4.2.5.1.Thời gian rút dẫn lưu màng phổi và thời gian BN nằm viện sau mổ
nở tốt sau mổ và không có rò khí, chúng tôi chỉ đặt 1 dẫn lưu. Khi ổ mủ lớn, tự do, phổi nở không hoàn toàn sau mổ, và có tổn thương nhu mô gây rò khí thì đặt 2 dẫn lưu, mục đích làm phổi nở nhanh và tốt hơn. Sau mổ, chúng tôi điều trị nội khoa tích cực, nâng đỡ cơ thể, chăm sóc theo dõi dẫn lưu MP. Khi dịch dẫn lưu hồng nhạt, dưới 100 ml/24h, không còn rò khí, X quang thấy phổi nở thì rút dẫn lưu. Sau khi rút dẫn lưu, nếu không có biến chứng, BN sẽ xuất viện sau một vài ngày.
Ở 186 BN thấy thời gian dẫn lưu trung bình là 8,9 ngày (nhóm PTNS là 5,4 ngày, nhóm mổ mở là 11,3 ngày). Đa số BN được rút dẫn lưu trong vòng 1-2 tuần. Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm PTNS là 6,1 ngày, ở nhóm mổ mở là 13,2 ngày; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đây cũng là tiêu chí rất quan trọng để đánh giá vai trò của PTNS.
Theo một số nghiên cứu như Gregory P. Lemense và CS (1995), Daniel T.L. Chan và CS (2007), thấy thời gian nằm viện thường kéo dài hơn nếu căn nguyên VMMP là do lao [32], [62]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi có tới hơn 44,62% BN có căn nguyên do lao, tuy vậy thời gian điều trị sau phẫu thuật ở nhóm PTNS vẫn thấp hơn so với nhóm mổ mở, và tương đương với các nghiên cứu khác (Bảng 4.5).
Bảng 4.5. Thời gian BN nằm viện và thời gian rút dẫn lưu sau mổ. Tác giả Năm n Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian dẫn lưu (ngày) TLTK PTNS Mổ mở PTNS Mổ mở Nguyễn Việt Cồ 1982 149 30-180 [3] Nguyễn Nhất Linh 1994 50 150 [11] Đàm Hiếu Bình 2005 6/34 14,3 20,8 [1]
Đinh Văn Lượng 2008 42 14,0 7,0 [12]
Đinh Ngọc Sỹ 2011 68 13,6 >10,0 [16] Henriette K Ryaa 1992 35 [97] Kuan-Yu Chen 2000 163 31 10,0 [34] Betty C. Tong 2009 94/326 15 21 7,0 9,7 [105] Curtis J. Wozniak 2009 104 20,7 [113] Ashis K. Mandal 1998 179 14,1 [74] Heinz Striffeler 1998 67 12.3 [98]
Đinh Văn Lượng 2012 71/115 6,1 13,2 5,4 11,3
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ở hai nhóm BN của chúng tôi đều thấp hơn so với các báo cáo trong nước. Điều này có thể lý giải do BN được chỉ định can thiệp sớm, tổn thương phổi, MP chưa quá nặng, tình trạng BN tốt, nên tiến triển bệnh được ngăn chặn kịp thời.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả nước ngoài được trình bày ở bảng 4.5.
4.2.5.2. Tỷ lệ thành công và di chứng
Tỷ lệ điều trị thành công là một tiêu chí quan trọng đánh giá toàn bộ quá trình điều trị bao gồm điều trị trước mổ, chỉ định mổ, gây mê hồi sức, chăm sóc hậu phẫu và vấn đề phục hồi chức năng. Với đặc thù bệnh lý MP, hệ thống chăm sóc và theo dõi BN sau phẫu thuật đòi hỏi quy trình chặt chẽ, được giám sát bởi các điều dưỡng viên đã được đào tạo chính quy.
