác sĩ và nhân viên y tế đều được huấn luyện về nhận biết dấu hiệu của NKBV cũng như các biện pháp thực hành kiểm soát NKBV.
2.7 Các biến số
2.7.1 Biến số phụ thuộc 2.7.1.1 Biến số chính
Nhiễm khuẩn bệnh viện
- Xác định ca bệnh: tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV dựa theo tiêu chuẩn của CDC 1996 [80]. Thời gian được tính là ca bệnh từ 48 giờ sau nhập HSCC đến 48 giờ sau khi ra khỏi HSCC.
- Ngày khởi phát NKBV: là thời điểm xác định ca bệnh theo tiêu chuẩn của CDC. Đối với bệnh nhân có nhiều lần NKBV, thời điểm khởi phát được tính từ lần NKBV đầu tiên. Nếu có cấy phân lập vi khuẩn thì thời điểm được tính là lúc lấy mẫu cấy.
2.7.1.2 Biến số thứ phát
Tử vong: nếu bệnh nhân tử vong tại khoa HSCC.
Thời gian điều trị tại HSCC : được tính từ lúc nhập đến khi ra khỏi HSCC. Thời gian điều trị toàn bộ: thời gian bệnh nhân nằm viện.
Chi phí điều trị: toàøn bộ chi phí điều trị cho bệnh nhân trong suốt quá trình nằm viện.
Tác nhân gây bệnh: là tác nhân phân lập được từ mẫu bệnh phẩm tương ứng với NKBV xác định.
2.7.2 Biến số độc lập Yếu tố dịch tễ: tuổi, giới.
Tuổi: nếu nhỏ hơn 24 tháng thì ghi tháng, nếu trên 24 tháng thì ghi tuổi.
Yếu tố cơ địa:
Cân nặng: tính bằng kg ± 100 g.
Tình trạng dinh dưỡng: được phân chia theo cân nặng theo phân loại của TCYTTG gồm 3 mức: độ I 80% cân nặng so với chuẩn, độ II 70% cân nặng so với chuẩn; độ III 60% cân nặng so với chuẩn.
Bệnh nền: chọn loại bệnh chính cho lần nhập viện này và ghi mã theo ICD 10 Bệnh đi kèm: là bệnh đi kèm theo bệnh chính và có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý hiện tại ở nhiều mức độ.
Tình trạng suy giảm miễn dịch: khi bệnh nhân có sử dụng corticoides kéo dài, nhiễm HIV, giảm bạch cầu đa nhân <2500 / mm3.
Chỉ số PRISM III (Pediatric Risk of Mortality) theo Liên đoàn thế giới các hiệp hội Hồi sức và Săn sóc tăng cường Nhi 2000 (World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies) [125]: chỉ số PRISM gồm 16 thông số được đánh giá 48 giờ đầu sau nhập HSCC (phụ lục 3).
Yếu tố can thiệp Can thiệp xâm lấn
Đặt nội khí quản thở máy, thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continuous Positive Airway Pressure: NCPAP), thông tĩnh mạch ngoại biên, thông tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu, thông dạ dày nuôi ăn.
Can thiệp khác: dẫn lưu màng phổi, màng bụng, khí dung, chạy thận nhân tạo….
Điều trị thuốc
Kháng sinh:
- Kháng sinh dự phòng: khi dùng kháng sinh ở bệnh nhân chưa có bằng chứng nhiễm khuẩn với mục đích dự phòng, hay kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. - Kháng sinh điều trị: khi dùng kháng sinh ở bệnh nhân có các bằng chứng của bệnh nhiễm khuẩn.
Các loại thuốc khác: corticoides, ức chế thụ thể H2, vận mạch (dopamin và dobutamin), đại phân tử, giãn cơ, an thần (diazepam và phenobarbital) được tính khi chỉ định cho bệnh nhân với thời gian ít nhất là 24 giờ.
Truyền máu: khi bệnh nhân được truyền máu và các sản phẩm của máu .
Nuôi ăn tĩnh mạch: khi bệnh nhân được dinh dưỡng bằng truyền dung dịch có chứa chất đạm hay chất béo ít nhất là 24 giờ.
Thời gian đặt các dụng cụ, hay sử dụng thuốc trước NKBV: được tính từ lúc có can thiệp đến khi phát hiện NKBV. Nếu bệnh nhân không có NKBV sẽ tính bằng thời gian từ lúc đặt hay dùng thuốc đến khi chấm dứt can thiệp hay khi rời khỏi khoa HSCC.
