2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu qua bệnh án.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: chọn toàn bộ bệnh nhân tại khoa HSTC thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Dự kiến là 50 bệnh nhân tuy nhiên thực tế thu thập được 31 bệnh nhân. Cách chọn mẫu:
• Liên hệ khoa HSTC lập danh sách bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm thông tin về : họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên hệ.
• Chọn mẫu là toàn bộ những đối tượng có trong danh sách của khoa HSTC đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Liên hệ phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện 108 mượn bệnh án của đối tượng theo danh sách và tiến hành thu thập số liệu.
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu
Phương tiện nghiên cứu:
Sử dụng máy GEM 3000 để đo lactat và phân tích khí máu theo phương pháp ion, công nghệ đo lường của máy là sử dụng cảm biến sinh học plannar để phân tích các thông số pH, khí máu, điện giải, hematocrit, glucose và lactat.
Các tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000 (xem bảng dưới đây) Các thông số đo được Phạm vi hiển thị Độ phân giải
pH 6,8 – 7,8 0,01 PaCO2 5 – 115 mmHg 1 mmHg PaO2 0 – 760 mmHg 1 mmHg Na+ 100 – 200 mmol/l 1 mmol/l K+ 0,1 – 20 mmol/l 0,1 mmol/l Glucose 20 – 50 mg/dl 1 mg/dl
Lactat 0,3 – 15 mmol/l 0,1 mmol/l
Hematocrit 15 – 65 % 1 %
HCO3-thực tế 3 – 60 mmol/l 0,1 mmol/l BE (-30) – (+30) mmol/l 0,1 mmol/l
SaO2 0 – 100 % 1 %
Phương pháp lấy bệnh phẩm:
Vị trí lấy máu: lấy máu ở động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi để định lượng lactat và các chất khí trong máu. Sử dụng chống đông lithium heparin.
Địa điểm đo: tại khoa Hóa sinh bệnh viện 108.
Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu
• Đặc điểm hành chính : tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…
• Đặc điểm lâm sàng: chẩn đoán, đường vào, các cơ quan bị tổn thương. • Thời điểm xuất hiện SNK, thời điểm thoát SNK
• Mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm SOFA tại thời điểm nhập khoa HSTC.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa máu (Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, PCT, khí máu, điện giải).
HSCC (T0), sau 6 giờ (T6), sau 12 giờ (T12) và sau 24 giờ (T24). • Số ngày nằm điều trị tại HSTC, số ngày điều trị tại bệnh viện. • Số ngày thở máy và các can thiệp khác nếu có.
• Kết quả điều trị (sống, tử vong).
Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. - Mô tả dữ liệu:
+ Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
+ Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn - Phân tích số liệu:
+ Phân tích tương quan
+ Các phép so sánh, hệ số tương quan… có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
2.2.4.Định nghĩa các biến số
Biến cố tử vong: được định nghĩa là những trường hợp bệnh nhân tử
vong trong bệnh viện.
Rối loạn chức năng đa cơ quan: theo tiêu chuẩn Knaus RLCN tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
• Nhịp tim ≤ 54 lần/ phút • HA tâm thu < 60 mmHg • Nhịp tim nhanh hoặc rung thất
• pH máu động mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 40 mmHg
RLCN hô hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
• Nhịp thở tự nhiên < 5 lần/ phút, hoặc > 49 lần/ phút • PaCO2 ≥ 50 mmHg
• (A-a)DO2≥ 350 mmHg
• Phải thở máy hoặc CPAP ngày thứ 4 sau khi RLCN một cơ quan
• Lượng nước tiểu ≤ 479 mL/ 24 giờ hoặc < 159 mL / 8 giờ • Urê huyết tương ≥ 100mg% (36 µmol/ L)
• Creatinine huyết tương ≥ 3,5 mg% (310 µmol/ L)
RL huyết học: Có một trong những rối loạn sau:
• Dung tích hồng cầu (Hct) ≤ 20%. • Bạch cầu ≤ 1.000/ mm³ máu. • Tiểu cầu ≤ 20.000 / mm³ máu.
