1.2.1. Rối loạn phát triển
Trẻ tự kỷ bị khiếm khuyết nhiều kỹ năng: chăm sóc cá nhân, vui chơi, giao tiếp, xã hội và rối loạn hành vi. Có thể nói, hầu nhƣ tất cả các kỹ năng phát triển nếu không đƣợc huấn luyện, hƣớng dẫn trẻ đều gặp khó khăn trong việc bắt chƣớc và thực hiện. Sự kém tập trung, không chú ý vào các kích thích cần thiết, ví dụ: lời nói của mọi ngƣời hoặc không nhìn vào mặt ngƣời đối thoại là trở ngại rất lớn cho việc học các kỹ năng. Việc chậm phát triển và phát triển theo cách đặc biệt của khuyết tật này sẽ gồm ba lĩnh vực: khiếm khuyết về giao tiếp, về quan hệ xã hội và bất thƣờng về hành vi.
1.2.2. Các rối loạn hành vi của trẻ tự kỷ
Một số kiểu hành vi trẻ thƣờng thể hiện:
* Các cử động lặp lại, định hình
Trẻ có thể có những mối quan tâm đặc biệt đến một đồ vật, chi tiết của vật hoặc quan tâm đến một hoạt động nào đó một cách khác thƣờng. Ví dụ: vê xoắn các ngón tay, đi nhún nhảy hoặc nhón gót, vê bánh xe hoặc cánh quạt của ôtô...
* Tuân thủ trật tự nghiêm ngặt
Trẻ bồn chồn, căng thẳng hoặc thậm chí chống lại mọi thay đổi dù nhỏ nhất về sắp đặt đồ vật, hoạt động hay các sự việc. Ví dụ rõ nhất là khi để trẻ ở một căn phòng lạ, gặp một ngƣời lạ hoặc chơi một đồ chơi mới, trẻ bị căng thẳng và chống đối lại, khóc lóc hoặc bất hợp tác. Khi thay đổi trật tự sắp xếp đồ chơi, đồ đạc trong phòng hoặc mặc quần áo theo trình tự khác trẻ thƣờng cƣơng quyết làm lại mọi việc theo lối cũ.
12
* Thiếu sáng tạo, cứng nhắc
Trẻ có xu hƣớng học một cặp: giải pháp và tình huống cho sẵn rồi áp dụng một cách cứng nhắc. Ví dụ: trẻ đƣợc dạy câu chào “chào cô!” và trẻ luôn sử dụng câu chào đó với mọi đối tƣợng.
Lý do trẻ thể hiện các hành vi bất thƣờng đƣợc cho là nhằm các mục tiêu sau:
- Thu hút sự chú ý của mọi ngƣời xung quanh.
- Để đạt đƣợc đồ vật hoặc hoạt động trẻ mong muốn. - Để trốn tránh, thoát khỏi những kích thích khó chịu.
- Để tự nhấn mạnh lại những kích thích bên trong của trẻ: một âm thanh, một cử chỉ hoặc một hình ảnh cũ mà trẻ chứng kiến.
Do bị cuốn hút vào những hành vi định hình, trẻ các khó tập trung thực hiện một hoạt động huấn luyện.
1.3. KHÁI NIỆM, CƠ SỞ GIẢI PHẪU SINH LÝ VỀ SỰ TẬP TRUNG - CHÚ Ý CHÚ Ý
1.3.1. Khái niệm về tập trung - chú ý:
Cho đến nay, nhiều chuyên gia về thần kinh cao cấp đã cố gắng đƣa ra một định nghĩa hoặc phạm vi mô tả khả năng tập trung - chú ý. Theo quan điểm phân tích yếu tố, Mirsky, Anthony và CS đã xác định 4 yếu tố của tập trung: thực hiện tập trung, duy trì, mã hóa và luân chuyển sự tập trung [54]. Theo quan điểm lâm sàng Mapou (1995) đã nêu các thành phần sau: triển khai tập trung, năng lực tập trung, miễn nhiễm với yếu tố nhiễu xung quanh và xử lý thông tin [49]. Còn đứng từ góc độ quá trình nhận thức Baddeley (1986) đã kết hợp các khái niệm sự chú ý, sự chọn lọc kích thích, khả năng luân chuyển hai mặt và tính tự động [20].
