4.2.1. Đặc điểm chung của lactat
Trong nghiên cứu của tôi, nồng độ lactat trung bình lúc khởi phát sốc nhiễm khuẩn là: 7,24 ± 4,74 mmol/l, mức thấp nhất là 2,4 mmol/l, mức cao nhất 15,0 mmol/l và giảm dần ở các thời điểm sau. Kết quả nghiên cứu của tôi cũng tương tự với một số nghiên cứu của các tác giả khác.
Theo nghiên cứu tác giả Phạm Thị Khuê và cộng sự (1997) [7] cho thấy: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sốc tuần hoàn đều có tăng lactat máu, nồng độ lactat trung bình 5,76 ± 3,12 mmol/l, mức thấp nhất 3,0 mmol/l và cao nhất là 18,2 mmol/l. Sự biến đổi của nồng độ lactat máu trong quá trình điều trị phù hợp với diễn biến lâm sàng của các bệnh nhân.
Tác giả Nguyễn Thành Nam (2006), nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu qua các thời điểm, lactat tại thời điểm lúc vào viện là cao nhất (6,28 ± 4,12 mmol/l), giảm dần ở thời điểm 12 giờ (6,09 ± 4,87 mmol/l), và giảm hơn nữa ở thời điểm 24 giờ sau nhập viện (4,48 ± 3,09 mmol/l) [9].
50
4.2.2. Giá trị tiên lượng của lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn
4.2.2.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo nhóm sống và tử vong.
Nồng độ lactat máu ở nhóm tử vong tại ICU ở các thời điểm luôn cao hơn so với nhóm còn sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Theo Phạm Thị Khuê và cộng sự, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân sốc, trong đó có 28 bệnh nhân SNK (1997), kết quả cho thấy: Nồng độ lactat máu của nhóm sống 4,51 ± 1,21 mmol/l thấp hơn nhóm tử vong 7,35 ± 4,02 mmol/l. Khi nồng độ lactat máu của bệnh nhân sốc > 4 mmol/l thì khả năng sống sót chỉ khoảng 50% [7].
Nguyễn Thành Nam và cộng sự (2006), nghiên cứu giá trị tiên lượng của lactat máu động mạch trên 46 bệnh nhân nhi nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn cho thấy: giá trị lactat của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK tại thời điểm lúc vào khoa HSCC, trung bình là 6,28 ± 4,12 mmol/l. Nồng độ lactat trung bình của nhóm TV cao hơn rõ rệt so với nhóm sống tại thời điểm lúc vào viện (7,18 ± 4,26 mmol/l so với 4,64 ± 3,39 mmol/l), sau 12 giờ (7,53 ± 5,21 mmol/l so với 3,31 ± 2,46 mmol/l) và sau 24 giờ vào viện (5,58 ± 3,15 mmol/l so với 3,02 ± 2,13 mmol/l) [9].
Bao L (2015) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ lactat máu lúc nhập ICU ở nhóm tử vong (5,75± 3,21 mmol/l) cao hơn có ý nghĩa thống kê so vói nhóm còn sống (p < 0,05). Nồng độ lactat máu ở 2 nhóm giảm dần theo thời gian, tuy nhiên ở nhóm tử vong nồng độ lactate luôn luôn cao hơn so với nhóm còn sống ở các thời điểm 3h, 6h và 24h ( p < 0,05) [18].
Yang và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 221 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ lactat máu ở nhóm tử vong luôn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn sống ở thời điểm bắt đầu sốc nhiễm khuẩn, sau 6h, 24h và 72h (p < 0,05). Độ thanh thải lactat thời điểm 6h và 12h ở nhóm còn sống cao
51
hơn so với nhóm tử vong (p < 0,01). Độ thanh thải lactat thời điểm 6h có giá trị trong tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Lactat là chỉ số chỉ điểm cho tình trạng giảm tưới máu mô, hậu quả của chuyển hoá yếm khí, phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn. Theo dõi chỉ số này giúp cho tiên lượng bệnh trong sốc nhiễm khuẩn [20].
