4.2.1.1. Cách thức gây mê và phẫu thuật
Gây mê:
Chúng tôi thực hiện gây mê NKQ 2 nòng cho 94,78% (BN nhóm PTNS) và 97,18% (BN nhóm mổ mở) để có thể thông khí chọn lọc, làm xẹp phổi bên tổn thương để thuận lợi cho phẫu thuật. Có 5,22% (BN nhóm PTNS) và 2,82% (BN nhóm mổ mở) không đặt được ống 2 nòng (do khí quản hẹp, lệch vẹo cột sống cổ, ...), đã sử dụng ống 1 nòng. Do đó, phổi vẫn tham gia
nhịp thở, phải bơm CO2 với áp lực 5mmHg tạo khoang phẫu thuật, tuy vậy, cuộc mổ vẫn thành công. Các tác giả nước ngoài cũng cho thấy, nên dùng ống NKQ 2 nòng sẽ thuận lợi hơn khi phẫu thuật [62], [66], [98], [103], [114].
Cách thức PTNS:
Khi thực hiện PTNS với sự trợ giúp của chẩn đoán hình ảnh trước mổ, chúng tôi định vị các vị trí đặt trocar, với vị trí tổn thương ổ mủ tự do, khối lượng mủ nhiều, đặt trocar thứ nhất tại vị trí khoang liên sườn VII đường nách giữa (cũng là trocar để đặt camera, qua camera quan sát tổn thương ổ mủ). Tùy theo khối lượng mủ, tình trạng ổ mủ, khả năng nở của phổi để xác định vị trí đặt trocar tiếp theo, có thể đặt thêm 1 hoặc 2 trocar tại các vị trí: khoang liên sường IV đường nách trước và khoang liên sườn IV đường nách sau (thường đặt Trocar 5mm).
Với các trường VMMP thể khu trú, tùy theo vị trí, kích thước của ổ mủ mà xác định vị trí đặt trocar thích hợp, với yêu cầu vị trí đặt trocar không làm tổn thương nhu mô phổi và các thành phần quan trọng khác của thành ngực. Từ vị trí này, đặt camera để xác định vị trí tổn thương, từ đó xác định vị trí đặt trocar tiếp theo cho thích hợp nhằm thuận lợi cho xử trí bóc vỏ phổi thuận lợi mà gây ít tổn thương lồng ngực. Một số trường hợp khó khăn chúng tôi phải đặt vị trí trocar với đường mở từ 3 – 5cm (có đặt dụng cụ banh sườn) để vào trực tiếp ổ mủ. Qua đường mổ nhỏ này đánh giá vị trí, kích thước ổ mủ. Cũng có thể đánh giá tổn thương bằng ngón tay hoặc dụng cụ để xác định vị trí đặt trocar tiếp theo (Trocar đặt camera). Với các trường hợp ổ mủ phía bên trái các bước xử trí cũng tương tự như trên tuy nhiên vị trí Phẫu thuật viên và BN thay đổi theo chiều ngược lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 68,7% BN giai đoạn I, II được PTNS toàn bộ và 31,3% BN được PTNS/mở nhỏ. Không có BN nhóm III nào được thực hiện mổ nội soi. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả nước ngoài như Heinz Striffeler (1998), Peter N. Wurnig (2006), ... [98], [114].
Qua thực hiện phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi thấy mổ theo phương pháp “PTNS/mở nhỏ” cũng cho kết quả tương tự như PTNS hoàn toàn. Đây cũng là điều đáng ghi nhận, mổ xâm lấn ít, có thể chỉ định “PTNS/mở nhỏ” cho những BN VMMP ở thời kỳ đầu của giai đoạn III. Từ đó giảm tỷ lệ BN phải thực hiện mở ngực lớn, đơn thuần, giảm được tai biến, biến chứng do mổ mở gây ra.
Cách thức mổ mở:
Mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện ở những BN có OCMP để lấy đi tất cả các lớp xơ để phổi có thể nở được. Mổ mở bóc vỏ phổi là phẫu thuật cơ bản ở lồng ngực đòi hỏi đường mổ phải rộng và vì vậy không nên thực hiện ở các BN suy nhược. Các kỹ thuật chúng tôi đã thực hiện trong phẫu thuật bao gồm bóc tách MP, mủ MP dày tạo thành lớp fibrin có độ dày 3-5mm, chúng tôi có gặp một số BN dày 7-8mm làm bó chặt lấy nhu mô phổi khiến phổi không nở được.