Trên cơ sở hệ thống nhiều quan niệm về sự tập trung, ngƣời ta đề xuất sự tập trung bao gồm khả năng duy trì sự chú ý, khả năng chọn lọc, năng lực chú ý và khả năng luân chuyển sự chú ý là những khái niệm lý luận chủ chốt có ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng.
Hình 1.2. Các yếu tố của tập trung với các vùng não chức năng tương ứng [54].
1.3.2. Sinh bệnh học của quá trình tập trung:
Theo Baddeley và Hitch mô hình của sự tập trung đƣợc thể hiện thông qua khái niệm việc nhớ. Theo đó, nhớ bao gồm một loạt quá trình, cho phép ta lƣu giữ thông tin đủ lâu tới khi chúng đƣợc sử dụng, đƣợc mã hóa, hoặc đƣợc lƣu trữ. Một cách đơn giản hơn, việc nhớ sẽ cho phép ta lƣu giữ thông tin tới khi lƣu trữ, và phân tán sự chú ý sang nhiệm vụ khác sau đó lại quay lại nhiệm vụ ban đầu dễ dàng. Việc nhớ không chỉ đòi hỏi việc lƣu trữ và truy cập thông tin mà còn cả xử lý những thông tin đó cho mục đích sử dụng. Nhƣ thế, nó phụ thuộc vào việc lƣu trữ, tái hiện lại và các quá trình xử lý.
Liên quan đến việc nhớ, cũng Baddeley và Hitch (1974) đã đƣa ra thuật ngữ xử lý trung tâm. Nó tạo nên sự luân chuyển giữa trí nhớ dài hạn vĩnh viễn
14
và việc nhớ, trí nhớ tạm thời, tích cực lƣu trữ thông tin. Các thành phần chủ chốt của tập trung đã nêu ở trên, duy trì chú ý, chọn thông tin chủ đích, năng lực xử lý thông tin, khả năng luân chuyển sự chú ý giữa các nhiệm vụ nhờ vào việc nhớ và các quá trình xử lý trung tâm.
Thông tin đầu vào
Sơ đồ 1.1. Việc nhớ đã tạo thuận truy cập và lưu trữ thông tin [21], [22], [23], [43], [55].
1.3.3. Cấu trúc giải phẫu liên quan đến chức năng tập trung:
.
[58]:
Đ .
C .
C .
Việc nhớ ( kiểm soát xử lý và kiểm soát quá trình)
Diễn tập Mã hóa Truy cập
Đầu ra
Truy cập thông tin từ nơi lƣu trữ dài hạn Chuyển thông tin vào
nơi lƣu trữ dài hạn
Đ . i C , n ửi [50] . S inephrine. – . 1.3. [66].
16
1.4. KHẢ NĂNG NHỚ VÀ SỰ TẬP TRUNG 1.4.1. Đặc điểm trí nhớ 1.4.1. Đặc điểm trí nhớ
Nhƣ đã biết, trong số những ngƣời có trí nhớ thần đồng có tới 50 phần trăm là bị tự kỷ. Tuy vậy, trí nhớ của trẻ tự kỷ có đặc điểm trái ngƣợc: nhớ đƣợc một dữ kiện rất chi tiết, cụ thể nhƣng không thể nhớ lại đƣợc sự kiện. Chẳng hạn trẻ có khả năng nhớ chiều dài của các cây cầu trong thành phố, các ngày nghỉ lễ trong năm, số dân của thành phố, các tuyến xe bus…nhƣng không thể nhớ lại con đƣờng trẻ vừa đi lúc sáng. Vấn đề trí nhớ của trẻ ở đây liên quan đến loại trí nhớ sự kiện, mà chính là sự kiện cá nhân một phần của trí nhớ tự truyện (trí nhớ về bản thân). Có sự khác nhau về cách ghi nhớ và nhớ lại giữa trẻ bình thƣờng và trẻ bị tự kỷ.
