2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 2 2 ) 2 / 1 ( ) 1 ( d p p Z n= − −α Trong đó:
● p là tỷ lệ BN bị VMMP giai đoạn III trên tổng số BN bị VMMP. Theo các nghiên cứu trước tỷ lệ này là 37% [55].
● α là độ tin cậy, với α = 5%; thì Z(1- α/2) = 1,96. ● d là sai số ước lượng = 0,07
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 178, lấy tròn là 180 BN.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Những BN trong diện nghiên cứu được khám và làm bệnh án theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục III). Quy trình nghiên cứu tiến hành như sau:
- Khai thác tiền sử bệnh, thông tin điều trị từ tuyến trước.
- Khám lâm sàng, xét nghiệm máu, chụp X quang phổi thường và siêu âm MP, chụp CLVT lồng ngực.
- Chọc hút dịch từ ổ mủ MP/dịch MP làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh (tìm VK lao và các VK ngoài lao) dịch MP bằng kỹ thuật soi kính trực tiếp, nuôi cấy, sinh học phân tử (PCR-TB) nhằm xác định căn nguyên VMMP.
- Đo chức năng hô hấp.
- Chẩn đoán căn nguyên VMMP dựa trên tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Anh, với nhóm sau viêm phổi và theo phân loại của Light với các nhóm khác [41], [66].
+ Nguyên nhân do lao: có VK lao trong dịch MP (soi tươi, nuôi cấy) hoặc có hình ảnh tổn thương lao trên giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ hoặc đã và đang điều trị theo phác đồ chống lao có hiệu quả trên lâm sàng [66].
+ VMMP sau viêm phổi: BN đã được chẩn đoán, điều trị viêm phổi, dịch MP có bạch cầu > 500 (bạch cầu/ml), nuôi cấy dịch MP có VK, giải phẫu bệnh có tổn thương viêm [41].
+ VMMP do tràn khí, dẫn lưu khí kéo dài: BN đã điều trị dẫn lưu khí, sau đó xuất hiện dịch đục, mủ trong KMP, giải phẫu bệnh hình ảnh tổn thương viêm.
+ VMMP do dẫn lưu dịch MP kéo dài: BN đã điều trị TDMP bằng dẫn lưu kín, dịch dẫn lưu màu đục hoặc mủ, nuôi cấy dịch MP có thể phát hiện
VK hoặc ký sinh trùng.
+ VMMP do tràn máu sau chấn thương hoặc tự phát: BN có tiền sử chấn thương ngực, bụng, khi phẫu thuật có dịch mủ trong KMP và giải phẫu bệnh có hình ảnh tổn thương viêm.
+ VMMP không rõ nguyên nhân: không có bằng chứng VK, ký sinh trùng trong dịch MP, giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ không rõ tổn thương loại gì.
- Phân loại VMMP của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2001) [87]. • VMMP giai đoạn I, II:
+ Lâm sàng: có biểu hiện của TDMP. BN có hội chứng ba giảm. + Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ; có > 500 bạch cầu/ml
+ Chẩn đoán hình ảnh (CLVT): có hình ảnh TDMP, vách hóa KMP.
• VMMP giai đoạn III:
+ Lâm sàng: có biểu hiện biến chứng dày dính co kéo MP. + Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ (có > 500 bạch cầu/ml). + Chẩn đoán hình ảnh (CLVT): có hình ảnh OCMP.
- Dựa trên kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh, các BN được chỉ định phẫu thuật theo các tiêu chí sau đây:
+ VMMP giai đoạn I, II: “Điều trị KS và chỉ định PTNS” khi: o Siêu âm dịch MP có vách hoặc có nhiều ổ khu trú;
o Dẫn lưu MP 5-7 ngày nhưng kết quả siêu âm, chụp CLVT lồng ngực vẫn còn ổ mủ [41];
o Sau điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết 5 ngày không kết quả.
+ VMMP giai đoạn III: “Điều trị KS + mở bóc vỏ phổi”. Các trường hợp OCMP do lao sẽ điều trị lao trên 6 tháng mới chỉ định mở bóc vỏ phổi.
- Đối với BN được điều trị phẫu thuật (PTNS và mổ mở) sẽ lấy bệnh phẩm (dịch mủ và vỏ MP) làm các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh học. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khi BN ra viện. Tái khám BN sau 1-3 tháng và 4-6 tháng để theo dõi các chỉ tiêu: đánh giá mức độ đau ngực, khó thở, đo chức năng hô hấp và chụp X quang phổi quy ước.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Tiền sử bệnh
Lý do vào viện, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN vào viện, chẩn đoán và điều trị tại tuyến trước (chọc hút, mở MP, điều trị kháng sinh, điều trị lao và bệnh nội khoa).