Lấy bỏ ổ cặn mủ: mủ trong các khoang ổ cặn dày đặc quánh, tập trung
ở các vị trí thấp của MP như vùng phía sau, sau bên hoặc vùng đáy.
Khâu lỗ dò: trong quá trình thực hiện phẫu thuật bóc vỏ chúng tôi cũng
đồng thời xử trí các tổn thương đi kèm như rò phế quản.
Cắt phân thùy phổi: trong phẫu thuật bóc vỏ phổi việc bảo tồn nhu mô
phổi là nguyên tắc bắt buộc trong nghiên cứu này của chúng tôi không tiến hành cắt bỏ phân thùy trên BN nào do hầu hết đều có thể điều trị bảo tồn.
Điều đáng quan tâm là 100% BN bị VMMP giai đoạn III đều được mổ mở bóc vỏ phổi, không có trường hợp nào phải tiến hành phẫu thuật Heller, với các trường hợp rò phế quản chúng tôi đều thực hiện khâu lỗ rò. Những trường hợp OCMP quá lớn chúng tôi đều thực hiện kỹ thuật bóc vỏ phổi theo phương pháp Delomer thành công. Kết quả này có sự khác biệt so với các tác giả trong nước trước đây như Hoàng Thị Hiền (1993), nghiên cứu từ năm 1988 - 1992 có 14 BN (4,8%) phải phẫu thuật Heller chỉ do căn nguyên lao
[8]. Đàm Hiếu Bình (2005) nghiên cứu 50 trường hợp VMMP thì có tới 20% phải phẫu thuật Heller [1].
4.2.1.2. Vị trí tổn thương trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thấy vị trí tổn thương đều tập trung nhiều hơn ở KMP bên phải (nhóm PTNS là 67%, nhóm mổ mở là 58,6% ở KMP bên phải. Điều này cũng phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước: Đinh Ngọc Sỹ và CS (2011), báo cáo kết quả PTNS điều trị TDMP do lao cho thấy vị trí tổn thương bên phải chiếm 54,4% [16]. Tạ Khánh Vân (2002), nghiên cứu trên 235 ca VMMP cho thấy bên phải tổn thương chiếm 60,22% [20].
Bảng 4.1. So sánh vị trí tổn thương KMP với một số tác giả khác
Tác giả Năm n PTNS Mổ mở TLTK
Phải Trái Phải Trái
Trần Thị Hậu 1994 24 - - 63,3% 36,7% [7] Tạ Khánh Vân 2002 235 - - 60,2% 36,6% [20] Đàm Hiếu Bình 2005 50 - - 56% 44% [1] Đinh Ngọc Sỹ 2011 68 54,4% 44,1% - - [16] Padmini 1990 108 - - 52% 48% [57] Henriette 1992 94 - - 61% 39% [48]
Đinh Văn Lượng 2012 115/7
1 67% 33% 58,6% 41,4%
Xử trí thương tổn kèm theo gồm có áp xe phổi và kén khí. Với PTNS chúng tôi xử trí làm sạch mủ và tiến hành đặt dẫn lưu. Xử trí kén khí: Tiến hành cắt kén khí với đường mở nhỏ hỗ trợ.
Với các BN phải mổ mở bóc vỏ phổi, với các OCMP có kích thước lớn tiến hành mở khoang liên sườn V hoặc VI đường sau bên, từ vị trí đường mổ tiến hành bóc vỏ phổi và xử trí các tổn thương kèm theo. Với các trường hợp có OCMP nhỏ, cần xác định vị trí đường mổ thuận lợi để có thể tiếp cận xử trí tổn thương phù hợp dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
ổ mủ bằng dụng cụ nội soi. Với VMMP giai đoạn III hình thành OCMP thực hiện phẫu thuật mở bóc vỏ toàn bộ lá thành và lá tạng. Với các trường hợp ổ mủ kích thước lớn, tổn thương phổi kèm theo phức tạp, tình trạng BN và gây mê hồi sức không đủ điều kiện chúng tôi chỉ tiến hành bóc vỏ ổ cặn phía lá tạng đơn thuần với mục đích xóa ổ, và mục đích để phổi có thể nở tối đa.
Trong khi tiến hành phẫu thuật mở, xử trí thương tổn kèm theo gồm kén khí và rò phế quản: Với các BN có rò phế quản, tiến hành khâu phế quản bằng chỉ tiêu chậm, lấy lá thành của MP trám vào vị trí khâu. Các trường hợp này đều mổ thuận lợi và thành công. Nếu xuất hiện kén khí chúng tôi tiến hành cắt kén khí và khâu phục hồi phổi bằng chỉ tiêu chậm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});