* Mối tương quan giữa khoảng cỏch bắt đầu xuất hiện đau cỏch hồi và chỉ số ABI trước can thiệp.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khoảng cỏch đi bộ trung bỡnh xuất hiện triệu chứng đau cỏch hồi ở bệnh nhõn trước can thiệp là: 128,57 ± 62,92 một. Khi tỡm hiểu mối tương quan giữa khoảng cỏch bắt đầu xuất hiện đau cỏch hồi và chỉ số ABI trước can thiệp cho thấy: Khoảng cỏch bắt đầu xuất hiện đau cỏch hồi và chỉ số ABI trước can thiệp cú tương quan tuyến tớnh với nhau. Đõy là tương quan đồng biến, ở mức yếu và cú ý nghĩa thống kờ ở với khoảng tin cậy 95% (p<0,05). Phương trỡnh tuyến tớnh:
Khoảng cỏch xuất hiện đau cỏch hồi = 89,005 + 87,808*(ABI trước can thiệp) (m).
Kết quả này cũng tương đương với nghiờn cứu của McDermott năm 2002, khi nghiờn cứu trờn 460 bệnh nhõn mắc bệnh động mạch chi dưới, đó đưa ra kết luận: cú mối liờn quan chặt chẽ hơn giữa chỉ số ABI và NPĐB6P ở những bệnh nhõn bị BĐMCD so với bệnh nhõn BĐMCD cú triệu chứng đau cỏch hồi [120].
* Mối tương quan giữa khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt và chỉ số ABI trước can thiệp.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (Biểu đồ 4.2) cho thấy, tương quan giữa khoảng cỏch đi bộ trước can thiệp và chỉ số ABI trước can thiệp là tương quan thuận và cú ý nghĩa thống kờ với khoảng tin cậy 95% r=0,371; (p=0,0035). Đõy là mối tương quan ở mức độ trung bỡnh.
Phương trỡnh tuyến tớnh:
KCĐB6P trước can thiệp = 172,06*(ABI trước can thiệp) + 68,004 (một)
Nghiờn cứu trờn 153 bệnh nhõn bị BĐMCD, Guralnik JM cho thấy, chỉ số ABI là một yếu tố dự bỏo độc lập của hoạt động đi bộ 6 phỳt ở bệnh nhõn BĐMCD [114].
Cũng trong nghiờn cứu năm 2010 của McDermott với 156 bệnh nhõn mắc bệnh động mạch chi dưới cho thấy: giỏ trị ABI thấp hơn đó được kết hợp với khoảng cỏch ngắn hơn đạt được trong 6 phỳt đi bộ (ABI <0,50: 286 một; ABI 0,50-0,70: 316 một; ABI 0,71 -0,95: 355 m, p < 0,001) [121].
* Mối tương quan giữa khoảng khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt và chỉ số ABI sau can thiệp
Biểu đồ 4.3 cho thấy, tương quan giữa khoảng cỏch đi bộ sau can thiệp và chỉ số ABI sau can thiệp là tương quan thuận và cú ý nghĩa thống kờ với khoảng tin cậy 95%. (r = 0,442; p = 0,0004). Đõy là mối tương quan ở mức độ trung bỡnh. Phương trỡnh tuyến tớnh:
KCĐB6P sau can thiệp = 253,32*(ABI sau can thiệp) + 86,12 (một).
Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của McDermott trờn 43 bệnh nhõn được can thiệp động mạch chi dưới cho kết quả: cú mối tương quan giữa
sự thay đổi ABI và thay đổi trong 6 phỳt đi bộ, sau khi tỏi thụng mạch mỏu là 0,528 (p < 0,001) [66].
Trong 153 bệnh nhõn được can thiệp động mạch chi dưới, Sakir Arslan đó đưa ra kết luận: cú sự tương quan chặt chẽ giữa sự thay đổi của chỉ số ABI và khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt trước và sau can thiệp [68].