2.2.3.2. Khám lâm sàng
Toàn thân: đánh giá tình trạng sốt, nhiễm trùng, nhiễm độc
- Đánh giá mức độ sốt: ○ sốt cao (nhiệt độ >390C);
○ Sốt vừa (Nhiệt độ từ 380C - 390C); ○ Sốt nhẹ (Nhiệt độ từ 370C - 380C). Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, khó thở.
- Đánh giá mức độ khó thở: theo Hội đồng nghiên cứu y khoa (The
modified Medical Research Council) - Hiệp hội Lồng ngực Châu Âu [31]: • Độ 0: chỉ khó thở khi làm nặng.
• Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường phẳng hay đi lên dốc thấp. • Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với
tốc độ của mình.
• Độ 3: phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng.
• Độ 4: không thể ra khỏi nhà vì khó thở, khó thở cả khi thay quần áo. Triệu chứng thực thể: có ran phổi, hội chứng ba giảm, biến dạng
lồng ngực, rò thành ngực, hẹp khoang liên sườn, lệch xương bả vai. Bệnh kèm theo: COPD, tim mạch, đái tháo đường.
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu.
- Lấy đờm soi tìm VK lao, nấm..., nuôi cấy tìm VK.
2.2.3.4. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp x quang phổi thường quy tư thế thẳng, nghiêng. - Siêu âm dịch MP.
- Chụp CLVT lồng ngực: xác định vị trí, số lượng, tỷ trọng dịch, tình trạng ổ mủ và tình trạng tổn thương phổi phối hợp
2.2.3.5. Đo chức năng hô hấp
Không đo chức năng hô hấp cho những BN có tràn khí hoặc đã mở MP: đánh giá các chỉ số: SVC, FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, FEF25, FEF50, FEF75
2.2.3.6. Xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc hút dịch MP trước mổ:
o Màu sắc dịch: dịch mủ, dịch vàng chanh, dịch đục.
o Sinh hóa dịch MP: phản ứng rivalta, protein, LDH, glucose. o Xét nghiệm tế bào dịch MP.
o Nuôi cấy dịch MP tìm VK lao và VK ngoài lao. o Xét nghiệm PCR-TB tìm VK lao trong mủ MP. Dịch mủ MP trong mổ:
o Soi tìm VK lao trực tiếp (AFB). o Nuôi cấy dịch tìm VK lao. o Nuôi cấy tìm VK ngoài lao. o Xét nghiệm PCR-TB tìm VK lao. o Xét nghiệm mô bệnh học (vỏ ổ mủ).
2.2.3.7. Điều trị nội khoa và điều trị bằng phẫu thuật
Điều trị nội khoa: KS trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/mở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
MP dẫn lưu.
-Gây mê hồi sức:
+ Cách thức vô cảm: gây mê NKQ 1 nòng, 2 nòng + Thời gian nằm hậu phẫu.
-Đặc điểm ổ mủ:
+ Vị trí ổ mủ; khối lượng dịch MP;
+ Tính chất ổ mủ: dịch mủ, vàng đục, bã đậu. -Đặc điểm vỏ ổ mủ:
+ Tình trạng dính của vỏ ổ mủ vào nhu mô phổi. + Cấu tạo lớp vỏ: viêm, xơ, canxi hóa.
-Đặc điểm tổn thương phổi trong mổ: tình trạng nở phổi, tổn thương
phổi đi kèm: lao phổi, áp xe phổi, kén phổi, rò phế quản.
-Kỹ thuật mổ: PTNS, PTNS kết hợp mở nhỏ, mổ mở và xử trí tổn
thương kèm theo.
-Tình trạng nở phổi sau phẫu thuật.
-Thời gian phẫu thuật, số lượng dẫn lưu, số lượng máu truyền.
2.2.3.8. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Đánh giá kết quả ngay sau mổ:
Hình 2.1. Thước đo độ đau [84].
-Đánh giá đau theo thang điểm VAS (visual analog scale), đo bằng thước đo độ đau của hãng Astra-Zeneca (từ 0 - 10 điểm). Tính độ đau như sau:
Độ 0: không đau (0-1 điểm) Độ 3: đau nhiều (7-8 điểm) Độ 1: đau ít (2-4 điểm) Độ 4: rất đau (9-10 điểm) Độ 2: đau vừa (5-6 điểm)
-Thời gian sử dụng KS.
