2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu
Các xét nghiệm được làm tại các labô của Bệnh viện Phổi trung ương: Đo chức năng hô hấp: bằng máy SpiroMeter 14800318 chest, HI 801 của hãng CHEST (Nhật Bản), tại khoa Thăm dò chức năng.
Chẩn đoán hình ảnh: được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh: - Chụp x quang bằng máy SOMATOM – EMOTION (Cộng hòa Liên
bang Đức) được trang bị đầu đọc kỹ thuật số SHIMADZU (Nhật Bản).
- Siêu âm được thực hiện bằng máy siêu âm 4 chiều do hãng SIEMEN
(Cộng hòa Liên bang Đức, 2008).
- Chụp CLVT được thực hiện bằng máy SIEMEN (Cộng hòa Liên bang
Đức, 2006).
Các xét nghiệm vi sinh: HIV, HbsAg, HCV, nuôi cấy VK ngoài lao,
VK lao, phản ứng PCR – TB được thực hiện tại labô Vi sinh.
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa: được thực hiện tại các labô chuẩn của khoa Huyết học và Sinh hóa do hãng DESSE (Italia) cung cấp.
Phương tiện phẫu thuật nội soi.
* Dàn nội soi phẫu thuật của hãng OLYMPUS – Nhật Bản: màn hình chuyên dụng OEV142; bộ sử lý hình ảnh 3 chíp; máy bơm CO2 có tốc độ bơm tối đa 20 l/ph; dao điện cao tần 350W; dao siêu âm.
* Các dụng cụ phẫu thuật: Các loại kìm không sang chấn (Kelly; Clam;
kìm gắp có nẫy đẩy, đầu có lỗ; kìm phẫu tích; kìm răng chuột); dụng cụ nạo (couret); kéo phẫu thuật (kéo thẳng, kéo cong); kìm mang clip (kim loại, Hemo-lock); kìm mang kim, thắt nơ, kim liền chỉ, que đẩy chỉ; ống soi 10mm, 00; ống hút có nòng; hộp dụng cụ phẫu thuật của mổ mở.
- Hệ thống trocart: trocart 5mm và 10mm, tháo lắp dùng nhiều lần.
Hình 2.4. Dụng cụ dùng cho PTNS (Bệnh viện Phổi trung ương).
2.2.4.2. Các quy trình, thủ thuật được áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình soi và nuôi cấy tìm VK lao.
-Soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả BN được xét nghiệm ba mẫu đờm: 1
mẫu tại chỗ khi khám, 1 mẫu được lấy vào buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm lấy vào buổi sáng đến phòng xét nghiệm.
-Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả
sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.
Quy trình chọc hút dịch MP .
Người bệnh được đặt ở tư thế ngồi ôm lấy lưng của ghế, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Sau khi khám, phát hiện vùng có dịch MP, thầy thuốc dùng kim nhỏ cỡ 18 - 22 gauge chọc qua thành ngực vào KMP của BN để hút dịch. Trong trường hợp tràn dịch MP nhiều, thầy thuốc có thể tiến hành tháo tiếp dịch MP cho BN, lượng dịch tháo ra tối đa không quá 1000ml cho một lần chọc dịch MP.
Quy trình phục hồi chức năng hô hấp.
Khi đo chức năng hô hấp trước mổ, BN được hướng dẫn tập phục hồi chức năng hô hấp thống nhất theo đúng quy trình tập thở phục hồi chức năng hô hấp của Bệnh viện Phổi trung ương.
Quy trình đặt ống dẫn lưu MP:
Hình 2.7. Kỹ thuật đặt trocar trong mở dẫn lưu MP [101].
- BN nằm tư thế đầu hơi cao, tay bên phổi bị bệnh đưa lên đầu. Thầy thuốc tiến hành sát trùng da, mặc áo, khẩu trang, mang găng tay và trải khăn vô trùng.
- Gây tê rộng từng lớp: da, cơ liên sườn và MP. Rạch da chừng 3cm trên khoang liên sườn dưới một khoang liên sườn định đặt ống dẫn lưu.
- Dùng Kelly bóc tách tạo một đường hầm từ chỗ rạch da vào khoang liên sườn định đặt ống. Đục thủng MP bằng đầu Kelly đã được kẹp lại. Xoay Kelly nhẹ nhàng để mở rộng lỗ. Trong dẫn lưu mủ không tạo đường hầm mà đi ngay vào cùng khoang liên sườn rạch ra.
- Lấy Kelly ra, dùng ngón tay trỏ đưa vào để nong rộng thêm và lấy máu cục và gỡ các chỗ dính.
