4.1.1. Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 115 BN được chẩn đoán là VMMP giai đoạn I, II; với độ tuổi trung bình là 38,5 tuổi, chủ yếu là BN nam, còn trong độ tuổi lao động (64,4%). 71 BN bị VMMP giai đoạn III, tuổi trung bình là 42,3 tuổi, BN nam nhiều hơn BN nữ.
Về phân bố tuổi trung bình ở BN của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhất Linh (1995), báo cáo 50 BN bị VMMP ở người lớn, thấy BN ở nhóm tuổi 23-45 chiếm 66% [11]. Tuy nhiên lứa tuổi của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Đàm Hiếu Bình (2005) [1], Đinh Ngọc Sỹ (2011) [16].
Với đa số BN ở độ tuổi lao động bị VMMP, phải chăng do ở độ tuổi này, BN có cường độ hoạt động và giao tiếp nhiều, dẫn tới có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Như vậy, cần phát hiện sớm VMMP để có thể can thiêp nội soi sớm, kịp thời nhằm giảm biến chứng, di chứng, tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh và đảm bảo nguồn nhân lực cho xã hội. Gregory và CS (1995) nghiên cứu 39 BN bị VMMP điều trị tại Boston (Hoa Kỳ) thấy độ tuổi trung bình là 48,2 tuổi, nam chiếm 79% [62]. Ashis K. Mandal và CS (1998) nghiên cứu 179 BN bị VMMP, điều trị tại bệnh viện Đại học Y Charles R. Drew, California (Hoa Kỳ) từ năm 1973-1997, thấy độ tuổi trung bình là 40 tuổi, nam giới chiếm 78,8% [73]. Peter N. Wurnig và CS (2006) nghiên cứu 130 BN bị VMMP, điều trị tại Bệnh viện Otto-Wagner, Vienna, Áo từ 1993-2003 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 45 tuổi, nam chiếm 75,4% [114].
So với nghiên cứu của các tác giả Hoa Kỳ và Châu Âu thì lứa tuổi của chúng tôi cao hơn, phải chăng do điều kiện chăm sóc y khoa tại các nước tiên tiến nên BN được thăm khám sớm và điều trị ở giai đoạn sớm của bệnh. Trong bối cảnh Việt Nam là một nước nhiệt đới, nên bệnh nhiễm trùng nói chung và nhiễm trùng đường hô hấp nói riêng khá phổ biến. Có lẽ vậy mà trong nghiên cứu của chúng tôi thấy nguyên nhân VMMP sau viêm phổi và VMMP do lao chiếm chủ yếu. Mặt khác, BN được điều trị nhiều lần ở các cơ sở y tế tuyến dưới, khi được chuyển điều trị tại cơ sở chuyên khoa dẫn tới lứa tuổi mắc bệnh cũng cao hơn so với nghiên cứu của tác giả nước ngoài [43], [49], [59].
4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh và điều trị tuyến trước
4.1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi bệnh nhân vào viện
Về thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi BN vào viện với chúng tôi dao động từ 4 tuần (nhóm VMMP giai đoạn I, II) đến 8 tuần (nhóm VMMP giai đoạn III). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp mô tả trong y văn cũng như kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước. Nguyễn Nhất Linh (1995) báo cáo 50 BN bị VMMP người lớn, thấy 76% BN tới viện từ 1- 2 tháng từ khi có triệu chứng khởi phát [11]. Đàm Hiếu Bình (2005) báo cáo 50 BN bị VMMP được điều trị ngoại khoa tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương, thấy 46% tới viện sau 8 tuần từ khi có triệu chứng khởi phát [1]. Đinh Ngọc Sỹ và CS (2011) báo cáo 68 BN bị TDMP do lao, được điều trị bằng PTNS từ năm 2009-2011 thấy 52,9% BN tới viện từ 2-4 tuần sau khi có triệu chứng khởi phát [16]. Kết quả này là phù hợp với đặc điểm diễn biến của VMMP được mô tả trong y văn cũng như phù hợp với thực tế khám và điều trị VMMP trong nước.
Đối chiếu với nghiên cứu các tác giả nước ngoài, thời gian phát hiện bệnh của chúng tôi dài hơn. Didier Lardinois và CS (2005) báo cáo 178 BN bị VMMP giai đoạn II tại Đại học Y Zurich (Thụy Sỹ), thấy 99 BN được PTNS
có thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi phẫu thuật là 9,8 ngày và 79 BN chuyển mổ mở là 17,8 ngày [60]. Curtis J và CS (2009), nghiên cứu 104 BN bị VMMP điều trị tại Ohio (Hoa Kỳ), thấy thời gian từ khi khởi phát tới khi vào viện trung bình là 14,5 ngày [113].