-Biến chứng sau mổ: chảy máu, rò khí, sót ổ mủ. -Hình ảnh X quang phổi thẳng (sau mổ 24 giờ) Đánh giá trước khi BN ra viện:
-Thời gian rút dẫn lưu; -Thời gian nằm viện;
-Hình ảnh X quang phổi quy ước (trước khi ra viện);
-Đánh giá mức độ đau ngực trước khi ra viện (theo thang điểm VAS); Tính tỷ lệ điều trị thành công:
BN được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị trước khi ra viện dựa trên kết quả khám lâm sàng, X quang quy ước, tình trạng dẫn lưu. Từ các tiêu chí trên xếp kết quả điều trị thành 2 nhóm:
+ Nhóm 1. Kết quả tốt (Điều trị thành công): sau mổ phổi nở (Trên X
quang), không có biến chứng phải mổ lại; không còn ổ mủ tồn dư; rút dẫn lưu, BN ra viện ổn định [42], [62], [110].
+ Nhóm 2. Kết quả kém (Không thành công): phổi không nở (Trên
phim X quang); có biến chứng phải mổ lại; còn ổ mủ tồn dư; hoặc tử vong. Đánh giá sau khi BN ra viện từ 1-3 tháng và 4-6 tháng:
- Khám lâm sàng: khó thở, đau ngực. - Hình ảnh X quang phổi thường quy. - Đo chức năng hô hấp.
2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các xét nghiệm được làm tại các labô của Bệnh viện Phổi trung ương: Đo chức năng hô hấp: bằng máy SpiroMeter 14800318 chest, HI 801 của hãng CHEST (Nhật Bản), tại khoa Thăm dò chức năng.
Chẩn đoán hình ảnh: được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh: - Chụp x quang bằng máy SOMATOM – EMOTION (Cộng hòa Liên
bang Đức) được trang bị đầu đọc kỹ thuật số SHIMADZU (Nhật Bản).
- Siêu âm được thực hiện bằng máy siêu âm 4 chiều do hãng SIEMEN
(Cộng hòa Liên bang Đức, 2008).
- Chụp CLVT được thực hiện bằng máy SIEMEN (Cộng hòa Liên bang
Đức, 2006).
Các xét nghiệm vi sinh: HIV, HbsAg, HCV, nuôi cấy VK ngoài lao,
VK lao, phản ứng PCR – TB được thực hiện tại labô Vi sinh.
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa: được thực hiện tại các labô chuẩn của khoa Huyết học và Sinh hóa do hãng DESSE (Italia) cung cấp.
Phương tiện phẫu thuật nội soi.
* Dàn nội soi phẫu thuật của hãng OLYMPUS – Nhật Bản: màn hình chuyên dụng OEV142; bộ sử lý hình ảnh 3 chíp; máy bơm CO2 có tốc độ bơm tối đa 20 l/ph; dao điện cao tần 350W; dao siêu âm.
* Các dụng cụ phẫu thuật: Các loại kìm không sang chấn (Kelly; Clam;
kìm gắp có nẫy đẩy, đầu có lỗ; kìm phẫu tích; kìm răng chuột); dụng cụ nạo (couret); kéo phẫu thuật (kéo thẳng, kéo cong); kìm mang clip (kim loại, Hemo-lock); kìm mang kim, thắt nơ, kim liền chỉ, que đẩy chỉ; ống soi 10mm, 00; ống hút có nòng; hộp dụng cụ phẫu thuật của mổ mở.
- Hệ thống trocart: trocart 5mm và 10mm, tháo lắp dùng nhiều lần.
Hình 2.4. Dụng cụ dùng cho PTNS (Bệnh viện Phổi trung ương).
2.2.4.2. Các quy trình, thủ thuật được áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình soi và nuôi cấy tìm VK lao.
-Soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả BN được xét nghiệm ba mẫu đờm: 1
mẫu tại chỗ khi khám, 1 mẫu được lấy vào buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm lấy vào buổi sáng đến phòng xét nghiệm.
-Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả
sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.
Quy trình chọc hút dịch MP .
Người bệnh được đặt ở tư thế ngồi ôm lấy lưng của ghế, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Sau khi khám, phát hiện vùng có dịch MP, thầy thuốc dùng kim nhỏ cỡ 18 - 22 gauge chọc qua thành ngực vào KMP của BN để hút dịch. Trong trường hợp tràn dịch MP nhiều, thầy thuốc có thể tiến hành tháo tiếp dịch MP cho BN, lượng dịch tháo ra tối đa không quá 1000ml cho một lần chọc dịch MP.