Ở Việt Nam, có nhiều tác giả cũng đã báo cáo về tỷ lệ điều trị thành công: Nguyễn Việt Cồ và CS (1982), nghiên cứu 149 BN bị VMMP tại khoa Ngoại - Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương, được điều trị bằng mở MP, dẫn lưu kín hoặc hút liên tục, rửa KMP, bơm KS vào KMP, tỉ lệ khỏi bệnh
88%, trong đó còn di chứng là 42,3%, thất bại điều trị 12% [3]. Nguyễn Đình Kim (1991), nghiên cứu 100 BN bị VMMP và OCMP điều trị ngoại khoa (90 BN mổ Heller, 10 BN bóc vỏ ổ cặn) tỉ lệ tử vong là 3%, khỏi 97%. Biến chứng sau mổ: 11% nhiễm trùng vết mổ nặng, 7% rò thành ngực lâu lành, 1% không lấp ổ [10]. Trần Thị Hậu (1994), nghiên cứu 98 BN bị VMMP, trong đó có 24 BN phải điều trị phẫu thuật, kết quả khỏi là 95,83%, ổ không lấp sau mổ 4,17% [7]. Nguyễn Nhất Linh (1994), nghiên cứu 50 BN VMMP người lớn tại khoa Ngoại - Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương trong thời gian 1 năm, tỷ lệ điều trị phẫu thuật khỏi 66,7% [11]. Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008) báo cáo 42 BN (giai đoạn ổ cặn) được mổ mở bóc vỏ phổi có tỷ lệ khỏi hoàn toàn không có biến chứng là 69%, biến chứng VMMP sau mổ là 11,8% [12].
Trên thế giới có nhiều tác giả báo cáo về tỷ lệ thành công của VMMP được điều trị bằng phẫu thuật, kết quả rất khả quan: K. Potaris (2007), nghiên cứu 91 BN bị VMMP được điều trị bằng PTNS, tỷ lệ khỏi lên 99% [88]. Curtis J. Wozniak (2009), nghiên cứu 104 BN bị VMMP được mổ mở bóc vỏ phổi, có tỷ lệ khỏi 89% [113]. (Bảng 4.6.).
Bảng 4.6. Tỷ lệ điều trị thành công so sánh với các tác giả khác
Tác giả Năm n Tỷ lệ khỏi hoàn toàn TLTK
PTNS Mổ mở
Nguyễn Việt Cồ 1982 149 88,0% [3]
Nguyễn Đình Kim 1991 100 97,0% [10]
Trần Thị Hậu 1994 24 95,8% [7]
Nguyễn Nhất Linh 1994 50 66,7% [11]
Đinh Văn Lượng 2008 42 69,0% [12]
Đinh Ngọc Sỹ 2011 68 77,9% [16] L. Solaini 2006 119 89,0% [96] Peter N. wuring 2006 130 43,0% [114] K. Potaris 2007 91 99,0% [88] Shi-Ping Luh 2008 163 83,0% [71] Curtis J. Wozniak 2009 104 89,0% [113]
Đinh Văn Lượng 2012 115/71 97,4% 91,6%
Qua đánh giá chung về kết quả mổ trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy tỷ lệ thành công là tương đối cao so với các tác giả trong và ngoài nước. Theo chúng tôi, sở dĩ đạt được kết quả tốt như trên là do:
• Thực hiện đúng quy trình điều trị VMMP theo các khuyến cáo chuẩn. • Với đặc thù của VMMP, do vậy cần có sự hỗ trợ tối đa của các phương pháp điều trị nội khoa cũng như điều trị hồi sức và phục hồi chức năng sau mổ.
• Việc ứng dụng PTNS trong can thiệp VMMP giai đoạn sớm đã thay thế cho phác đồ điều trị trước đây bằng bơm rửa ổ mủ cho tới khi VMMP chuyển sang giai đoạn ổ cặn thì mới mổ mở bóc vỏ phổi. Thực hiện như phác đồ cũ sẽ gây tốn kém trong điều trị cũng như để lại di chứng, biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong cao trong điều trị.