4.2.2.2. Mối tương quan giữa nồng độ lactat máu với thang điểm SOFA tiên lượng nặng trong sốc nhiễm khuẩn.
Nồng độ lactat máu tại các thời điểm T0, T6, T12 và T24 có mối tương quan thuận với thang điểm tiên lượng SOFA với hệ số tương quan lần lượt (r = 0,45; 0,37; 0,41; 0,26; p < 0,05).
Bakker J và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 87 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thấy nồng độ lactat máu ở nhóm sống (5,6 ± 3,7 mmol/l) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tử vong (9,6 ± 5,3 mmol/L). Nống độ lactat lúc khởi phát sốc nhiễm khuẩn có mối tương quan với thang điểm đánh giá mức độ suy đa tạng (SOFA) [17].
Như vậy, nồng độ lactat máu ở các thời điểm nghiên cứu có tương quan thuận với mức độ nặng theo thang điểm tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
4.2.2.3. Mối tương quan giữa nồng độ lactat máu với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng trong sốc nhiễm khuẩn.
Nồng độ lactat máu tại các thời điểm T0, T6, T12 và T24 có mối tương quan thuận với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng với hệ số tương quan lần lượt (r = 0,56; 0,5; 0,53; 0,45; p < 0,01).
Bakker và cộng sự (1996), nghiên cứu trên 87 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kết luận lactat giảm rõ rệt ở nhóm sống. Định lượng lactat máu tại nhiều thời điểm một cách hệ thống có giá trị rất cao trong dự đoán sự tiến triển của suy đa tạng [17].
52
Mikkelsen và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 830 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện vào khoa cấp cứu thấy tỉ lệ tử vong chung ngày thứ 28 là 22,9%, nồng độ lactate trung bình 2,9 mmol/l. Nồng độ lactat ở thời điểm nhập viện có mối liên quan với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng cũng như là tỉ lệ tử vong [11].
53
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 31 bệnh nhân SNK tại khoa HSTC bệnh viện Trung ương Quân đội108 tôi rút ra kết luận như sau:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Tuổi trung bình 62,8 ± 15,7 tuổi, điểm trung bình SOFA là 12 ± 3,6. Thời gian điều trị tại khoa HSTC trung bình 5,96 ± 3,78 ngày, tỉ lệ bệnh nhân thở máy là 80,6%, số ngày thở máy 4,25 ± 3,23 ngày. Tỉ lệ bệnh nhân lọc máu liên tục là 51,6%.
Tỉ lệ tử vong tại khoa HSTC là 35,5%. RLCN thần kinh và hô hấp và tuần hoàn liên quan tới biến cố tử vong. Điểm SOFA, số cơ quan bị RLCN chức năng, thời gian điều trị tại khoa HSTC, pH máu động mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong và sống còn.
Đường vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa và hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất, lần lượt là 54,8% và 16,1%, với tỉ lệ tử vong là 35,3% và 40%. Có 12,9% số bệnh nhân không rõ đường vào, tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là 25%.
Khí máu động mạch biểu hiện tình trạng toan chuyển hóa, kiềm hô hấp
bù trừ. Nồng độ Procalcitonin trung bình là 62 ± 38,2 (ng/ml).
Giá trị tiên lượng của lactate máu ở bệnh nhân sốc nhiễm nhiễm khuẩn
Nồng độ lactat máu trung bình ở thời điểm sốc nhiễm khuẩn là 7,24 ± 4,74 mmol/l và giảm dần theo thời gian điều trị. Không có sự khác biệt về nồng độ lactat máu theo giới và theo nhóm tuổi.
Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu và các yếu tố tiên lượng trong NK nặng và SNK
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ lactat máu ở các thời điểm T0, T6, T12, T24 với thang điểm SOFA (p < 0,01).
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ lactat máu với số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng (p < 0,05).
54
Không có mối tương quan giữa nồng độ lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực, thời gian thở máy (p> 0,05).
55
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Đào Kim Chi (2004), “Chuyển hoá glucid”, Hóa sinh học, Bộ môn hóa sinh - Trường đại học Dược Hà Nội, NXB Y học, tr. 288-337.