- Rút ngón tay ra và đưa ống dẫn lưu đã được kẹp bằng Kelly ở đầu ống vào trong KMP (Thường dùng ống dẫn lưu cỡ 36F).
Kiểm tra lại xem tất cả các lỗ của thành ống dẫn lưu đã lọt vào KMP hết chưa. Khâu cố định ống dẫn lưu, phải đảm bảo chỗ ống dẫn lưu ra ngoài da được kín hoàn toàn. Nối vào hệ thống dẫn lưu kín rồi băng kín vết mổ.
Quy trình PTNS lồng ngực điều trị VMMP.
• Gây mê và tư thế BN trước phẫu thuật:
Hình 2.8. Tư thế BN khi phẫu thuật [69].
BN được gây mê nội khí quản (NKQ) 2 nòng (ống Carlen’s). Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thở máy với oxy hỗ trợ, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch và độ bão hòa oxy máu trong quá
trình phẫu thuật. BN nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực.
• Kỹ thuật mổ nội soi: PTNS bóc vỏ phổi được thực hiện theo quy
trình của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ.
Hình 2.9. Kỹ thuật mổ bóc vỏ phổi nội soi (VATS) [70],[110].
A, B: Xác định vị trí đặt trocar C, D: Bóc vỏ phổi
* Kỹ thuật mổ được thực hiện theo 4 thì:
- Thì 1: đặt các trocar (căn cứ vào kết quả chẩn đoán hình ảnh). + Trường hợp VMMP tự do thì thường tiếp cận bằng 3 cổng trocar: ○ Trocar thứ 1: đặt trocar 10mm ở liên sườn IV, hoặc V đường nách trước. Từ vị trí này đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar 2.
○ Trocar 2: ở liên sườn VI hoặc VII đường nách giữa. Qua quan sát của camera ở vị trí trocar 1.
○ Trocar thứ 3: thường dùng trocar 5mm ở liên sườn IV, hoặc V đường nách sau.
+ Với VMMP khu trú thì thường tiếp cận KMP bằng 2 cổng trocar: ○ Vị trí đầu tiên thường ở chính ổ mủ: rạch da khoảng 2-3cm, tách vào KMP. Phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ thăm dò và tách dính MP.
○ Camera được đặt ở điểm cách vài cm phía dưới vị trí ban đầu (tương ứng với đáy ổ mủ).
○ Một số trường hợp khó khăn, phải mở ngực nhỏ (khoảng 3-5cm), có đặt dụng cụ banh sườn. Từ đó có thể bóc vỏ phổi thuận lợi dưới sự hướng dẫn của camera (PTNS/mở nhỏ).
- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ( vi sinh, mô bệnh học ...). - Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành.
- Thì 4: kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu.
Quy trình mổ mở bóc vỏ phổi.
• Gây mê hồi sức, tư thế BN: thực hiện tương tự như quy trình PTNS.
• Đường phẫu thuật:
- Mở ngực rộng qua đường sau bên hoặc đường bên, từ liên sườn IV, V
hoặc VI tùy theo đánh giá trên phim CLVT để đi đúng vào OCMP.
• Kỹ thuật:
- Hút rửa sạch khoang cặn MP bằng dung dịch huyết thanh mặn ấm
đẳng trương.
- Vì lá tạng dính chặt vào bao xơ nên phải giải phóng để phổi nở: rạch bao xơ để đi vào khoảng giữa bao xơ và lá tạng, bóc bỏ bao xơ.
- Giải phóng lá thành: bóc vỏ cả lá thành hoặc dùng dụng cụ nạo vét
sạch dạng mủ hỗn tạp, đặc biệt là mặt hoành. Phải giải phóng tất cả dây dính để phổi nở tốt.
- Cầm máu thật kỹ các vị trí chảy máu, bác sĩ gây mê bóp bóng kiểm tra các chỗ xì khí để khâu lại hoặc đốt điện.
phía trước ở giữa phổi và màng tim; phía sau ở túi cùng MP.
- Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu phải hút ngay sau đóng ngực.
Hình 2.10. Kỹ thuật mổ mở bóc vỏ phổi theo phương pháp Delorme [118].
Hệ thống dẫn lưu kín: kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất: 2 bình + 1 máy hút Jeanneret.
Hình 2.11. Hệ thống dẫn lưu kín hai bình [66].
Máy hút: máy hút MP không cần tạo ra áp suất quá thấp, thường chỉ dùng áp suất từ -20 đến -25cmH2O nhưng phải tạo ra một áp suất liên tục.
- Tất cả các BN đều được dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước, trong và sau mổ. Dùng thuốc giảm đau sau mổ bằng Paracetamol truyền tĩnh mạch.