4.1.2.2. Điều trị tại tuyến trước
Hầu hết BN của chúng tôi trước khi được điều trị ngoại khoa đã được điều trị KS (78,3% với BN ở giai đoạn I, II và 67,6% với BN ở giai đoạn III) và điều trị lao (35,6% BN ở giai đoạn I, II và 57,7% BN giai đoạn III). Chỉ có 5,6% chưa từng điều trị KS hoặc thuốc chống lao. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Đàm Hiếu Bình (78% BN được điều trị KS, 36% BN được điều trị thuốc chống lao) [1], Nguyễn Nhất Linh (54% BN được điều trị KS, 63% BN được điều trị thuốc chống lao) [11]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Đinh Ngọc Sỹ và CS (2011) có 38% BN đã điều trị thuốc chống lao [16].
Theo chúng tôi, việc BN được điều trị KS toàn thân với các trường hợp có VK trong KMP rất có ích, góp phần dự phòng VMMP phát triển, nếu sử dụng KS theo đúng phác đồ. Ngược lại, nếu VMMP chưa được chẩn đoán căn nguyên, điều trị KS không đúng phác đồ thì sẽ dẫn tới hậu quả nặng nề như: gây khó khăn cho chẩn đoán căn nguyên và dẫn tới tình trạng kháng KS trong quá trình điều trị sau này.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng
4.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của VMMP giống như viêm phổi với các triệu chứng nổi bật là: sốt, ho, khó thở. Trong nhiều công trình nghiên cứu các tỷ lệ này dao động có thể gặp ở 80%-95% BN [1], [13], [23], [32], .... Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các BN đều có sốt cao, nhiệt độ dao động từ 39-400C. Những BN chỉ có sốt nhẹ hoặc không sốt thường có thời gian khởi phát bệnh lâu dài, bệnh tiến triển lâu ngày, triệu chứng sốt ở BN giai
đoạn I, II (71,3%), cao hơn BN giai đoạn III (46,48%). Các triệu chứng ho, khó thở ở nhóm VMMP giai đoạn I, II lần lượt là 62,6%, 65,2% thấp hơn so với nhóm VMMP giai đoạn III (71,93% và 93%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét một số tác giả trong nước như Đàm Hiếu Bình (2005) và Đinh Văn Lượng (2009) [1], [12].
Chan D. T (2007), cũng có nhận xét là các dấu hiệu lâm sàng của VMMP hay gặp như: sốt (65%), đau ngực (37%), ho (21%), khó thở (19%), sút cân (5%) và mệt mỏi (5%) [32]. Triệu chứng sốt và đau ngực thường thấy ở BN trẻ tuổi và có miễn dịch tốt, triệu chứng ho và khó thở lại đặc trưng với người cao tuổi. Tuy nhiên các triệu chứng sốt, ho, khó thở có thể mờ nhạt, thậm chí một số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy bằng chứng nào của VMMP do nấm. Dấu hiệu lâm sàng của BN bị VMMP do nấm thường có tính chất nhiễm trùng mạn tính: giảm cân, mệt mỏi, sốt nhẹ cấp và ho mạn tính.
4.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Chẩn đoán TDMP trên lâm sàng chủ yếu dựa vào hội chứng ba giảm. Các dấu hiệu rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục rất dễ phát hiện khi khám lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số BN ở cả hai nhóm giai đoạn bệnh, đều có hội chứng ba giảm khá rõ (76% ở nhóm I, II và 87% ở nhóm III); kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy, triệu chứng này thường chỉ phát hiện được khi khám BN ở tư thế ngồi. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy mức độ dao động khá lớn của hội chúng ba giảm. Đàm Hiếu Bình (2005), gặp 100% có hội chứng ba giảm (42% hội chứng ba giảm ở đáy, 40% kèm theo tràn khí MP) [1]. Đinh Ngọc Sỹ (2011), thấy 97,1% BN có hội chứng ba giảm [16]. Ngoài ra, BN có thể có một số triệu chứng không đặc hiệu khác như nhiễm trùng, nhiễm độc, ra mồ hôi về đêm.
Về vị trí tổn thương, chúng tôi thấy tổn thương MP bên phải chiếm tới gần 2/3 (57% BN ở nhóm giai đoạn I, II và 61% BN ở nhóm giai đoạn III).
VMMP ở hai bên MP thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân, với tổn thương MP cả hai bên, triệu chứng TDMP thường không xuất hiện cùng một lúc, mà thường là một bên xuất hiện TDMP và sau một vài ngày xuất hiện TDMP bên đối diện. Do vậy, một BN đã từng được chẩn đoán VMMP và đã từng chọc hút, mở MP dẫn lưu tại tuyến trước thường rất được quan tâm để phát hiện sớm các triệu chứng của bên đối diện nhằm can thiệp kịp thời, mặc dù vậy cũng như nhiều tác giả khác chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về vị trí tổn thương [21], [25], [42], [69], ...