2. Vũ Văn Đính (2001), “Sốc nhiễm khuẩn”, Hồi sức cấp cứu, tập I NXB Y học - Hà Nội, tr. 103-111.
3. Vũ Văn Đính (2003), “Sốc nhiễm khuẩn”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, tr. 202 - 209.
4. Dương Thị Hoan (2006), “ Đánh giá vai trò của ScvO2 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện,
Trường đại học Y Hà Nội.
5. Phạm Lưu Nhất Hoàng (2011), “ Giá trị ba thang điểm APACHE II, LODS và SOFA trong tiên lượng tử vong đối với hội chứng nhiễm trùng toàn thân nặng và choáng nhiễm trùng”, Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Nội tổng quát, ĐHYD TP.HCM.
6. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1997), “Acid lactic”, Xét nghiệm sử
dụng trong lâm sàng, NXB Y học, tr. 64-65.
7. Phạm Thị Khuê (1997), “Sự liên quan của nồng độ lactat máu với mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân sốc”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II.
8. Phan Hải Nam (2000), “Hoá sinh glucid”, Hoá sinh Y học, NXB Quân đội Nhân dân, tr. 87-112.
9. Nguyễn Thành Nam (2006), “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện nhi trung ương”, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội.
10. Hoàng Văn Quang (2009), “Nghiên cứu hiệu quả lọc máu tục thể tích cao điều trị suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y học thực hành, số 1, tr. 25-29.
56
11. Nguyễn Sỹ Tăng (2009), "Đánh giá giá trị của Lactat máu trong đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn", Luận văn Thạc sỹ
y học, Trường đại học y Hà Nội.
12. Nguyễn Ngọc Thọ (1992), “Góp phần đánh giá vai trò của Dopamin đối với huyết động và lưu lượng nước tiểu trong điều trị sốc nhiễm trùng”, Luận
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Thụ (2002), “Sốc nhiễm khuẩn”, Bài giảng gây mê hồi sức, Tập I, tr. 270 - 294.
14. Trần Văn Sỹ, Đỗ Hữu Trí, Nguyễn Văn Thành (2012), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang”, Tạp chí y học thực hành, tr. 50-54.
15. V.Fattorusso – O.Ritter (2009), “ Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn”, Sổ tay lâm sàng chẩn đoán và điều trị, tập 1 Nhà xuất bản y học, tr. 508 – 511.
16. Vũ Đình Vinh (2007), Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hóa, Nhà
xuất bản Y học, tr. 78-83.
TIẾNG ANH
17. Bakker J, et al (2005), "Varying clinical significance of hyperlactataemia",
Critical Care and Resuscitation, 7: 57-59.
18. Bao L., Zhang M., Yan P., et al. (2015) "Retrospective analysis of the value of arterial blood lactate level and its clearance rate on the prognosis of septic shock patients". Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 27 (1), 38-42. 19. Vincent J., Rello J., Marshall J., et al. (2009) "INternational study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units". JAMA, 302 (21), 2323-2329.
20. Yang C. S., Qiu H. B., Huang Y. Z., et al. (2009) "Prospective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial blood". Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 47 (9), 685-815.
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên:
4. Địa chỉ:
5. Ngày vào viện: . Ngày ra viện 6. Số BA: 7. Số điện thoại: II. ĐẶC ĐIỂM Da- THA
4. Thời gian nằm ICU:...ngày
6. SOFA:
8. Nhịp tim
9. Huyết áp: TB: 10. Nhịp thở
12 RLĐM 13 14 Thoát sốc: ngày 15. CVP: 16. SIRS: - - Nhiệt độ: - - III. XÉT NGHIỆM 1. BC: N: L: HC: HST: HCT: TC: MPV: PDW: TC/BC: 2. Procalcitonin : 3. Troponin T: NhậpICU: 24h: 72h: 4. LDH: NhậpICU: 24h: 72h: 5. CK-MB: NhậpICU: 24h: 72h: 6. ProBNP: NhậpICU: 24h: 72h: 7. Lactat: NhậpICU: 24h: 72h: H0: H6: H12: H24:
8. Ure : creatinin: GOT: GPT: Glucose:
Bilirubin TT/TP: Na/K:
9. Đông máu: PT: aPTT: Fibrinogen: 10.Khí máu PaO2: PaC02: PH: HCO3- : 11. Lọc máu: lần.