2.8Cách thu thập số liệu (theo lưu đồ đính kèm) 2.8.1 Đánh giá ban đầu bệnh nhân: 2.8.1 Đánh giá ban đầu bệnh nhân:
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được khám, thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân, đánh giá chỉ số PRISM trong
vòng 48 giờ đầu nhập HSCC, ghi nhận tuổi giới, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, các bệnh đi kèm nếu có, ngày nhập khoa.
Các thông tin ban đầu sẽ được điền vào phiếu thu thập (phụ lục 1).
2.8.2 Theo dõi và đánh giá bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chăm sóc, theo dõi và điều trị theo phác đồ của bệnh viện phù hợp với tình trạng bệnh, và có cùng điều kiện kiểm soát NKBV.
Các can thiệp trên bệnh nhân và các điều trị đều được ghi nhận ngày thực hiện và thời gian sử dụng.
Theo dõi và đánh giá các dấu hiệu có liên quan đến NKBV của từng vị trí
+ Đặt thông tiểu: thử nước tiểu mỗi 72 giờ cho đến khi rút thông tiểu, khi có nitrit nước tiểu (+) và/ hay bạch cầu (+) sẽ được xem là nghi ngờ NKTN.
+ Đặt nội khí quản: khi lâm sàng có sốt hay thay đổi tính chất đàm hay nghe phổi có ran nổ mới xuất hiện sẽ cho chụp X-quang phổi.
+ Đặt ống thông tĩnh mạch: khi có thay đổi tại chổ nơi tiêm, hay có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn cho tiến hành làm các xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn. + Phẫu thuật: khi có thay đổi tình trạng vết thương, dịch chảy từ ống dẫn lưu, tình trạng bụng làm các xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn.
Xét nghiệm xác định ca bệnh
+ Cấy máu được tiến hành khi bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn: 1) Có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: sốt > 38.5oC; mạch nhanh; thở nhanh; bạch cầu tăng hay giảm so với tuổi hay band neutrophil > 10%; 2) Bằng chứng nhiễm khuẩn hay nghi ngờ qua thăm khám, xét nghiệm. Máu được lấy từ máu ngoại biên với thể tích 1 – 2 ml với ống tiêm vô trùng, đưa vào chai cấy máu Bactec Peds plus / F và cấy với máy cấymáu tự động BACTEC 9420.
+ Chụp X-quang phổi và hút đàm bằng kỹ thuật hút mũi khí quản (Naso Tracheal Aspiration-NTA) hay hút qua ống nội khí quản nếu bệnh nhân có đặt nội khí quản, khi bệnh nhân có biểu hiện: ho, tăng tiết đàm, đàm có mủ, nghe phổi có ran. Dụng cụ hút đàm là bộ hút đàm vô trùng chuyên dụng dùng cho hút mũi khí quản hay hút qua ống nội khí quản. Đánh giá chất lượng của mẫu cấy dựa vào tiêu chuẩn Bartlett.
+ Cấy nước tiểu được tiến hành vào ngày thứ 3 sau khi đặt thông tiểu, và lập lại khi có biểu hiện: tiểu đau, tiểu khó, đau trên xương mu khi ấn, hay nước tiểu mờ đục; nếu không có đặt thông tiểu sẽ tiến hành cấy nước tiểu khi có triệu chứng tiểu đau, tiểu khó, đau trên xương mu khi ấn, hay có bạch cầu hoặc nitrit (+) trong tổng phân tích nước tiểu. Nước tiểu được lấy bằng ống tiêm vô trùng từ ống thu thập của túi đựng nước tiểu nếu có đặt thông tiểu. Mẫu cấy được xem là dương tính khi có ít nhất 105 cfu / mm3
+ Cấy mủ từ các vết thương và dịch tiết từ các ống dẫn lưu: để tìm tác nhân gây bệnh. Mủ, dịch, chất tiết từ các vết thương sẽ được rút bằng ống tiêm vô trùng hay que gòn vô trùng cho vào lọ vô trùng gửi ngay đến phòng xét nghiệm.
Bệnh phẩm sẽ được cấy tìm vi khuẩn trên môi trường hiếu khí và môi trường nấm nếu nghi ngờ là nấm.
Giải thích kết quả cấy: nếu có một tác nhân được phân lập thì sẽ xem đó là nguyên nhân gây bệnh. Trong trường hợp mẫu bệnh phẩm cấy ra từ hai tác nhân trở lên tác nhân chiếm ưu thế sẽ được xem là nguyên nhân của nhiễm khuẩn. Đối với vi khuẩn Staphylococcus coagulase âm được xem là tác nhân gây bệnh khi có hai mẫu cấy qua hai lần cấy khác nhau dương tính, hay khi có một mẫu cấy dương tính trên bệnh nhân đang đặt thông mạch máu và điều trị kháng sinh.