4.1.4. Cận lâm sàng
4.1.4.1. Công thức máu
Là xét nghiệm thường quy, luôn phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn với số lượng bạch cầu tăng cao (82,6% trên 10.000 bạch cầu/mm3) với tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Những BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng, điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước mô tả về cận lâm sàng của VMMP ở người lớn [12], [26], [30].
Chúng tôi thấy VMMP ở giai đoạn I, II có tỷ lệ bạch cầu tăng trên 10.000 bạch cầu/mm3, chiếm 82,6% và giai đoạn III chiếm 59,2%, phù hợp với diễn biến của bệnh cảnh lâm sàng cấp tính ở giai đoạn I, II. Tuy nhiên, tỷ lệ BN có tăng số lượng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Hậu (58%), Đàm Hiếu Bình (36%) [1], [6].
4.1.4.2. Kết quả chụp X quang phổi tư thế thẳng-nghiêng
Chụp X quang phổi thẳng nghiêng là xét nghiệm cơ bản giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán VMMP. Hình ảnh X quang phổi phản ánh mức độ tràn dịch nhiều hay ít, tràn địch đơn thuần hay có tràn khí kết hợp, hình ảnh các OCMP, hình ảnh dày dính và vôi hóa MP.
Kết quả chụp X quang (bảng 3.15) của chúng tôi thấy tỷ lệ BN bị tràn dịch đơn thuần (mờ đáy phổi) chiếm 83,5% ở giai đoạn I, II và hình ảnh OCMP chiếm 83,1% ở giai đoạn III.
Về vị trí ổ mủ, thấy tổn thương KMP bên phải chiếm 54,78% ở giai đoạn I, II và 46,8% ở giai đoạn III. Hầu hết các nghiên cứu trong nước đều có nhận xét là: trên X quang thấy ổ mủ ở KMP bên phải cao hơn bên trái như Trần Thị Hậu (65%) [7], Đàm Hiếu Bình (56%) [1], Đinh Ngọc Sỹ (54,4%) [16]. Các tác giả trên thế giới cũng nhận thấy VMMP ở bên phải cao hơn bên trái: John R. Roberts (2003), tổn thương bên phổi phải chiếm 55% [90]; Daniel T.L Chan (2007), tổn thương bên phổi phải chiếm 58,5% [32].
Chúng tôi cũng ghi nhận một số BN được xác định là VMMP sau viêm phổi kế cận, với triệu chứng ban đầu là phế quản, phế viêm mặc dù được điều trị KS liều cao trong một thời gian dài, nhưng càng điều trị tình trạng lâm sàng tiến triển xấu hơn, chụp X quang lại thấy hình ảnh TDMP. Điều này chứng tỏ VMMP xuất hiện nhanh chóng, có thể là do độc lực của VK mạnh, mặc dù điều trị KS liều cao trong thời gian dài nhưng tình hình bệnh vẫn tiến triển mạnh. Trong quá trình điều trị cần tiến hành song song việc đánh giá triệu chứng lâm sàng và kết hợp chụp X quang phổi kiểm tra nhằm phát hiện và theo sát đáp ứng điều trị để sớm phát hiện tổn thương VMMP đề từ đó đề xuất giải pháp can thiệp sớm.
Chụp X quang phổi quy ước không những có giá trị tốt trong chẩn đoán và còn có giá trị hướng dẫn thầy thuốc xác định vị trí chọc dò MP. Cần chụp X quang phổi tư thế thẳng và nghiêng, trong các trường hợp chưa rõ thì cần kết hợp siêu âm cho lại kết quả rất hữu hiệu.
Chụp X quang phổi thẳng là chỉ định đầu tiên trong chẩn đoán VMMP, tuy nhiên lượng mủ MP ít nhất là 200ml mới có thể thấy được trên phim. Ở giai đoạn đầu, mủ còn loãng, chỉ thấy mờ đồng đều ở vùng thấp. Khi mủ đã đặc, thường thấy có hình mờ dạng thấu kính mà đường tiếp xúc với thành ngực có góc Bernou tù. Trên phim nghiêng thấy hình mờ góc sườn hoành sau hoặc không thấy được rõ toàn bộ chiều dài cơ hoành [35], [49].
Theo Thomas W. Rice (2004), chụp X quang lồng ngực không những giúp chẩn đoán xác định VMMP, mà còn hướng tới chẩn đoán căn nguyên, chẩn đoán các giai đoạn bệnh [66].
4.1.4.3. Siêu âm dịch màng phổi
Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, rất tiện lợi do chi phí rẻ, có thể thực hiện tại giường. Chúng tôi sử dụng siêu âm để đánh giá tình trạng TDMP, tính chất dịch (dịch tự do hay khu trú), và mức độ vách hóa, từ đó giúp cho chẩn đoán và chỉ dẫn chọc hút hay mở MP, cũng như giúp chẩn đoán phân biệt VMMP với ổ áp xe ngoại biên (mức nước, mức hơi), ngoài ra siêu âm còn giúp đánh giá tình trạng tràn khí, tràn máu sau chấn thương.
