3.8.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian điều trị
Bảng 3.42 Thời gian điều trị tại hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện Chênh lệch p
Có Không
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Thời gian HSCC (b) 17,4 17,5 (b) 4,9 4,3 12,4 (9,6 – 15,2) 0,001 Thời gian nằm viện 25,4 20,1 10,7 8,5 14,7 (11,4 – 17,9) 0,001
Viêm phổi bệnh viện
Thời gian HSCC 25,7 ± 21,6 5,5 ± 4,6 20,1 (15,2 – 25,1) 0,001 Thời gian nằm viện 31,5±24,4 11,9 ± 9,6 19,6 (14 – 25,3) 0,001
Nhiễm khuẩn huyết
Thời gian HSCC 12,2 ± 8,3 7,5 ± 10,6 4,7 (2,0 – 7,4) 0,005 Thời gian nằm viện 19,9±13,0 13,7± 13,6 6,2 (2,1 – 10,4) 0,004
Nhiễm khuẩn vết mổ
Thời gian HSCC 10,5 ± 5,4 7,7 ± 10,7 -2,7 (-7,6 -2,1) 0,266 Thời gian nằm viện 19,9±13,0 13,7± 13,6 6,2 (2,1 – 10,4) 0,004
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Thời gian HSCC 11,2 ± 5,2 7,8 ± 10,6 -3,5 (-10,4 – 3,5) 0,727 Thời gian nằm viện 15,7±7,0 14,1±13,7 -1,6 (-10,6 – 7,4) 0,330
NKTMM (c)
Thời gian HSCC 9,1 ± 7,5 7,8 ± 10,6 -1,3 (-6,5 -4,0) 0,632 Thời gian nằm viện 18,7±11,1 13,9±13,7 -4,7 (-11,5 – 2,1) 0,173 (a) Trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) đơn vị: ngày ; (b) hồi sức cấp cứu; (c) nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu;
Thời gian điều trị tại HSCC và thời gian nằm viện của những trường hợp có NKBV dài hơn có ý nghĩa khi so với những trường hợp không có NKBV lần lượt là 12,4 và 14,7 ngày (p=0,001) (bảng 3.42).
Đối với từng vị trí NKBV thì thời gian điều trị tại HSCC và thời gian nằm viện kéo dài có ý nghĩa đối với VPBV (20,1 và 19,6 ngày, p<0,001), NKH (4,7 và 6,2 ngày, p<0,01). Đối với NKVM thì thời gian nằm viện kéo dài có ý nghĩa (6,2 ngày, p<0,01), trong khi đó thời gian HSCC khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các loại NKBV khác thì không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê về thời gian HSCC và thời gian nằm viện (p>0,05) (bảng 3.42).
3.8.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí điều trị
Bảng 3.43 Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện Chênh lệch p
Có Không
Chi phí điều trị chung 7.536 7.481 (a) 2.899 4.011 4.637 (3.352 – 5.922)
0,001
Viêm phổi bệnh viện 9.286 ± 8.867 (a) 3.319 ± 4.400 5.967 (3.759 – 8.175)
0,001
Nhiễm khuẩn huyết 6.284 ± 5.341 3.777 ± 5320 2.506 (750 – 4.263)
0,004 Nhiễm khuẩn vết mổ 8.302 ± 7.722 3.807 ± 5.222 4.494
(637 – 8.352)
0,001 Nhiễm khuẩn tiết niệu 5.042 ± 4.490 3.918 ± 5.364 -1.139
(-3.801 – 1.522)
0,532 Nhiễm khuẩn nơi đặt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thông mạch máu
5.044 ± 5.206 3.905 ± 5.556 - 1.124 (-4.654 – 2.405)
0,401
Chi phí điều trị toàn bộ của các trường hợp NKBV tăng hơn so với các trường hợp không NKBV là hơn 4, 6 triệu đồng (p<0,001) . Chi phí điều trị tăng thêm cho VPBV hơn 5,9 triệu đồng (p<0,001), cho NKH hơn 2,5 triệu đồng (p<0,01), cho NKVM gần 4,5 triệu đồng (p<0,05). Các chi phí điều trị cho các loại NKBV khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (bảng 3.43).