Một nghiờn của Anderson JD trờn 10 bệnh nhõn BĐMCD được can thiệp năm 2012 cho kết quả: ABI được cải thiện sau khi tỏi thụng mạch mỏu (từ 0,62 ± 0,17) đến ( 0,93 ± 0,25) với p < 0,003, cú một xu hướng cải thiện khoảng cỏch đi bộ cho đến khi khởi phỏt của đau cỏch hồi trong 6 phỳt đi bộ (142 ± 76 m đến 223 ± 130 m), khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt là 279 ± 76 m đến 332 ± 72 m [122].
Từ những kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, khi so sỏnh với cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài trờn một số lượng bệnh nhõn lớn chỳng tụi thấy rằng: Khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt cú mối tương quan thuận khỏ chặt chẽ với chỉ số ABI khi thực hiện ở bệnh nhõn cú bệnh động mạch chi dưới trước và sau can thiệp động mạch, kể cả khoảng cỏch đi bộ xuất hiện đau cỏch hồi. Đó cú rất nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra những giỏ trị của chỉ số ABI như là một trong cỏc thăm dũ khụng xõm lấn cú giỏ trị để chẩn đoỏn bệnh động mạch chi dưới. Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu về NPĐB6P với bệnh lý BĐMCD ở trong và ngoài nước cũn hạn chế. Vỡ vậy, chỳng tụi nghĩ việc phối hợp sử dụng chỉ số ABI và NPĐB6P trong việc quản lý bệnh động mạch ngoại biờn để tăng thờm giỏ trị là điều cần thiết.
Khi tỡm hiểu một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài về mối tương quan giữa NPĐB6P với chỉ số ABI ở những khoảng thời gian tiếp theo của cỏc bệnh nhõn cú BĐMCD được điều trị, chỳng tụi thấy những bệnh nhõn BĐMCD cú chỉ số ABI càng thấp thỡ cú sự suy giảm về khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt trong hàng năm càng lớn.
Hai năm theo dừi trong nhúm WALCS với 460 bệnh nhõn bệnh động mạch chi dưới, Mary MC Grae cho thấy: bệnh nhõn bị BĐMCD với ABI < 0,5 đó cú một suy giảm trung bỡnh hàng năm trong 6 phỳt đi bộ là - 22m/năm, những người cú ABI từ 0,5 - 0,89 suy giảm là -18m/năm. Những người cú ABI < 0,5; khả năng khi thực hiện NPĐB6P mà phải dừng lại đó tăng lờn 13 lần so với lỳc bắt đầu nghiờn cứu ở hai năm theo dừi. Những yếu tố này là độc lập với tuổi, giới tớnh, chủng tộc, bệnh đi kốm, hỳt thuốc lỏ và ABI [60].
Trong nghiờn cứu của McDermott với 412 bệnh nhõn mắc bệnh động mạch chi dưới đó đưa ra kết luận sau năm năm theo dừi, người cú giỏ trị ABI thấp thỡ nguy cơ giảm và mất vận động cú tỷ lệ tăng lờn so với người khụng bị bệnh động mạch chi dưới [123].
Tuy nhiờn, khi tỡm hiểu giỏ trị của chỉ số ABI trong những năm tiếp theo ở cỏc bệnh nhõn BĐMCD sau điều trị chỳng tụi nhận thấy: Trong nghiờn cứu của Lozano FS trờn 920 bệnh nhõn cú BĐMCD cho thấy mối tương quan giữa chỉ số ABI và khoảng cỏch đi bộ, chất lượng cuộc sống cũn nhiều hạn chế. Điều đú phần nào núi lờn hạn chế của chỉ số ABI trong việc đỏnh giỏ sự phỏt triển của hệ vi mạch trong bệnh lý BĐMCD [15]. Cũng tương tự, trong nghiờn cứu của Je HG trờn 149 bệnh nhõn BĐMCD sau can thiệp nội mạch cho thấy ở những bệnh nhõn khụng cú sự cải thiện về chỉ số ABI (ABI < 0,15) nhưng vẫn cú sự cải thiện đỏng kể khoảng cỏch đi bộ.
Chỉ số ABI dựng để sàng lọc và phõn loại mức độ thiếu mỏu chi, tuy nhiờn, theo cỏc nghiờn cứu lớn, ABI khụng cú khả năng tiờn lượng khả năng can thiệp thành cụng cũng như khả năng hồi phục chi thiếu mỏu sau can thiệp [124].