Trong những trường hợp nếu kết quả vi sinh âm tính nhưng nghi ngờ vẫn có thể cấy lại.
Kháng sinh đồ: được tiến hành theo phương pháp khuyếch tán đĩa kháng sinh trên thạch (modified Kerly Bauer). Kỹ thuật tiến hành và đánh giá kết quả kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn NCCLS.
Xác định ca bệnh và hoàn tất phiếu điều tra
Bệnh nhân được theo dõi tiếp tục 48 giờ sau khi ra khỏi khoa HSCC, nếu có xuất hiện NKBV trong khoảng thời gian này cũng được xem là NKBV liên quan đến HSCC.
Xác định ca bệnh theo tiêu chuẩn của CDC năm 1996.
Kết quả cuối cùng của bệnh nhân được tính cho đến khi xuất viện, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện và chi phí điều trị của bệnh nhân được ghi nhận.
Hoàn tất phiếu điều tra khi bệnh nhân ra khỏi HSCC 48 giờ. Kiểm tra lại phiếu điều tra, so với hồ sơ bệnh án khi ra viện.
2.9 Xử lý số liệu
Số liệu được nhập bằng Foxpro for Windows và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 10.5.
2.9.1 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện
Tỉ suất mới mắc = x 100%
(incidence)
Tỉ trọng mới mắc = x 1000
(incidence density)
Số ca NKBV mới trong khoảng thời gian
Số ngày điều trị của bệnh nhân cùng khoảng thời gian Số ca tiếp xúc cùng khoảng thời gian
Tỉ trọng mới mắc = x 1000
(a) NKBV liên quan đến dụng cụ là những NKBV xảy ra liên quan đến các dụng cụ đặt vào cơ thể, như VPBV liên quan đến thở máy, NKH liên quan đến đặt thông mạch máu, NKTN liên quan đến đặt thông tiểu.
2.9.2 Thống kê mô tả
Các biến rời sẽ được trình bày theo tỉ lệ phần trăm, các biến liên tục sẽ được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), tỉ suất NKBV sẽ được ước lượng với khoảng tin cậy 95% (95% CI)
Tỉ suất mới mắc NKBV, tỉ lệ NKBV theo vị trí, tỉ trọng mới mắc NKBV, tỉ trọng mới mắc NKBV liên quan đến dụng cụ
Chỉ số sử dụng dụng cụ
Tỉ lệ loại vi khuẩn phân lập, tỉ lệ vi khuẩn theo vị trí, tỉ lệ kháng kháng sinh
Phân bố NKBV theo tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, thời gian điều trị, loại bệnh, bệnh đi kèm, các can thiệp xâm lấn, điều trị, thời gian điều trị tại khoa HSCC, thời gian điều trị chung và chi phí điều trị.
2.9.3 So sánh và tương quan
So sánh các yếu tố tiếp xúc ở 2 nhóm có NKBV và không NKBV: dùng test t khi so sánh hai trung bình, test 2 so sánh hai tỉ lệ và test Fisher so sánh hai tỉ lệ có mẫu nhỏ; mức ý nghĩa là p <0,05 và kiểm định hai phía. Tương quan giữa các biến dùng với hệ số r theo phân phối Pearson.
2.9.4 Xác định yếu tố nguy cơ và chỉ số nguy cơ
Yếu tố nguy cơ được phân tích bằng phương pháp hồi quy logistic. Các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa trong phân tích hồi quy logistic sẽ có hệ số hồi quy β tương
ứng. Khi lấy hệ số này nhân với 10 ta có chỉ số nguy cơ của từng biến số độc lập. Từng bệnh nhân sẽ có chỉ số nguy cơ bằng tổng các chỉ số nguy cơ của từng biến độc lập theo công thức 10 x β x ( β là hệ số tương quan hồi quy của từng biến độc lập, là giá trị của biến: có giá trị là 1 khi xuất hiện biến đó và giá trị là 0 khi không có biến xuất hiện). Để xác định được giá trị nào của chỉ số nguy cơ có ý nghĩa trong việc dự báo nguy cơ dùng đường cong ROC của chỉ số nguy cơ. Đường cong ROC sẽ giúp xác định trị số điểm cắt có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao nhất.