3.8.3 Nhiễm khuẩn bệnh viện và tử vong
Bảng 3.44 Tỉ lệ tử vong của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện
Kết quả OR p Phân số tử vong Chết n=102 (%) Sống n=569 (%)
(95% CI) quy trách
(%) NKBV (n=154) 56 (36,4) 98 (63,6) 5,9 (3,7 – 9,1) 0,001 27,5 VPBV (n=76) 42 (55,3) 34 (44,6) 11,0 (6,5-18,6) 0,001 45,2 NKH (n=42) 18 (42,9) 24 (57,1) 4,9 (2,5-9,3) 0,001 29,6 NKVM (n=19) 3(15,8) 16 (84,2) 0,7 (0,1 -5,6) 0,49 NKTN (n=9) 1 (11,1) 8 (88,9) 1,0 (0,3-3,7) 0,592 NKTMM (n=16) 1 (6,3) 15 (93,7) 0,4 (0,1 -2,8) 0,488
Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có NKBV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không có NKBV với OR: 5,9 (3,7 – 9,1). Trong đó NKBV là nguyên nhân trực tiếp tử vong của 37 ca, chiếm tỉ lệ 36,3% trong tổng số tử vong. Xét từng loại NKBV thì VPBV và NKH có tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không bị VPBV hay NKH bệnh viện với nguy cơ lần lượt là: OR: 11,0 (6,5-18,6), và OR: 4,9 (2,5-9,3). Tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân có NKVM, NKTN và NKTMM khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân
không bị những NKBV loại này (p>0,05). Phân số tử vong quy trách của VPBV là cao nhất 45,2%, kế đến là NKH 29,6%, NKBV là 27,5% (bảng 3.44).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Trong nghiên cứu này bệnh nhân có những đặc điểm với nguy cơ cao của NKBV. Gần 2/3 bệnh nhân trong khảo sát dưới 5 tuổi (bảng 3.8). Đây là lứa tuổi có nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao hơn các nhóm tuổi khác do hệ thống miễn dịch còn trong giai đoạn phát triển chưa được hoàn chỉnh. Ford-Jones ghi nhận trẻ < 5 tuổi nguy cơ mắc NKBV cao gấp 5,8 lần so với lứa tuổi trên 5 tuổi [76].
Bệnh nền thường gặp trong mẫu khảo sát là bệnh nhiễm khuẩn (52%) (bảng 3.9), ổ nhiễm khuẩn có sẵn trong cơ thể là nguồn gốc nội sinh của 2/3 trường hợp NKBV đối với bệnh nhân nằm tại HSCC nhi [167], [170]. Bệnh nền phổ biến thứ hai ở đây là tai nạn và ngộ độc (16,4%) (bảng 3.9) gồm những tai nạn ngộ độc nặng cần nhiều can thiệp điều trị và theo dõi xâm lấn, đây là các yếu tố nguy cơ ngoại sinh của NKBV. Bên cạnh đó chiếm một phần không nhỏ những bệnh nhân được phẫu thuật (20,1%) (bảng 3.9), bản thân phẫu thuật cũng là can thiệp có nguy cơ NKBV, ngoài ra bệnh nhân hậu phẫu nằm HSCC là những bệnh nhân nặng cần chăm sóc đặc biệt với nhiều phương tiện theo dõi và điều trị xâm lấn cũng là yếu tố góp phần cho khả năng mắc NKBV cao hơn [65], [103], [189].
Tình trạng bệnh của bệnh nhân trong nghiên cứu thường là nặng do nhiều bệnh đi kèm (16%), 1/3 bệnh nhân có chỉ số PRISM 10, 39% bệnh nhân có suy dinh dưỡng (bảng 3.9), bệnh nhân cần trung bình 2,5 can thiệp xâm lấn, phần lớn bệnh nhân đều được chỉ định sử dụng các loại thuốc như: kháng sinh, truyền máu,
thuốc ức chế thụ thể H2, nuôi ăn tĩnh mạch (bảng 3.10), đó là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ NKBV [65],[95], [103], [154], [164], [189].