Mặt khỏc, NPĐB6P đỏnh giỏ cỏc phản ứng của cơ thể thụng qua tất cả cỏc cơ quan cú liờn quan trong quỏ trỡnh hoạt động, bao gồm hệ thống tim phổi, hệ tuần hoàn, lưu thụng mạch mỏu ngoại vi, hệ thần kinh cơ, và hoạt động chuyển húa của cơ thể [72].
Từ những hạn chế kể trờn, việc phối hợp sử dụng NPĐB6P và chỉ số ABI trong việc chẩn đoỏn, đỏnh giỏ kết quả điều trị và dự bỏo tiờn lượng ở bệnh nhõn bị BĐMCD là điều cần thiết nhằm phỏt huy hết những ưu điểm và hạn chế cỏc nhược điểm của mỗi phương phỏp.
Khi đi sõu vào tỡm hiểu giỏ trị của NPĐB6P ỏp dụng cho cỏc bệnh nhõn bị bệnh tim mạch của cỏc tỏc giả chỳng tụi thấy: Trong nghiờn cứu của Rostagno và cộng sự trờn 214 bệnh nhõn bị suy tim từ nhẹ đến trung bỡnh, tỷ lệ tử vong cho bệnh nhõn cú KCĐB6P là <300 m cao hơn cho bệnh nhõn cú KCĐB6P là ≥300 m là đỏng kể. Họ kết luận rằng một KCĐB6P của <300 m là một "dấu hiệu đơn giản và hữu dụng, tiờn lượng tử vong ở những bệnh nhõn suy tim sung huyết từ nhẹ đến trung bỡnh.".Kết quả của nghiờn cứu cho thấy một khoảng cỏch đi bộ của <300 m trong NPĐB6P là một yếu tố dự bỏo độc lập của cỏi chết trong dài hạn (18 thỏng) ở những bệnh nhõn suy tim từ nhẹ đến trung bỡnh [125].
Một nghiờn cứu khỏc trờn bệnh nhõn cú bệnh mạch vành ổn định, cỏc tỏc giả thấy rằng khoảng cỏch 6 phỳt đi bộ ngắn cú liờn quan với tỷ lệ cao hơn của suy tim, nhồi mỏu cơ tim, và tử vong, độc lập với cỏc yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và đỏnh dấu mức độ nghiờm trọng của bệnh tim. NPĐB6P cung cấp thờm thụng tin dự đoỏn ngoài cỏc yếu tố nguy cơ thường gặp. Trong kết luận, cỏc tỏc giả cho rằng khoảng cỏch đi bộ trờn NPĐB6P dự đoỏn cỏc biến chứng tim mạch ở bệnh nhõn cú bệnh mạch vành ổn định. NPĐB6P cú thể là một cụng cụ hữu ớch để đo lường khả năng gắng sức chức năng ở bệnh nhõn cú bệnh mạch vành ổn định để nhằm mục tiờu phũng ngừa thứ cấp cho hoạt động thể chất [66].
Từ những kết quả tham khảo cỏc nghiờn cứu về NPĐB6P của cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi thấy rằng NPĐB6P là một dấu hiệu tiờn lượng hữu ớch cho việc dự bỏo nguy cơ cao về tai biến trong cỏc bệnh lý tim mạch núi chung cũng như BĐMCD núi riờng.
