2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng tự đối chứng (so sánh trƣớc và sau điều trị).
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đƣợc áp dụng để tính số lƣợng bệnh nhân đƣa vào nghiên cứu dựa vào công thức:
2 2 / 1 . . D F q p Z n Trong đó:
n: Số trẻ trong nhóm nghiên cứu.
Z 1- α/2 : Là giá trị tới hạn tin cậy với hệ số tin cậy ( 1- α/2) phụ thuộc vào giá trị α đƣợc chọn. Chọn α = 0,05, tƣơng đƣơng ta có:Z = 1,96.
36
p = (p1 + p2) / 2 = (0,47 + 0,80) / 2= 0,635 ( p1 là tỷ lệ thành công theo nghiên cứu trƣớc [48], p2 là tỷ lệ thành công dự kiến).
D: là độ chính xác mong muốn,D2 = (0,80 – 0,47) 2 = 0,332 = 0,1089. F = (Z1 – α /2 + Zβ)2 = (1,96 + 0,86)2 = 7,95( lực mẫu 80%, độ tin cậy 95%). Áp dụng công thức trên ta có:
n = Z1- α /2 . p.q.F D2
= 1,96.0,635.0,365.7,95 = 33,16 0,1089
Nghiên cứu lấy mẫu là n = 35.
Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện, thời gian từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011.
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM IV).
- Phiếu đánh giá mức độ tự kỷ theo thang điểm Gilliam trƣớc và sau can thiệp.
- Phiếu đánh giá khả năng tập trung - chú ý của trẻ trƣớc khi can thiệp theo bảng A-TAC.
- Phiếu đánh giá khả năng tập trung - chú ý của trẻ sau khi can thiệp ngôn ngữ 1, 2, 3 tháng theo bảng A-TAC.
- Các phƣơng tiện và dụng cụ trợ giúp khác: đồ chơi, phòng dạy…
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Phỏng vấn cha mẹ hoặc ngƣời chăm sóc trẻ theo phiếu nghiên cứu.
Bước 3: Đánh giá khả năng tập trung - chú ý của trẻ dựa vào bảng đánh giá A-TAC qua phỏng vấn cha mẹ hoặc ngƣời chăm sóc trẻ và qua đánh giá trực tiếp trên trẻ trƣớc can thiệp.
Đánh giá khả năng tập trung - chú ý theo bảng đánh giá A-TAC (phụ lục 3). Lĩnh vực này bao gồm 9 câu hỏi, ở mỗi câu hỏi có 3 thang điểm (thƣờng xuyên: 1 điểm, thỉnh thoảng: 0,5 điểm, không: 0 điểm).
Nếu có bất kỳ câu hỏi nào từ 9 câu hỏi trên đƣợc trả lời thƣờng xuyên hoặc thỉnh thoảng thì trẻ đƣợc đánh giá thêm 6 câu hỏi tiếp theo cho lĩnh vực tập trung - chú ý.
Bước 4: Tiến hành can thiệp cho trẻ và theo dõi hàng tháng bằng bảng đánh giá A-TAC.
2.2.5. Phƣơng pháp can thiệp
Can thiệp theo hình thức hòa nhập
+ Trẻ vẫn đi học mẫu giáo bình thƣờng.
+ Có can thiệp của chuyên gia ngôn ngữ, tiến hành tại viện: Trong ba tháng đầu, mỗi ngày một lần, kéo dài một giờ, hình thức can thiệp một trẻ - một chuyên gia, sau đó duy trì cƣờng độ hoặc giảm ba buổi một tuần và kéo dài một năm.
+ Có tƣ vấn cha mẹ huấn luyện kỹ năng tự chăm sóc tại nhà nhƣng không phải là tiêu chí đánh giá.
Nội dung can thiệp
Chƣơng trình can thiệp chia làm ba giai đoạn: - A: Chƣơng trình ban đầu.
- B: Chƣơng trình tiếp tục. - C: Chƣơng trình nâng cao. và bao gồm huấn luyện các kỹ năng:
38
- Tăng cƣờng kỹ năng hiểu và biểu đạt ngôn ngữ. - Tăng cƣờng kỹ năng xã hội, tiền học đƣờng. - Tăng cƣờng kỹ năng tự chăm sóc…
Chƣơng trình này đƣợc chuyên gia ngôn ngữ tiến hành dạy, có thể thấy trong đó việc huấn luyện hành vi đƣợc lồng ghép trong các lĩnh vực: xã hội, giao tiếp, tự chăm sóc. Dƣới đây sẽ mô tả cách thức huấn luyện một hoạt động trong chƣơng trình ban đầu: Dạy trẻ nhìn vào mặt ngƣời đối thoại, và các hoạt động khác sẽ tiến hành một cách tƣơng tự.