4.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện
4.2.1 Tỉ suất mới mắc và tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 4.45 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa HSCC nhi
Kết quả các nghiên cứu NKBV VPBV NKH NKVM NKTN
NNISS (a)[144](Hoa Kỳ)
Tỉ trọng mới mắc 2,2 – 9,0 3,8 – 11,5 2,3 -7,9
Singh-Naz [172](Hoa Kỳ) 7,9% 35% 21% 21%
Groshkopf [89] (Hoa Kỳ) 11,9% 22,7% 41,3% 13,3% 8%
Richards [158] (Hoa Kỳ) 6% 21% 28% 6% 15%
Stove [176](Hoa Kỳ)
Tỉ trọng mới mắc 13,9 3,7 8,5 5,4
Raymond [155](Châu Aâu) 23,6% 53% 20% 7% 15%
Urrea [185] (Tây ban Nha) 15,1% 19,0% 51,7% 1,4% 17,2%
Tỉ trọng mới mắc 15 23,9 12,4 10,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Muhlemann [137] (Thụy sĩ) 6,7% 14,3% 37,1% 17,1% 20%
Sarginson [167] (Anh) 41,9% 10,6% 20,8% 5,6%
Tỉ trọng mới mắc 28,5 9,1 20,2
Simon [171] (Đức) 7,5%
Tỉ trọng mới mắc 14,5 7,2 10,7 7,2
Abramczyk [23] (Brazil) 18,3% 31,6% 17,3% 17,3%
Tỉ trọng mới mắc 46,1 18,7 10,2 1,8
Lopes [121] (Brazil) 22,3% 22% 11% 3,2% 9,7%
Tỉ trọng mới mắc 16,4 42 32 9
Gilio [86] (Brazil) 9,2% 40% 10% 14% 14%
Tỉ trọng mới mắc 31,7 46,3 30,3 18,5
Deep [61] (Aán Độ) 27,3% 31,6% 16,8% 32,6%
ĐV. Quý [15] (Việt nam) 23,1% 40% 38,7% 20,0% 1,3%
Tỉ trọng mới mắc 20,8
LH Phong [14] (Việt nam) 19,6% 62,3% 16% 5% 1,7%
Tỉ trọng mới mắc 28,5
Nghiên cứu này 23,0% 49,3% 29,4% 11,0% 5,2%
Tỉ trọng mới mắc 29,3 43,1 49,3 40,9
So sánh tỉ suất NKBV trong nghiên cứu này với những khảo sát ở các nước khác nhau, cho thấy tỉ suất NKBV của chúng tôi cũng tương tự với các điều tra trước đây tại Việt Nam của ĐV. Quý [15], NH. Phong [14], của các quốc gia đang phát triển khác như: Ambryzick [23], Lopes [121] (Brazil), Deep [61] (Aán độ), nhưng cao hơn so với các khảo sát của tác giả Groshkopf [89], Richards [158], Singh-Naz [172] (Hoa Kỳ), và các tác giả của Châu Âu [155], ngoại trừ khảo sát của Sarginson [167] tại Anh là 41,7% cao hơn rất nhiều so với khảo sát của chúng tôi (bảng 4.45).
Khi xét về tỉ trọng mới mắc NKBV, thì kết quả của chúng tôi có thấp so với 2 khảo sát tại Brazil của Ambryzick [23] và Gilio [86], nhưng cao hơn của Lopes [121] (Brazil), và các khảo sát tại Hoa Kỳ [158], Tây Ban Nha [185], tương đương với khảo sát của LH. Phong [14], ĐV. Quý [15] (Việt Nam), Sarginson [167] (Anh). Trong khi đó tỉ trọng mới NKBV liên quan đến các dụng cụ của nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với nhiều khảo sát khác, tương đương với khảo sát của Gilio [86] và Lopes [121] (Brazil) (bảng 4.45).