1.4.1.1. Cách nhớ sự kiện của người bình thường
Đối với ngƣời bình thƣờng khi nhớ lại một sự kiện, cần có một chi tiết nào đó, gợi nhớ lại sự kiện, chẳng hạn: hình ảnh, màu sắc, hoặc cảm giác…hoặc nhìn thấy một sự kiện tƣơng tự. Hơn nữa, khi chứng kiến một sự kiện diễn ra, ta thƣờng có sự liên tƣởng với bản thân, có cảm giác mình đang ở trong sự kiện đó. Ví dụ, khi đứng xem một đoàn thiếu nhi đi diễu hành, sự phấn khích của sự kiện tác động mạnh, khiến một trẻ bình thƣờng đứng xem có cảm giác đang đƣợc tham gia trong đoàn diễu hành đó. Khả năng gắn kết sự kiện đang diễn ra với bản thân khiến một ngƣời bình thƣờng có khả năng đặt mình lại hoàn cảnh đó, nhớ lại cảm xúc lúc đó, làm họ nhớ lại sự kiện.
1.4.1.2. Cách ghi nhớ sự kiện của trẻ bị tự kỷ
Trẻ bị tự kỷ do những khó khăn về khả năng tập trung, tăng động nên gặp khó khăn trong việc nhớ. Trẻ khó nhớ lại sự kiện nếu không đƣợc nhắc, là do khi chứng kiến sự kiện, trẻ không đặt mình vào đó, không có cảm giác sự kiện đó có thể xảy ra với mình. Tác giả Temple Grandin mô tả lúc đó trẻ nhƣ xem phim, không cảm nhận bản thân là một phần sự kiện. Mặc dù chứng
kiến, nhƣng khi hỏi lại, trẻ không tỏ ra biết sự kiện đó. Trí nhớ thì trẻ có, nhƣng nó không gắn chặt với cảm nhận của trẻ, nên khi cần trẻ không thể lôi nó ra một cách tự nhiên đƣợc.
Khả năng ghi nhớ đƣợc dựa trên hoạt động của trí nhớ ngữ nghĩa (nhớ kiến thức và nhớ quy trình thực hiện) và trí nhớ cảm xúc (gồm khả năng liên hệ sự kiện với bản thân). Ở trẻ tự kỷ, có thể loại trí nhớ sau có khó khăn. Do vậy, khi hàng ngày đi học về mẹ hỏi “ở lớp cô dạy gì?”, trẻ luôn trả lời một câu giống nhau “dạy hát!”. Mặc dù hôm đó trẻ có thể đƣợc học múa, học vẽ, học nặn, chơi nhiều trò khác nhau. Có thể kết luận rằng trí nhớ của trẻ tự kỷ có đặc điểm đối nghịch: trí nhớ vẹt, nhớ thuộc lòng thì tốt, nhƣng phụ thuộc vào các điểm mấu chốt. Nếu không nhắc lại những điểm mấu chốt đó, trẻ không nhớ lại đƣợc. Do vậy, luôn phải áp dụng kỹ năng “nhắc” trong khi dạy trẻ.
1.4.2. Khả năng học và áp dụng kỹ năng mới
Nhƣ trên đã mô tả về trí nhớ của trẻ tự kỷ, khả năng học và áp dụng kiến thức hoặc kinh nghiệm mới cũng khó khăn với trẻ. Do khả năng mã hoá các sự kiện cá nhân kém, nên khi cần trẻ khó lôi các kinh nghiệm đã có sẵn của bản thân ra sử dụng. Ví dụ: trẻ đƣợc học cách gấp khăn mặt, nhƣng khi phải gấp cái chăn lớn hơn, trẻ không biết phải làm thế nào. Nếu đƣợc nhắc “ hãy nhớ xem cách gấp khăn mặt thế nào?” thì trẻ có thể nhớ lại và gấp chăn đƣợc bình thƣờng. Điều này cần lƣu ý khi dạy trẻ một kỹ năng mới.