Ở 186 BN tham gia nghiên cứu được làm siêu âm trong đó dịch MP dày trên 10mm gặp ở 24,7%, VMMP không vách hóa 19,9%.
Bảng 3.16, cho thấy tỷ lệ TDMP tự do trên siêu âm nhóm I, II chiếm tới 82,61%, còn nhóm III là 29,58%. Dựa vào siêu âm cho phép đưa ra quyết định và hướng dẫn chọc dịch MP giúp chẩn đoán căn nguyên.
Siêu âm còn có ý nghĩa giúp đánh giá tỷ lệ vách hóa ở KMP. Kết quả siêu âm cho thấy gần 90% BN giai đoạn I, II có tình trạng vách hóa, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm BN giai đoạn III là 100%. Đàm Hiếu Bình (2005), thấy 72% tràn mủ tự do, 28% khu trú, 78% vách hóa, và 11,4% dày MP [1]; Đinh Ngọc Sỹ (2011), thấy 72,1% tràn dịch khu trú, 88,2% có vách hóa và 77,9% dày MP [16]. Đây là một căn cứ giúp cho việc đánh giá phân loại giai đoạn bệnh, nhằm đưa ra quyết định điều trị phẫu thuật thích hợp.
Ngoài ra siêu âm có giá trị trong phân biệt giai đoạn của VMMP, hướng dẫn vị trí đặt Trocar trong khi thực hiện phẫu thuật.
4.1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Chụp CLVT lồng ngực cho những hình ảnh có giá trị để phân biệt dịch tự do hay khu trú, và bản chất của dịch.
Qua đánh giá hình ảnh CLVT phổi, MP có thể giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng xẹp phổi và viêm phổi, phân biệt được bệnh lý khu vực MP và nhu mô phổi (tổn thương lao, ung thư di căn) mà trên phim X quang thường không phân biệt được. Qua phân biệt tỷ trọng dịch, độ dày lớp vỏ ổ dịch, giúp đánh giá phân biệt giai đoạn VMMP, kết hợp với bơm thuốc có thể giúp đánh giá mức độ lành tính hay ác tính của khối dịch.
Một số trường hợp VMMP sau viêm phổi có thể thấy hạch trung thất trên phim CLVT. Kearney và CS (2000), phân tích hình ảnh CLVT ở 50 BN bị TDMP sau viêm phổi thấy 18 BN (36%) có hạch trung thất với đường kính > 1cm [53].
Lượng dịch MP tự do có thể ước tính bởi khoảng cách giữa bên trong của thành ngực trước, vòm hoành với nhu mô phổi trên phim CLVT lồng ngực. Chụp CLVT có thể phát hiện được các trường hợp TDMP số lượng ít (đo được < 10ml).
Light R. W và CS (2007), có nhận xét: nếu lượng dịch trên phim CLVT > 10mm, thì cần phải chọc hút dịch điều trị [66].
Đánh giá tổng lượng dịch MP trên phim CLVT chúng tôi thấy khoảng 25% số BN bị VMMP giai đoạn I, II có lượng dịch trên 500ml, hầu hết dịch ổ mủ tăng tỷ trọng (86,95% với giai đoạn I, II và 94,4% với giai đoạn III).
Hình ảnh ổ cặn trên phim chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán VMMP, cũng như giúp ích rất nhiều cho Phẫu thuật viên trong việc định vị vị trí đặt trocar đối vơi việc mổ mở cũng như định vị đường mổ trong mổ mở. Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% BN giai đoạn III, và 0,0% BN ở giai đoạn I, II có hình ảnh OCMP trên phim chụp CLVT lồng ngực.
Sau khi phẫu thuật, đối chiếu hình ảnh tổn thương trong mổ với hình ảnh trên phim CLVT, hầu hết đều khá tương đồng (Bảng 3.17). Đàm Hiếu Bình (2005), Heinz Striffeler (1997), Betty C. Tong (2010), Peter N. Wurnig (2006): “Hình ảnh siêu âm, chụp X quang phổi có giá trị không những giúp
cho chẩn đoán sớm, mà còn giúp chỉ dẫn chọc hút hay mở màng phổi. Đặc biệt CLVT lồng ngực là phương pháp tốt nhất, rất có ý nghĩa trong việc xác định giai đoạn VMMP, giúp tiên lượng, và đưa ra phương pháp điều trị hợp lý” [1], [98], [105], [114].
Với 186 BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã được thực hiện tất cả chụp phim X quang thẳng, nghiêng, siêu âm dịch MP, chụp CLVT lồng