Nhìn chung tỉ suất NKBV trong khảo sát này cao hơn so với các khảo sát của các nước phát triển như Mỹ, Châu Aâu nhưng tương đương với khảo sát của các nước đang phát triển và các khảo sát trước đây tại Việt nam. Để giải thích điều này chúng tôi cho rằng có ba lý do sau: a) Mẫu khảo sát của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân nằm HSCC nhi trên 48 giơ,ø do đó bao gồm những bệnh nhân nặng có nguy cơ NKBV cao hơn so với mẫu là những bệnh nhân nhập vào khoa HSCC như trong các khảo sát khác. Aûnh hưởng của chọn mẫu có thể thấy rất rõ trong khảo sát của tác giả Sarginson tiến hành tại Anh. Mẫu được chọn là những bệnh nhân nằm HSCC nhi từ 4 ngày trở lên do đó tỉ suất NKBV và tỉ trọng mới mắc trong khảo sát
này rất cao 41,9% và 28,6 / 1000 ngày điều trị. Tác giả giải thích điều này là do những bệnh nhân nằm thời gian ngắn tại HSCC sẽ ít có nguy cơ nhiễm vi khuẩn ngoại sinh và nội sinh thứ phát, vì thế nguy cơ NKBV sẽ thấp, trong khi đó bệnh nhân nằm lâu thì nguy cơ này sẽ tăng lên, do đó tỉ suất NKBV sẽ cao hơn [167]; b)
Tính chất bệnh nhân trong nghiên cứu này như trong phân tích ở trên là những bệnh nhân nặng nên nguy cơ mắc NKBV sẽ cao; c) Mật độ bệnh nhân cao tại khoa HSCC nhi của bệnh viện Nhi Đồng I hiện tại là 5 m2 / 1 bệnh nhân, so với tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn là 7,4 – 9 m2 / bệnh nhân [92]; d) Tỉ số điều dưỡng so với bệnh nhân là 1: 4 thấp hơn so với chuẩn là 1:1 của khoa HSCC nhi. Eggimann trong tổng quan về NKBV tại khoa HSCC có nhấn mạnh đến vai trò của việc thiếu điều dưỡng và quá tải tại các khoa HSCC là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của NKBV. Tác giả trích dẫn kết quả nghiên cứu của Fridkin cho thấy khi tỉ số điều dưỡng: bệnh nhân = 1:1,2; 1: 1,5; 1:2 thì nguy cơ NKBV tăng lên so với tỉ lệ điều dưỡng: bệnh nhân =1:1 lần lượt là: 3,9; 16,6 và 61,5 [65]. Nhận xét này cũng được ghi nhận bởi các tác giả khác [32], [45], [89], [92], [100], [164], bởi vì quá tải và thiếu điều dưỡng làm cho việc tuân thủ các biện pháp kiểm soát kiểm soát NKBV không được đầy đủ. Manning còn ghi nhận rằng việc bùng phát các đợt NKBV tại khoa HSCC nhi thường là có sự phối hợp nhiều yếu tố như không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn và các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn, nhân viên y tế ít rửa tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân, và nhiễm bẩn môi trường bệnh viện [124].
Từ phân tích trên để làm giảm nguy cơ NKBV tại các khoa HSCC bên cạnh việc thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV thường quy, cần phải lưu ý đến:
giảm mật độ bệnh nhân trong khoa, tăng cường điều dưỡng chăm sóc trực tiếp bệnh nhân, và điều trị tích cực các bệnh nền của bệnh nhân.
4.2.2 Tỉ lệ các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện
Về loại NKBV, trong khảo sát của chúng tôi VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất kế đến là NKH, còn NKTN chiếm tỉ lệ thấp nhất trong NKBV (bảng 3.12). Điều này cũng tương tự như khảo sát của NH. Phong [14] và ĐV. Quý[15]. Khi so sánh với các tác giả khác chúng tôi nhận thấy ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Châu Âu thì NKH chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại NKBV từ 20 -51%, ngoại trừ khảo sát của tác giả Raymon VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất là 53% [155]. Tỉ lệ NKTN trong các khảo sát này cũng chiếm tỉ lệ cao từ 10 – 20% cao hơn khảo sát của chúng tôi (bảng 4.45). Điều này có thể giải thích là do chỉ số sử dụng thông tĩnh mạch trung tâm và thông tiểu trong các khảo sát của chúng tôi thấp hơn so với của tác giả trên (bảng 3. 15).
Có 154 bệnh nhân mắc NKBV nhưng có tất cả 172 đợt NKBV, trong đó có 16 ca với hai đợt NKBV và 1 ca có 3 đợt NKBV (bảng 3.13). Có 8 ca VPBV đi kèm với NKH trong đó có 2 ca NKH xuất hiện trước và 6 ca VPBV xuất hiện trước. Trong 8 ca này chỉ có 1 ca VPBV xuất hiện trước sau đó NKH xuất hiện sau và được phân lập với cùng một tác nhân là S.aureus, còn tất cả các trường hợp còn lại tác nhân gây VPBV và NKH là khác nhau do đó không thể kết luận được là NKH là thứ phát sau VPBV hay chỉ là bệnh đi kèm trên cơ địa bệnh nhân có nhiều nguy cơ NKBV. Đặc biệt có 2 ca mắc NKTMM trước rồi sau đó bệnh nhân xuất hiện NKH bệnh viện, trong đó 1 ca cấy ra Enterobacter spp, 1 ca cấy ra S.aureus điều này cũng cố giả thuyết NKH bệnh viện có thể có ngõ vào từ nhiễm khuẩn tại vị trí đặt thông mạch máu [97], [114]. Do đó trong đặt thông mạch máu vai trò của việc
sát trùng nơi tiêm trước khi tiêm và chăm sóc nơi đặt thông cần phải được nhấn mạnh để làm giảm nguy cơ NKH bệnh viện [50], [97].