RLCN thần kinh (có ≥ 01 yếu tố sau):
• Thang điểm Glasgow ≤ 6 điểm (bệnh nhân không có dùng thuốc an thần).
RLCN gan: (có ≥ 01 yếu tố sau):
• Nồng độ bilirubin máu > 60 mg/L hoặc nồng độ alkaline phosphatase tăng trên 2 lần giá trị bình thường.
• Thời gian PT > 4s so với ngưỡng giới hạn trên hoặc GOT tăng trên 2 lần giá trị bình thường.
- Các biến định lượng:
• Các xét nghiệm công thức máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa máu (đường huyết, urê, creatinin, men gan, điện giải đồ, PCT, lactate và khí máu động mạch), sẽ được thực hiện trong khoảng thời gian 4 giờ đầu khi bệnh nhân vào nghiên cứu và vào các thời điểm khác tùy theo diễn tiến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân và yêu cầu theo dõi điều trị bệnh nhân của bác sĩ điều trị. Chọn trị số kết quả xét nghiệm rối loạn nhiều nhất để phân tích.
• Nồng độ lactat trong máu (huyết tương): Nồng độ lactat trong máu được đo vào các thời điểm: nhập khoa HSTC (T0), sau 6 giờ (T6), sau 12 giờ (T12), sau 24 giờ (T24).
- Biến định tính :
2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Giữ bí mật về sơ yếu lý lịch, tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. - Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc. - Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu. - Đảm bảo lấy máu cho bệnh nhân đúng, đủ số lượng của yêu cầu xét nghiệm và phải đảm bảo đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu, ý kiến đề suất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Số bệnh nhân n=31
Tuổi 62,8 ± 15,7
Giới (nam/nữ) 15/16
Số ngày khới phát bệnh trước nhập viện (ngày) 2 ± 1,48 Thời gian điều trị trước khi vào khoa HSTC (ngày) 3,16 ± 6,47 Thời gian điều trị tại khoa HSTC (ngày) 5,96 ± 3,78
Thời gian nằm viện (ngày) 13,34 ± 9,74
Tỉ lệ bệnh nhân thở máy (%) 80,6
Thời gian thở máy (ngày) 4,25 ± 3,23
Điểm SOFA trung bình 12 ± 3,6
Bệnh lí nội khoa (%) 51,6
Tỉ lệ tử vong tại khoa HSTC(%) 35,5
Lọc máu (%) 51,6
Nhận xét: Mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân, tuổi trung bình cao 62,8
tuổi, thời gian điều trị trung bình tại khoa HSTC là 5,96 ngày, tỷ lệ bệnh nhân thở máy chiếm 80,6%, tỷ lệ bệnh nhân lọc máu là 51,6%, tỷ lệ tử vong là 35,5 %.
Bảng 3.2 Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan Đường vào Số bệnh nhân (n=31) Tỷ lệ % Sống (%) Tử vong (%) Tiêu hóa 17 54,8 64,7 35,3 Hô hấp 5 16,1 60 40 Tiết niệu 3 9,7 66,7 33,3 Da 2 6,5 50 50 Không rõ 4 12,9 75 25
Nhận xét: Nguyên nhân gây SNK ở đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất là
54,8 % với tỷ lệ tử vong là 35,3%. Có 12,9% bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây SNK với tỷ lệ tử vong là 25%.
Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo từng cơ quan bị rối loạn chức năng.
Cơ quan bị RL chức năng Tử vong (%) p
Hô hấp Có (n = 26 ) 44 p < 0,05 Không (n =5) 0 Gan Có (n = 23) 34,8 p > 0,05 Không (n =8) 37,5 Thận Có (n = 13) 46,2 p > 0,05 Không (n = 18) 27,8 Tuần hoàn Có (n = 10) 70 p < 0,05 Không (n = 21) 19 Huyết học Có (n = 7) 42,9 p > 0,05 Không (n = 24) 33,3 Thần kinh Có (n = 15) 60 p < 0,05 Không (n = 16) 12,5 Nhận xét:
- Các RLCN hô hấp, tuần hoàn, thần kinh có liên quan đến biến số tử vong
(p< 0,05).