Quy trình phục hồi chức năng hô hấp.
Khi đo chức năng hô hấp trước mổ, BN được hướng dẫn tập phục hồi chức năng hô hấp thống nhất theo đúng quy trình tập thở phục hồi chức năng hô hấp của Bệnh viện Phổi trung ương.
Quy trình đặt ống dẫn lưu MP:
Hình 2.7. Kỹ thuật đặt trocar trong mở dẫn lưu MP [101].
- BN nằm tư thế đầu hơi cao, tay bên phổi bị bệnh đưa lên đầu. Thầy thuốc tiến hành sát trùng da, mặc áo, khẩu trang, mang găng tay và trải khăn vô trùng.
- Gây tê rộng từng lớp: da, cơ liên sườn và MP. Rạch da chừng 3cm trên khoang liên sườn dưới một khoang liên sườn định đặt ống dẫn lưu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Dùng Kelly bóc tách tạo một đường hầm từ chỗ rạch da vào khoang liên sườn định đặt ống. Đục thủng MP bằng đầu Kelly đã được kẹp lại. Xoay Kelly nhẹ nhàng để mở rộng lỗ. Trong dẫn lưu mủ không tạo đường hầm mà đi ngay vào cùng khoang liên sườn rạch ra.
- Lấy Kelly ra, dùng ngón tay trỏ đưa vào để nong rộng thêm và lấy máu cục và gỡ các chỗ dính.
- Rút ngón tay ra và đưa ống dẫn lưu đã được kẹp bằng Kelly ở đầu ống vào trong KMP (Thường dùng ống dẫn lưu cỡ 36F).
Kiểm tra lại xem tất cả các lỗ của thành ống dẫn lưu đã lọt vào KMP hết chưa. Khâu cố định ống dẫn lưu, phải đảm bảo chỗ ống dẫn lưu ra ngoài da được kín hoàn toàn. Nối vào hệ thống dẫn lưu kín rồi băng kín vết mổ.
Quy trình PTNS lồng ngực điều trị VMMP.
• Gây mê và tư thế BN trước phẫu thuật:
Hình 2.8. Tư thế BN khi phẫu thuật [69].
BN được gây mê nội khí quản (NKQ) 2 nòng (ống Carlen’s). Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thở máy với oxy hỗ trợ, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch và độ bão hòa oxy máu trong quá
trình phẫu thuật. BN nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực.
• Kỹ thuật mổ nội soi: PTNS bóc vỏ phổi được thực hiện theo quy
trình của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ.
Hình 2.9. Kỹ thuật mổ bóc vỏ phổi nội soi (VATS) [70],[110].
A, B: Xác định vị trí đặt trocar C, D: Bóc vỏ phổi
* Kỹ thuật mổ được thực hiện theo 4 thì:
- Thì 1: đặt các trocar (căn cứ vào kết quả chẩn đoán hình ảnh). + Trường hợp VMMP tự do thì thường tiếp cận bằng 3 cổng trocar: ○ Trocar thứ 1: đặt trocar 10mm ở liên sườn IV, hoặc V đường nách trước. Từ vị trí này đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar 2.
○ Trocar 2: ở liên sườn VI hoặc VII đường nách giữa. Qua quan sát của camera ở vị trí trocar 1.
○ Trocar thứ 3: thường dùng trocar 5mm ở liên sườn IV, hoặc V đường nách sau.
+ Với VMMP khu trú thì thường tiếp cận KMP bằng 2 cổng trocar: ○ Vị trí đầu tiên thường ở chính ổ mủ: rạch da khoảng 2-3cm, tách vào KMP. Phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ thăm dò và tách dính MP.
○ Camera được đặt ở điểm cách vài cm phía dưới vị trí ban đầu (tương ứng với đáy ổ mủ).
○ Một số trường hợp khó khăn, phải mở ngực nhỏ (khoảng 3-5cm), có đặt dụng cụ banh sườn. Từ đó có thể bóc vỏ phổi thuận lợi dưới sự hướng dẫn của camera (PTNS/mở nhỏ).
- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm ( vi sinh, mô bệnh học ...). - Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành.
- Thì 4: kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu.
Quy trình mổ mở bóc vỏ phổi.
• Gây mê hồi sức, tư thế BN: thực hiện tương tự như quy trình PTNS.