4.2.3 Chỉ số sử dụng dụng cụ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chỉ số sử dụng dụng cụ là một thông số cần được đánh giá trong bất kỳ khảo sát về tỉ suất NKBV, là chỉ số đo lường mức độ thực hiện can thiệp trên bệnh nhân cũng như độ nặng của bệnh trong dân số khảo sát do đó phản ánh được các nguy cơ nội sinh và ngoại sinh đối với NKBV [84]. Trong khảo sát này chỉ số sử dụng dụng cụ có liên quan đến NKBV, những bệnh nhân có chỉ số sử dụng dụng cụ cao sẽ có nguy cơ NKBV cao hơn với OR= 6,1(4,0 -9,2) (bảng 3.25). Jarvis ghi nhận có mối liên hệ mạnh giữa NKBV và sử dụng dụng cụ với r=0,59 (p<0,001) [104]. Gilio trong khảo sát yếu tố nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi đã ghi nhận chỉ số sử dụng dụng cụ gia tăng làm tăng nguy cơ NKBV lên 1,6 lần [86], điều này cũng được ghi nhận bởi Arantes (4,46 lần) [31] và Singh-Naz (2,36 lần) [172].
Trong khảo sát này chỉ số sử dụng máy thở là 0,33 (bảng 3.15) gần tương đương với các khảo sát khác Richards (0,45) [158], Simon (0,26) [171], Urrea (0,31) [185]. Chỉ số sử dụng tĩnh mạch trung tâm là 0,09 (bảng 3.15) thấp hơn so với của Richards (0,47) [158], Simon (0,45) [171], Urrea (0,47) [185] và chỉ số sử dụng thông tiểu là 0,03 (bảng 3.15) thấp hơn so với 0,32 của Richards [158], 0,26 của Simon [171] và 0,69 của Urrea [185]. Điều này lý giải tại sao tỉ lệ NKH và NTTN trong khảo sát này thấp hơn so với khảo sát trên.
Chỉ số sử dụng thông tĩnh mạch trung tâm trong khảo sát này thấp, mặc dầu số bệnh nhân sốc trong khảo sát này cao (32,4%), là do việc đặt thông tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường khó nên không tiến hành thường quy mà được chỉ định trong những trường hợp sốc kéo dài hay sốc kèm với những nguy cơ phù phổi, quá
tải. Ngoài ra khi đặt thông tĩnh mạch trung tâm thời gian đặt thường ngắn, trung bình là 3,6 ngày nên chỉ số sử dụng thông tĩnh mạch trung tâm thấp hơn so với các khảo sát khác. Tương tự, chỉ số sử dụng thông tiểu trong khảo sát này thấp là do tại khoa HSCC nhi việc đặt thông tiểu thường hạn chế chỉ định đặt trong trường hợp có suy thận cần theo dõi nước tiểu hay trong trường hợp phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ sốc, mất máu, hay phẫu thuật đường tiết niệu, và khi đặt thường rút sớm, thời gian đặt thông tiểu trung bình là 3 ngày.
4.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện 4.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi và giới 4.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi và giới
Trong khảo sát này tỉ suất NKBV giữa hai giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) (bảng 3.16), điều này cũng được ghi nhận trong các khảo sát khác [15], [53], [89], [113], [137], [158], [185]. Xét về lứa tuổi mắc NKBV chúng tôi ghi nhận lứa tuổi 1 tuổi chiếm tỉ lệ là 43,5% trong tổng số NKBV có cao hơn so với các nhóm tuổi khác (biểu đồ 3.1). Nhiều khảo sát khác ghi nhận có sự khác biệt về lứa tuổi mắc NKBV, tuổi càng nhỏ thì nguy cơ mắc NKBV càng cao nhất là lứa tuổi 1 tuổi [15], [23], [37], [44], [134], [137], [146], [158]. Qua khảo sát này cùng với một số ghi nhận của các nghiên cứu khác có thể kết luận, tuổi có liên quan đến việc mắc NKBV nhất là những bệnh nhân dưới 1 tuổi, đây là lứa tuổi khả năng miễn dịch chưa phát triển hoàn chỉnh, và bệnh lý cần nằm HSCC thường là bệnh nặng do đó nguy cơ mắc NKBV sẽ cao hơn lứa tuổi khác.