- RLCN các cơ quan khác như gan, thận, huyết học tác động riêng lẻ lên biến cố tử vong và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.4 Đặc điểm huyết học ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Xét nghiệm Giá trị bình thường
Chỉ số của bệnh
nhân (n = 31) min – max HC (T/l) 3,8-5,5 3,77 ± 0,69 2,7 – 5,95 Hb (g/l) 120-170 110,8 ± 14,6 84 – 141 Hct (%) 34-50 34,6 ± 5,49 24 – 47,9 BC (G/l) 4-10 18 ± 11 2,25 – 50 N (%) 45-75 88,3 ± 6,8 66 – 95,9 TC(G/l) 150 – 300 147,8 ± 84 28,4 – 401 PT (%) 80 – 100 63,8 ± 23 32,4 – 115 APTT (s) 25 -35 58,3 ± 33,7 23,9 – 120 Nhận xét:
- Số lượng BC và thời gian PT, APTT của bệnh nhân SNK cao hơn so với
người bình thường.
Bảng 3.5 Đặc điểm hóa sinh ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Xét nghiệm Giá trị bình thường Chỉ số của bệnh nhân (n = 31) min – max Glucose (mmol/l) 4,4 – 6,1 8,1 ± 6,4 0,6 – 27,8 Ure (mmol/l) 3,3 – 6,6 16,2 ± 13 4,9 – 58,6 Creatinin (µmol/l) 62 – 115 194 ± 140 31 – 619 GOT (u/l) < 40 945,5 ± 2799,6 12 – 15393 GPT (u/l) < 40 518,3 ± 1647,4 11 – 9137 Bilirubin TP (µmol/l) < 17 44,4 ± 34,7 9 – 122,3 Procalcitonin (ng/ml) 0,046 62 ± 38,2 1,14 – 100 Nhận xét:
- Các chỉ số hóa sinh của bệnh nhân SNK đều tăng cao so với người bình thường. Đặc biệt, nồng độ PCT tăng rất cao.
Bảng 3.6 Đặc điểm khí máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Xét nghiệm Giá trị bình thường
Chỉ số của bệnh nhân (n = 31) min – max pH 7,35 – 7,45 7,34 ± 0,13 6,96 – 7,51 PaO2 (mmHg) 80 – 100 114,7 ± 67,5 34 – 355 PaCO2 (mmHg) 35 – 45 33,7 ± 11,2 18 – 62 HCO3- (mmol/l) 22 – 26 19,18 ± 7,86 4 – 43 Nhận xét:
- Giá trị của xét nghiệm khí máu thể hiện tình trạng toan chuyển hóa và kiềm hô hấp bù trừ.
3.2 Đặc điểm Lactat máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Bảng 3.7 Nồng độ Lactat máu ở bệnh nhân SNK Bảng 3.7 Nồng độ Lactat máu ở bệnh nhân SNK
Thời điểm Trung bình
(n = 31) min – max Lactat (mmol/l) T0 7,24 ± 4,74 2,4 – 15 T6 6,59 ± 5,0 1,4 – 15 T12 6,43 ± 4,9 1,3 – 15 T24 5,28 ± 4,77 1,1 – 15 Thoát sốc 2,33 ± 1,18 1,3 – 5
Bảng 3.8 Nồng độ Lactat máu theo giới.
Thời điểm Nam (n = 15) Nữ (n = 16) p Lactat (mmol/l) T0 5,61 ± 3,4 8,78 ± 5,38 p > 0,05 T6 4,6 ± 3,5 8,4 ± 5,6 p > 0,05 T12 4,7 ± 3,7 8,0 ± 5,5 p > 0,05 T24 2,8 ± 2,1 7,5 ± 5,4 p < 0,05 Nhận xét :
- Nồng độ Lactat máu ở nữ giới cao hơn nam giới ở các thời điểm T0, T6,
T12 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05).