Cấu trúc của chƣơng trình can thiệp ngôn ngữ
Tập trung - chú ý và kiểm soát hành vi
Mục tiêu:
1. Tăng thời gian tập trung của trẻ vào một hoạt động (ví dụ trẻ hiện chơi ô tô đƣợc 2 phút, sau can thiệp trẻ chơi ô tô với ngƣời khác đƣợc 10 phút).
2. Cải thiện khả năng giao tiếp bằng mắt: Huấn luyện để trẻ nhìn mặt ngƣời đối thoại. Lúc đầu nhìn thoáng trong 1 giây, sau tăng dần lên 5 giây, 10 giây và lâu hơn…
3. Hƣớng sự quan tâm của trẻ vào hoạt động với ngƣời đối thoại, giảm bớt mối quan tâm định hình, cuốn hút vào những vật, hoạt động đặc biệt nhƣ vê, xoắn, xem quảng cáo…
Các hoạt động dạy:
- Ngồi đối mặt và chơi: ú òa, nu na nu nống, kéo cƣa lừa xẻ…
- Chơi với đồ chơi chuyển động: bỏ bi, quay “chiếc nón kỳ diệu”… có lần lƣợt cô - trẻ.
- Chơi tranh để học từ: chọn từng tranh đƣa ra để trẻ nói tên. Tuy nhiên, hoạt động này áp dụng cho trẻ biết nhìn tranh và thích chơi tranh.
- Áp dụng nguyên tắc của phƣơng pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA) khi trẻ có vấn đề hành vi.
Cải thiện tƣơng tác, quan hệ xã hội
Mục tiêu:
1. Dạy trẻ biết đáp ứng – khởi xƣớng quan tâm và chia xẻ hoạt động với ngƣời khác.
2. Dạy trẻ khoe và biểu lộ tình cảm. 3. Chơi lần lƣợt với trẻ khác trong nhóm.
Các hoạt động dạy:
- Dạy trẻ chào hỏi, dạy trẻ xin đồ vật, dạy trẻ cách yêu cầu, phản đối khi không đồng ý.
- Dạy chơi nhóm, biết chờ đến lƣợt mình để tham gia, không tranh cƣớp, chơi dán tranh, chơi nhảy lò cò, hoặc kết hợp các hoạt động có thứ tự.
- Yêu cầu trẻ hỏi thăm, bày tỏ thái độ: yêu, ghét, không đồng ý…
Tăng cƣờng khả năng giao tiếp
Mục tiêu:
1. Tăng khả năng hiểu ngôn ngữ: bằng cách dạy từ mới. 2. Tăng khả năng biểu đạt bằng ngôn ngữ không lời và có lời. 3. Tăng khả năng sử dụng ngôn ngữ.
Các hoạt động dạy:
Phụ thuộc vào mức độ ngôn ngữ hiện có của trẻ mà dạy kỹ năng giao tiếp sớm hoặc dạy sử dụng ngôn ngữ lời nói:
- Các kỹ năng giao tiếp sớm: Dạy trẻ tập trung - chú ý, lần lƣợt, bắt chƣớc hành động, bắt chƣớc nét mặt, âm thanh. Dạy chơi lần lƣợt để học những từ ban đầu: xin, ạ, tên đồ vật, hành động…
- Dạy tên nhiều đồ vật, và hành động bằng các hoạt động với tranh: so cặp, rút tranh, giấu tranh…
40
- Dạy chơi đóng vai, kể chuyện đơn giản và hỏi để trẻ trả lời.
Ngoài ra thông qua các hoạt động khác nhau hƣớng dẫn cha mẹ trẻ dạy trẻ kỹ năng tự chăm sóc, dạy trẻ cùng làm bếp, đi mua sắm, tham gia các hoạt động cùng trẻ khác trong làng xóm, trƣờng lớp. Nhƣ vậy sự phát triển của trẻ mới toàn diện.
Cách thức dạy trẻ một kỹ năng (xã hội, giao tiếp, tập trung - chú ý)
1.Xác định nhu cầu của trẻ.
2. Xem trẻ thực hiện hoạt động đó nhƣ thế nào. 3. Phân tích hoạt động đó thành nhiều bƣớc để dạy.
4. Kết hợp làm mẫu để trẻ bắt chƣớc với gợi ý hoặc nhắc bằng lời hoặc hành động, động viên, khuyến khích.
5. Điều chỉnh hoạt động hoặc môi trƣờng cho dễ thực hiện hơn với trẻ nhƣ: giúp trẻ một phần, đƣa vật lại gần trẻ, bớt số tranh…
6. Kiểm soát sự chống đối của trẻ nếu có với các mức độ khác nhau nhƣ: lờ đi, mắng, phạt… hoặc dạy trẻ một hành vi khác thay thế nếu trẻ ăn vạ hay có hành vi định hình.