Từ cỏc nghiờn cứu dịch tễ về bệnh động mạch ngoại biờn núi chung cũng như bệnh lý BĐMCD núi riờng của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước chỳng tụi nhận thấy: tỷ lệ người mắc bệnh lý về động mạch chi dưới ngày càng tăng, chi phớ cho điều trị ngày càng lớn. Mặc dự vậy dự bỏo số lượng người mắc bệnh lý này cũn tiếp tục tăng trong tương lai để lại hậu quả lớn cho cỏ nhõn và xó hội. Tiến triển của bệnh thường õm thầm kộo dài trong nhiều năm với cỏc triệu chứng khụng điển hỡnh đó dẫn đến người bệnh khi phải nhập viện thỡ đó ở giai đoạn bệnh nặng nề. Mặc dự được điều trị tối ưu, chi phớ cho điều trị là lớn nhưng hậu quả để lại vẫn là gỏnh nặng cho cỏ nhõn, gia đỡnh, xó hội. Xuất phỏt từ suy nghĩ đú chỳng tụi nhận thấy việc phỏt hiện bệnh lý sớm để chủ động cú phương phỏp phũng ngừa và can thiệp là điều cần thiết. Trong nghiờn cứu này, mặc dự cỡ mẫu là nhỏ, giai đoạn bệnh nặng nề cần phải can thiệp nhưng đó phần nào mụ tả được hiệu quả của can thiệp động mạch chi dưới thụng qua NPĐB6P. Với những ưu điểm và thuận lợi của NPĐB6P được cỏc tỏc giả trong và ngoài nước nghiờn cứu chỳng tụi cũng mạnh dạn đề xuất: sử dụng NPĐB6P cựng với chỉ số ABI như là một cụng cụ nhằm:
- Sàng lọc và phỏt hiện sớm bệnh lý BĐMCD trong cộng đồng ở những bệnh nhõn cú yếu tố nguy cơ cao
- Đỏnh giỏ hiệu quả cỏc phương phỏp điều trị BĐMCD
- Theo dừi kết quả điều trị nhằm gúp phần phỏt hiện sớm cỏc biến chứng, tiờn lượng diễn biến của bệnh và tỷ lệ tử vong.
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc BĐMCD ngày càng tăng, trang bị và sử dụng cỏc thiết bị y tế cũn nhiều hạn chế đặc biệt ở cỏc tỉnh vựng sõu, vựng xa, việc đưa ra một phương thức sàng lọc, chẩn đoỏn sớm, theo dừi diễn tiến bệnh lý BĐMCD một cỏch đơn giản, dễ ỏp dụng là điều phự hợp và cần thiết.
KẾT LUẬN
Nghiờn cứu trờn 60 bệnh nhõn được chẩn đoỏn BĐMCD, được can thiệp nội mạch qua da trong thời gian từ thỏng 10/2015 đến 10/2016 tại Viện Tim mạch Quốc gia chỳng tụi rỳt ra kết luận như sau:
+ Điều trị bằng can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhõn bị bệnh động mạch chi dưới đó cải thiện hầu hết cỏc chỉ số: Fontain, Rutherford, chỉ số ABI...Sau can thiệp, chỉ số Fontain đó được cải thiện: chiếm tỷ lệ cao nhất lại là Fontain loại IIa với 46,67%, Fontain loại I đó đạt khoảng 13,33%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05). Chỉ số Rutherford: đau cỏch hồi nhẹ chiếm 51,67%, tỷ lệ bệnh nhõn khụng xuất hiện triệu chứng đạt 12,07%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05). Chỉ số ABI đo sau can thiệp của chõn phải, chõn trỏi và cả hai chõn bị tổn thương đều cải thiện gần gấp đụi so với chỉ số ABI đo trước can thiệp. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
NPĐB6P được thực hiện trước và sau can thiệp cho thấy rừ: Khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt đó được cải thiện rừ rệt từ 137,72 ± 106,98 (trước can thiệp) cho đến 295,83 ± 143,9 (sau can thiệp). Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với giỏ trị p < 0,05.
+ Cú mối tương quan thuận khỏ chặt chẽ với khoảng tin cậy 95% giữa khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt và chỉ số ABI của bệnh nhõn bị bệnh động mạch chi dưới trước (r = 0,371; p = 0,0035) và sau can thiệp (r = 0,442; p = 0,0004). Khoảng cỏch bắt đầu xuất hiện đau cỏch hồi và chỉ số ABI trước can thiệp cú tương quan tuyến tớnh với nhau, đõy là tương quan đồng biến ở mức độ vừa và cú ý nghĩa thống kờ ở với khoảng tin cậy 95% (p<0,05).