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Lactat máu giữa 2 giới tại thời điểm T24.
Bảng 3.9 Nồng độ lactat máu theo tuổi
Thời điểm <50 (n = 6) 50 – 60 (n = 11) >60 (n = 14) p Lactat (mmol/l) T0 7,63 ± 5,82 7,2 ± 4,3 7,1 ± 4,9 p > 0,05 T6 6,7 ± 6,4 6,8 ± 4,9 6,3 ± 4,8 p > 0,05 T12 6,6 ± 6,5 5,9 ± 4,7 6,7 ± 4,8 p > 0,05 T24 7,08 ± 6,1 7,39 ± 2,7 5,5 ± 5,4 p > 0,05
Bảng 3.10 Nồng độ lactat máu với yếu tố tử vong tại ICU Thời điểm Sống (n = 20) Tử vong (n = 11) p Lactat (mmol/l) T0 5,45 ± 3,59 10,5 ± 4,98 p < 0,01 T6 4,83 ± 4,0 9,8 ± 5,3 p < 0,01 T12 4,63 ± 3,93 9,7 ± 5,1 p < 0,01 T24 3,97 ± 3,99 7,68 ± 5,32 p < 0,05
Nhận xét: Nồng độ lactat máu ở nhóm tử vong tại HSTC cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm còn sống ở các thời điểm (p < 0,05).
3.3 Lactat và các yếu tố liên quan
3.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA - Tại thời điểm T0 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,4 thì có mối
tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA.
- Tại thời điểm T6 với p <0,05 và hệ số tương quan r = 0,37 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA.
- Tại thời điểm T12 với p < 0,05 và hệ số tương quan r = 0,41, có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với tahng điểm SOFA.
- Tại thời điểm T24 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,26 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thang điểm SOFA.
3.3.2 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng.
- Tại thời điểm T0 với p < 0,001 và hệ số tương quan r = 0,56 thì có
mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng.
- Tại thời điểm T6 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,50 thì có
mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng.
- Tại thời điểm T12 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,53 thì có mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn chức năng.
- Tại thời điểm T24 với p < 0,01 và hệ số tương quan r = 0,45 thì có
mối tương quan thuận giữa nồng độ Lactat máu với số cơ quan bị rối loạn
chức năng.
3.3.3 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC.
- Tại thời điểm T0 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì
không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC.
- Tại thời điểm T6 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì
không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC.
- Tại thời điểm T12 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,24 thì
không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC.
- Tại thời điểm T24 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,20 thì
không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC.
3.3.4 Mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy - Tại thời điểm T0 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,17 thì
không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy. - Tại thời điểm T6 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy.
- Tại thời điểm T12 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy.
- Tại thời điểm T24 với p > 0,05 và hệ số tương quan r = 0,10 thì không có mối tương quan giữa nồng độ Lactat máu với thời gian thở máy.
46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu có 31 bệnh nhân, tuổi trung bình 62,8 ± 15,7, có 14 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 45,1%) trên 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1. Thời gian nằm viện là 13,34 ± 9,74 ngày và thời gian điều trị tại khoa HSTC là 5,96 ± 3,78 ngày. Số bệnh nhân thở máy chiếm 80,6%, thời gian thở máy trung bình 4,25 ± 3,23 ngày. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có điểm SOFA là 12 ± 3,6.
Theo tác giả Phạm Thị Khuê (1997), nghiên cứu trên bệnh nhân sốc thấy tuổi trung bình là 51,9, tuổi thường gặp là 45 – 60, tỉ lệ TV chung: 44% (trong đó tỉ lệ TV của nhóm SNK là 59,09% [7].
Nguyễn Ngọc Thọ, nghiên cứu trên BN SNK tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1977 – 1980 tuổi trung bình BN là 46,18; giai đoạn 1987 – 1990: 48,18 tuổi, tỉ lệ TV giai đoạn 1977-1980 là 68,85%; giai đoạn 1987-1990 là 56,25% , thời gian thở máy trung bình ở nhóm nghiên cứu là 31giờ [12]. River