2.2.6. Nhận xét kết quả
- Để đánh giá hiệu quả can thiệp chúng tôi sử dụng test Mean tiến hành tính tổng điểm theo bảng A-TAC của mỗi trẻ và tính điểm A-TAC trung bình của cả nhóm sau một tháng, hai tháng và ba tháng can thiệp. Tính p xem có sự khác biệt về điểm số sau mỗi tháng can thiệp hay không?
- Chúng tôi cũng sử dụng test Mean để tính điểm Gilliam trung bình chung cho cả nhóm theo từng mục giao tiếp, tƣơng tác và hành vi sau một, hai và ba tháng can thiệp. Tính p xem có sự khác biệt về điểm số sau mỗi tháng can thiệp hay không?
- Chúng tôi cũng tính độ chênh lệch điểm của từng trẻ, theo từng mục và tổng điểm và của cả nhóm can thiệp sau một tháng, hai tháng và ba tháng can thiệp. Sử dụng T – test kiểm định sự khác biệt giữa các mục có ý nghĩa thống kê hay không?
- Chúng tôi tính hệ số tƣơng quan r để xem có mối liên quan giữa sự cải thiện khả năng tập trung - chú ý với sự cải thiện về khả năng giao tiếp, hành vi tƣơng tác xã hội và tổng điểm Gilliam của trẻ tự kỷ trong nhóm nghiên cứu hay không? Nếu giá trị tuyệt đối của r càng gần 0 thì tƣơng quan càng yếu, nếu giá trị tuyệt đối của r càng gần 1 thì tƣơng quan càng chặt chẽ.
- Chúng tôi cũng tính điểm A-TAC trung bình theo nhóm tuổi, giới, mức độ tự kỷ, trẻ có đi mẫu giáo hay không, sự quan tâm của gia đình. Tính hệ số xác suất p để xem có sự khác biệt hiệu quả điều trị giữa hai nhóm các nhóm hay không?
Hình 2.1. Hoạt động nhóm của trẻ tự kỷ
42
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Nghiên cứu sử dụng phần mềm thống kê Epi-info 6,04d để xử lý số liệu.
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
- Đối tƣợng đƣợc giải thích rõ về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ tham gia vào nghiên cứu.
- Chỉ nghiên cứu đối tƣợng tự nguyện tham gia.
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu, cũng nhƣ phổ biến kết quả nghiên cứu.
- Luôn tôn trọng hạnh phúc, quyền của các cá nhân tham gia nghiên cứu. - Thông báo kết quả cho ngƣời tham gia nghiên cứu biết.
- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho bệnh nhân và phục vụ sức khỏe cộng đồng, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Chọn đối tƣợng NC theo tiêu
chuẩn
Nghiên cứu can thiệp (n=35)
Tiến hành can thiệp NNTL
Theo dõi và đánh giá khả năng tập trung của trẻ sau 1, 2, 3 tháng và các yếu tố ảnh
hƣởng đến hiệu quả can thiệp
44
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. SỰ CẢI THIỆN KHẢ NĂNG TẬP TRUNG - CHÚ Ý CỦA TRẺ TỰ KỶ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SAU CAN THIỆP NGÔN NGỮ KỶ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SAU CAN THIỆP NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1.1. Tuổi và giới
Đối tƣợng trong nghiên cứu gồm 35 trẻ tự kỷ, đƣợc chia thành hai nhóm dựa vào mốc phát triển ngôn ngữ bình thƣờng.
Bảng 3.1. Phân bố trẻ tự kỷ giảm tập trung - chú ý theo nhóm tuổi, giới
Giới Nhóm tuổi Trẻ trai Trẻ gái Tổng n % n % n % 24 - 48 tháng 25 71,4 5 14,3 30 85,7 49 - 72 tháng 4 11,4 1 2,9 5 14,3 Tổng 29 82,8 6 17,2 35 100 p 0,634
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa trẻ trai và trẻ gái ở các độ tuổi với độ tin cậy 95% (p > 0,05).