Khoảng cỏch đi bộ 6 phỳt ở bệnh nhõn cú kết quả chụp DSA bị hẹp nặng và tắc hoàn toàn động mạch chi dưới theo cỏc tầng tổn thương cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
KIẾN NGHỊ
Do chưa cú nhiều nghiờn cứu về sử dụng nghiệm phỏp đi bộ 6 phỳt cho đỏnh giỏ kết quả can thiệp mạch ở những bệnh nhõn bị bệnh động mạch chi dưới nờn chỳng tụi chưa cú nhiều so sỏnh. Cỡ mẫu sử dụng trong nghiờn cứu cũn nhỏ, thời gian theo dừi ngắn chưa đỏnh giỏ được hết diễn tiến của bệnh sau can thiệp nội mạch.
Đề xuất:
- Cú một nghiờn cứu với số lượng bệnh nhõn lớn hơn, thời gian theo dừi dài hơn trờn bệnh nhõn bị bệnh động mạch chi dưới được can thiệp là điều cần thiết.
- Phối hợp NPĐB6P và chỉ số ABI trong việc quản lý bệnh động mạch chi dưới: sàng lọc, chẩn đoỏn, đỏnh giỏ và theo dừi kết quả điều trị.
- Sử dụng nghiệm phỏp đi bộ 6 phỳt trở thành thường quy trong việc phỏt hiện bệnh động mạch chi dưới, theo dừi kết quả điều trị và tiờn lượng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội tim mạch Việt Nam (2010), Khuyến cỏo 2010 của hội tim mạch học
Việt Nam về chẩn đoỏn và điều trị bệnh động mạch chi dưới- Khuyết cỏo 2010 về cỏc bệnh tim mạch và chuyển húa. Nhà xuất bản y học, TP. Hồ
Chớ Minh.
2. Phạm Việt Tuõn, Nguyễn Lõn Việt (2008), “Nghiờn cứu mụ hỡnh bệnh tật ở bệnh nhõn điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007”, Luận văn thạc sỹ y học.
3. McDaniel MD, Cronenwett JL (1989), Basic data related to the natural history of intermittent claudication, Ann Vasc Surg; 3: 273-7.
4. Ftikhar J., Kullo M.D., et al (1998), Peripheral Artery Disease, Am J Respir
Crit Care Med. Nov; 158(5 Pt 1): 1384-7.
5. Hirsch AT, Criqui MH, Treart Jacobson D, et al. (2001), Peripheral arterial disease, detection, awarness, and treatment in primacy care.
JAMA; 286: 1317-1324.
6. Phạm Thắng (1999), “Bệnh động mạch chi dưới”, Nhà xuất bản Y học. 7. Nguyễn Văn Huy (2011), “Giải phẫu người”. Tập I. Nhà xuất bản Y học. 8. Trịnh Văn Minh. (2011), “Giải phẫu học người”, Tập I, Nhà xuất bản Y học. 9. Nguyễn Quang Quyền (2011), “Bài giảng Giải phẫu học”, Tập I, Nhà
xuất bản Y học.
10. Phạm Tử Dương (2003), Rối loạn lipid mỏu và bệnh vữa xơ động mạch,
Bài giảng lớp định hướng chuyờn khoa tim mạch, tr. 416-426.
11. Aff MR, MacNeill BD, Rosenfied K. (2005), Angiography of the aorta and peripheral arteries. In: Baim BS, ed. Cardiac Catheterization Angiography, and Intervention. 7thed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 254-75.
12. Michal Tendera, Marie-Louise Bartelink (2011), ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart
Journal, 32(10): 55.
13. Agarwal S (2009), The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease: results from NHANES 1999-2004.
Angiology, 60.
14. Criqui MH, Barrett Connor, et al (1985), The prevance of peripherral arterial disease in a defined population. Circulation, 71, 6.
15. Lozano FS1, March JR, Gonzỏlez-Porras JR, et al (1998), Relative value of the Ankle-Brachial Index of intermittent claudication, Am J Respir Crit Care Med. 158 (5 Pt 1): 1384-7.
16. Michael H., et al (2012), Epidemiology of Peripheral Artery Disease,
Compr Physiol, 2(4): 2933-3017.