1.5. HẠN CHẾ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG DO KÉM TẬP TRUNG
Dấu hiệu kém tập trung ở trẻ tự kỷ hoặc những trẻ bị hội chứng tăng động giảm tập trung có những biểu hiện sau:
+ Kém tập trung: ở trẻ bị tự kỷ thể hiện nhƣ thời gian quan tâm đến đồ vật hoặc chơi một hoạt động ngắn, dễ bị phân tán, khả năng nhớ kém. Trẻ gặp khó
18
khăn khi lắng nghe ai đó nói, hƣớng dẫn, hoàn thành nhiệm vụ hay một sinh hoạt cá nhân nào đó. Trẻ có xu hƣớng tránh các hoạt động đòi hỏi sự tập trung.
+ Hiếu động thái quá: Một đặc điểm khác không thể thiếu đó là chứng tăng động giảm chú ý, trẻ không thể ngồi yên một chỗ. Trẻ chạy nhảy không nghỉ ngơi, dù ở bất kỳ điều kiện, không gian nào. Khi chúng phải ngồi xuống, chúng có xu hƣớng ngọ ngoậy, bồn chồn hoặc nhún nhẩy. Một số trẻ bị tăng động giảm chú ý sẽ nói quá nhiều và thƣờng khó chơi trong yên lặng.
+ Tính bốc đồng: Biểu hiện thứ ba của tăng động, giảm chú ý là tính bốc đồng, tức là thƣờng xuyên cắt ngang, phá vỡ những thứ khác hay buộc miệng trả lời trƣớc khi giáo viên kết thúc câu hỏi. Do mất tập trung trẻ thƣờng gặp nhiều khó khăn trong việc bắt chƣớc và học các kỹ năng. Đó có thể đơn giản là hoạt động sinh hoạt hàng ngày, giao tiếp, hành vi ứng xử hoặc kỹ năng xã hội.
1.5.1. Hạn chế khả năng học các kỹ năng giao tiếp
Do có mối quan tâm đặc biệt đến một số vật hoặc hoạt động, trẻ tự kỷ thƣờng chỉ thể hiện sự tập trung cao độ vào các vật đó. Ngƣợc lại, những vật hoặc hoạt động, mọi ngƣời xung quanh đều không khiến trẻ quan tâm. Khả năng tập trung gắn liền với việc khả năng quan sát bằng mắt, duy trì quan sát trong một thời gian dài giúp trẻ có thể bắt chƣớc và nhớ đƣợc những gì trẻ nhìn thấy và nghe thấy. Việc bắt chƣớc các kỹ năng giao tiếp sớm: nhìn mặt, thể hiện giao tiếp qua nét mặt, lần lƣợt, học cách chơi, học cách nói và luật giao tiếp ứng xử phụ thuộc nhiều vào việc rèn khả năng nhìn mặt và duy trì sự tập trung của trẻ vào một hoạt động.
1.5.2. Hạn chế khả năng học các kỹ năng sinh hoạt hàng ngày
Do kém tập trung, kỹ năng nhìn và quan sát, bắt chƣớc kém, ít quan tâm đến hoạt động đang diễn ra xung quanh, trí nhớ kém, do hành vi (chỉ thích làm những điều trẻ quan tâm, hứng thú), hoặc do giao tiếp (không hiểu hết yêu cầu của mọi ngƣời xung quanh)... trẻ có thể học các kỹ năng tự chăm
sóc muộn hơn trẻ cùng tuổi. Khi làm các hoạt động này, trẻ không khéo léo hoặc không thể thực hiện đƣợc hoạt động một cách hoàn toàn.
Bên cạnh những hạn chế từ phía trẻ liên quan đến tàn tật, còn có trở ngại từ phía gia đình. Hầu hết cha mẹ hoặc ngƣời thân của trẻ đều nhận thức chƣa đúng về khả năng và yêu cầu đối với trẻ. Gia đình thƣờng làm cho trẻ thay vì để trẻ tự làm. Những trở ngại này trở thành cái vòng luẩn quẩn, trẻ lƣời, trây ì, cha mẹ quá sẵn sàng giúp trẻ, trẻ trây ì hơn.