4.2.5.3. Kết quả giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ, căn nguyên viêm mủ màng phổi
Bảng 3.38 cho thấy kết quả giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ có tổn thương lao là 44,62%, trong đó giai đoạn I, II (54/115 – 46,95%) cao hơn giai đoạn III (29/71 – 40,84%). Điểm đáng lưu ý, các trường hợp có tổn thương giải phẫu
bệnh là lao không điển hình nhưng có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi soi hoặc nuôi cấy có VK lao trong dịch mủ dương tính hoặc đánh giá điều trị thấy BN đáp ứng với điều trị lao. Như vậy, chúng tôi thấy kết quả giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ rất có giá trị trong việc xác định căn nguyên lao trong VMMP. Theo Light R.W (2007), cho thấy những trường hợp có tổn thương giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ là lao không điển hình cũng được coi là VMMP do lao [66]. Có 3,76% tổn thương giải phẫu bệnh là vách kén khí, các trường hợp này đều là những BN bị tràn khí MP do dẫn lưu kéo dài.
Bảng 3.39, thấy căn nguyên gây VMMP hàng đầu là do lao với 83 BN (44,62%); tiếp theo là VMMP sau viêm phổi 57 BN (30,65%); VMMP sau tràn khí, dẫn lưu kéo dài 8 BN (4,3%); VMMP do chọc hút và dẫn lưu MP kéo dài chiếm 13 BN (6,99%); không rõ nguyên nhân là 9 BN (4,84%).
Theo các tác giả trong nước thì căn nguyên do lao chiếm chủ yếu: nghiên cứu của Trần Thị Hậu (1994) thấy 76,5% VMMP là do lao, 4% VMMP sau chấn thương ngực, 4% VMMP sau mổ cắt phổi [7]; của Nguyễn Nhất Linh (1995): 60% VMMP do lao, 8% VMMP sau viêm phổi, 4% VMMP sau vết thương ngực [11]; Đinh Văn Lượng (2008): 56,1% VMMP do lao phổi – MP, 21,2% VMMP do tràn khí – dẫn lưu khí kéo dài, 7,6% VMMP sau chấn thương ngực [12]. Như vậy căn nguyên VMMP do lao trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả trong nước trước đây, có lẽ trong những năm gần đây nhờ công tác phòng chống lao quốc gia được thực hiện rộng rãi do vậy bệnh lao đang được đẩy lùi.
Ngược lại, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy VMMP sau viêm phổi là chủ yếu: Heinz Striffeler (1998) nghiên cứu trên 67 BN bị VMMP được mổ VATS thấy VMMP sau viêm phổi chiếm 65%, sau phẫu thuật ngực chiếm 12%, sau chấn thương ngực chiếm 7% [98]. David A. Wallerr et al (2001), qua 48 ca VMMP, thấy 52,2% do viêm phổi, 14,1% do chấn thương ngực và chỉ có 6,7% do lao [110]. Theo Light (2004), trong 319 BN bị
VMMP có 55% VMMP sau viêm phổi, 21% sau các phẫu thuật lồng ngực, 6% sau chấn thương ngực, 2% sau tràn khí MP, 7% không rõ nguyên nhân. Như vậy, căn nguyên VMMP do lao của chúng tôi cao hơn so với các tác giả trên thế giới, có lẽ do tỷ lệ bệnh lao ở nước ta vẫn còn cao.
Một điểm đáng lưu ý trong nghiên cứu của chúng tôi là có tới 11,29% BN bị VMMP sau tràn khí phải dẫn lưu khí kéo dài, và sau các thủ thuật chọc hút, dẫn lưu MP. Phải chăng những BN này không được xử trí đúng chỉ định, kỹ thuật, đặc biệt không đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn trong điều trị? Do vậy, nhóm VMMP do căn nguyên này ta có thể tránh được nếu như chúng ta thực hiện đúng chỉ định, quy trình kỹ thuật.