83% 17%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ tự kỷ trong nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ trai (83%): trẻ gái (17%) = 4,9 : 1 3.1.1.2. Tiền sử lúc sinh Bảng 3.2. Tiền sử lúc sinh Tiền sử lúc sinh n % Sinh thƣờng 21 60,0 Sinh mổ 14 40,0 Tổng 35 100 p 0,66
Nhận xét: Trẻ sinh thƣờng mắc tự kỷ chiếm tỷ lệ cao hơn (60%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
46
3.1.1.3. Đặc điểm của trẻ tự kỷ theo nghề nghiệp mẹ và địa dư sinh sống Bảng 3.3. Đặc điểm của trẻ tự kỷ theo nghề của mẹ
Nghề của mẹ n % Cán bộ 19 54,3 Nông 3 37,1 Khác 13 8,6 Tổng 35 100 p 0,0037
Nhận xét: Mẹ là cán bộ có con mắc tự kỷ cao hơn, chiếm 54,3%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
14.3%
85,7%
Thành phố Nông thôn
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm của trẻ tự kỷ theo địa dư sinh sống
Nhận xét: Trẻ tự kỷ sống tại thành phố cao hơn, chiếm 85,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.1.4. Mức độ tự kỷ
Bảng 3.4. Mức độ tự kỷ theo thang điểm Gilliam
Nhóm tuổi Mức độ 24 - 48 tháng 49 - 72 tháng Tổng n % n % n % Nhẹ 6 17,1 1 2,9 7 20 Trung bình 23 65,7 3 8,5 26 74,2 Nặng 1 2,9 1 2,9 2 5,8 Tổng 30 85,7 5 14,3 35 100 p 0,065
Nhận xét: Trẻ tự kỷ mức độ trung bình ở nhóm 24 - 48 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 65,7%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.1.2. Sự cải thiện khả năng tập trung - chú ý của trẻ tự kỷ
12.2 10.1 8,0 4,9 0 2 4 6 8 10 12 14
T rước can thiệp Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng
Đi
ểm
Thời gian
p < 0,0001
Biểu đồ 3.3. Sự cải thiện khả năng tập trung - chú ý của trẻ tự kỷ
Nhận xét: Sự chênh lệch giảm điểm A-TAC trung bình sau mỗi tháng can thiệp lần lƣợt là: 2,1điểm, 2,1 điểm, 3,1 điểm, sự thay đổi nhiều nhất sau tháng thứ 3, sự khác biệt về sự cải thiện khả năng tập trung - chú ý của trẻ tự kỷ giữa các tháng có ý nghĩa thông kê với p < 0,0001.
48
3.1.3. Hiệu quả can thiệp mục giao tiếp, tƣơng tác xã hội và hành vi theo Gilliam
3.1.3.1. Hiệu quả can thiệp mục giao tiếp theo Gilliam
27,5 24,2 20,5 16,6 0 5 10 15 20 25 30
Trƣớc can thiệp Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng
Đ
iể
m
Thời gian
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả can thiệp mục giao tiếp theo Gilliam
Nhận xét: Sự chênh lệch giảm điểm Gilliam trung bình ở mục giao tiếp sau mỗi tháng can thiệp lần lƣợt là: 3,3 điểm, 3,7 điểm, 3,9 điểm, sự khác biệt về hiệu quả can thiệp giữa các tháng có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
3.1.3.2. Hiệu quả can thiệp mục tƣơng tác xã hội theo Gilliam
30,9 27,1 22,7 18,5 0 5 10 15 20 25 30 35
Trƣớc can thiệp Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng
Điể
Thời gian
p < 0,05
Biểu đồ 3.5. Hiệu quả can thiệp mục tương tác xã hội theo Gilliam
Nhận xét: Sự chênh lệch giảm điểm Gilliam ở mục tƣơng tác xã hội sau mỗi tháng can thiệp lần lƣợt là: 3,8 điểm, 4,4 điểm, 4,2 điểm, sự khác biệt về hiệu quả can thiệp giữa các tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.3.3. Hiệu quả can thiệp mục hành vi theo Gilliam 24.2 19.4 15.5 12.1 0 5 10 15 20 25
Trước can thiệp Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng
Đi
ểm
Thời gian
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả can thiệp mục hành vi theo Gilliam
Nhận xét: Sự chênh lệch giảm điểm Gilliam ở mục hành vi sau mỗi tháng can thiệp lần lƣợt là: 4,8 điểm, 3,9 điểm, 3,4 điểm, sự khác biệt về hiệu quả can thiệp giữa các tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.4. Mối tƣơng quan giữa hiệu quả can thiệp tập trung - chú ý với mục giao tiếp, tƣơng tác xã hội, hành vi và tổng điểm theo Gilliam
3.1.4.1. Mối tƣơng quan giữa hiệu quả can thiệp tập trung - chú ý với hiệu quả can thiệp mục giao tiếp theo Gilliam
y = 2,0571x - 4,306 0 5 10 15 20 0 2 4 6 8 10 12
Hiệu quả can thiệp tập trung - chú ý
Hi ệu q u ả ca n th iệ p m ục g iao ti ếp
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa hiệu quả can thiệp tập trung - chú ý và mục giao tiếp
Nhận xét: Có mối tƣơng quan tuyến tính thuận, chặt chẽ giữa hiệu quả can