1.5.3. Hạn chế khả năng điều chỉnh hành vi ứng xử
Bên cạnh mối quan tâm đặc biệt đến một số kích thích từ môi trƣờng xung quanh cũng có những kích thích hoàn toàn không tác động gì tới trẻ. Chẳng hạn một trẻ ba tuổi khi nghe thấy âm thanh của chƣơng trình quảng cáo trên ti vi đã bị hút vào, trẻ nghe và nhƣ bị “dính” chặt vào ti vi. Ngƣợc lại, giọng nói của cha mẹ và mọi ngƣời xung quanh chẳng làm trẻ mảy may để ý, kể cả khi lên giọng gọi trẻ rất to. Nhƣ thế, ngoài giảm khả năng tập trung, sự cảm nhận về âm thanh khác nhau hoặc các kích thích khác nhƣ thị giác, xúc giác của trẻ cũng khác biệt. Nên ngoài việc thực hiện các hành vi lập dị, định hình, trẻ gặp khó khăn trong việc bắt chƣớc các hành vi, kiểu ứng xử của trẻ bình thƣờng.
1.5.4. Hạn chế kỹ năng xã hội.
Do hạn chế khả năng tập trung, nhìn mặt, khả năng học và bắt chƣớc và khả năng nhớ kém, trẻ không biết chơi linh hoạt, giao tiếp ứng xử chậm chạp vụng về. Trẻ không thể hiện đƣợc sự quan tâm của mình đến các trẻ khác và mọi ngƣời xung quanh. Biểu hiện cảm xúc, sự thân thiện, tình cảm bằng nét mặt kém do kém bắt chƣớc... Do vậy, trẻ khó kết bạn, khó duy trì mối quan hệ đƣợc với mọi ngƣời.
20
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP LƢỢNG GIÁ KHẢ NĂNG TẬP TRUNG -
CHÚ Ý CỦA TRẺ TỰ KỶ
Đánh giá sự tập trung bao gồm các phần: khả năng tập trung có định hƣớng, duy trì tập trung, tập trung chọn lọc, luân chuyển sự tập trung và phân bố tập trung.
1.6.1. Các nội dung đánh giá:
* Tập trung có định hướng
Khả năng đáp ứng một cách đặc hiệu đối với các kích thích thị giác, thính giác, hoặc xúc giác.
* Duy trì sự tập trung:
Khả năng duy trì các đáp ứng hành vi trong một hoạt động kéo dài và lặp lại. Bao gồm hai loại: sự cảnh tỉnh, khả năng bám theo một kích thích trong khoảng thời gian dài nhất định. Và kiểm soát tâm trí (hay việc nhớ) một nhiệm vụ bao gồm xử lý thông tin và lƣu giữ trong tâm trí.
* Chú ý chọn lọc: mức độ chú ý này gồm khả năng không bị xao nhãng bởi các kích thích bên trong hoặc bên ngoài.
* Luân chuyển sự chú ý: mức độ chú ý này gồm khả năng linh hoạt về tâm trí, cho phép một ngƣời luân chuyển sự chú ý và chuyển sự chú ý của mình và luân chuyển giữa các nhiệm vụ có yêu cầu nhận thức khác nhau. Quá trình này bao gồm cả quá trình nhớ. Biểu hiện của vấn đề này là bệnh nhân khó thay đổi các bài tập can thiệp khi bộ bài tập đã đƣợc thiết lập sẵn.
* Sự chú ý phân tán: mức độ chú ý này gồm khả năng đáp ứng một cách tự nhiên đối với nhiều kích thích hoặc nhiều nhiệm vụ. Có thể một lúc cần xử lý hai hoặc nhiều yêu cầu hơn.
Việc đánh giá sự tập trung bao gồm sử dụng trắc nghiệm tâm lý đƣợc chuẩn hóa, sử dụng thang điểm và bộ câu hỏi, phỏng vấn kết hợp với quan sát.
1.6.2. Các bộ công cụ lƣợng giá sự tập trung của trẻ tự kỷ:
Thông thƣờng đánh giá tập trung đƣợc đặt trong bối cảnh chung của