2.3.2. Tiền sử:
- Bản thõn: THA, ĐTĐ, hỳt thuốc, tăng mỡ mỏu.. ,bệnh lý kốm theo: bệnh ĐM vành, tai biến mạch mỏu nóo, BĐMCD…
- Gia đỡnh: Phỡnh ĐM chủ, …
2.3.3. Cỏc tiờu chuẩn để đỏnh giỏ triệu chứng lõm sàng.
Bảng 2.1. Đỏnh giỏ mức độ đau chõn theo phõn loại của Fontaine và Rhutherford
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lõm sàng Độ Loại Lõm sàng
I Khụng triệu chứng 0 0 Khụng triệu chứng IIa Đau cỏch hồi nhẹ I 1 Đau cỏch hồi nhẹ
IIb Đau cỏch hồi vừa đến nặng
I 2 Đau cỏch hồi vừa I 3 Đau cỏch hồi nặng III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ
IV Loột hoặc hoại tử chi III 5 Mất tổ chức ớt III 6 Mất tổ chức nhiều
2.3.4. Phõn loại hội chứng chuyển húa
Theo Chương trỡnh giỏo dục về cholesterol quốc gia (Mỹ) dành cho người lớn điều trị Panel (ATP) III [90]. Hội chứng chuyển húa được định nghĩa là cú ba hoặc nhiều hơn cỏc thành phần sau:
- Bộo phỡ ở bụng: vũng eo > 102 cm (nam) và > 88 cm (nữ); - Triglycerid (≥ 150 mg / dL).
- HDL (< 40 mg / dL ở nam giới và < 50 mg / dL ở phụ nữ). - Huyết ỏp (≥ 130 / 85 mm Hg). Hoặc cú bệnh THA.
- Glucose lỳc đúi (≥ 110 mg / dL) hoặc ĐTĐ đang điều trị.
2.3.5. Phõn loại mức độ thiếu mỏu chi theo chỉ số ABI
Bệnh nhõn được đo chỉ số ABI ở chõn phải, chõn trỏi và đỏnh giỏ mức độ tổn thương của bệnh động mạch chi dưới [87].
ABI lớn hơn 1,4: ĐM quỏ cứng (đỏi thỏo đường, suy thận, bệnh Monckeberg, ỏp lực ĐM xa khụng thể đo được).
0,90 ≤ ABI < 1,40: hệ ĐM bỡnh thường hoặc tổn thương ĐM chưa gõy thay đổi huyết động.
0,70 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ cú BĐMCDMT, tuy nhiờn tuần hoàn bàng hệ bự trừ tốt.
0,4 ≤ ABI < 0,70: tỡnh trạng bự trừ ở mức độ trung bỡnh, ỏp lực xa chỉ đủ để đảm bảo tưới mỏu cho nhu cầu chuyển hoỏ lỳc nghỉ.
ABI < 0,4 hoặc huyết ỏp cổ chõn dưới 50mmHg: tổn thương gõy ảnh hưởng huyết động nghiờm trọng, bệnh nặng.
2.3.6. Phõn loại tổn thương động mạch trờn siờu õm Doppler Bảng 2.2. Phõn loại mức độ hẹp theo Jager [91] Bảng 2.2. Phõn loại mức độ hẹp theo Jager [91]
Mức độ hẹp Dạng phổ Độ rộng phổ PSV tại chỗ hẹp/trước đú Thượng lưu và hạ lưu
Bỡnh thường 3 pha Khụng tăng Hẹp nhẹ
(1-19%) 3 pha Tăng nhẹ Tăng < 30% Bỡnh thường Hẹp vừa
(20 - 49%)
3 pha, pha đảo
chiều giảm Tăng vừa Tăng 30-100
% Bỡnh thường Hẹp nặng
(50 - 99%)
1 pha (mất pha
đảo chiều) Tăng nhiờu Tăng > 100 %
1 pha và giảm PSV ở hạ lưu Tắc hoàn toàn (-) 1 pha và giảm PSV ở hạ lưu
PSV: Peak systolic velocity
2.3.7. Phõn loại mức độ tổn thương động mạch trờn chụp cắt lớp vi tớnh và chụp DSA chụp DSA
Đặc điểm tổn thương của hệ thống động mạch chi dưới trờn chụp CLVT và trờn chụp DSA:
Đỏnh giỏ mức độ tổn thương (mức độ hẹp, tắc):
- Những trường hợp hẹp lũng mạch: hỡnh ảnh tổn thương là hỡnh khuyết thuốc cản quang hoặc giảm khẩu kớnh đột ngột lũng mạch.
- Mức độ hẹp: cú 3 mức độ hẹp là hẹp nhẹ (< 50% diện tớch lũng mạch), hẹp vừa (50-75%) và hẹp nặng (> 75%), đỏnh giỏ mức độ hẹp bằng hai phương phỏp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, mức độ hẹp cú ý nghĩa về lõm sàng và điều trị là ≥ 50%.
- Những trường hợp tắc hoàn toàn: là hỡnh ảnh khụng ngấm thuốc cản quang và mất liờn tục trờn đường đi của động mạch.
2.3.8. Phõn loại hỡnh thỏi của tổn thương trờn phim chụp DSA
Bảng 2.3. Phõn loại vị trớ tổn thương ĐM tầng chủ chậu (theo TASC II [82])
Mụ tả Hỡnh minh họa
Type A
1. Hẹp động mạch chậu chung một / hai bờn 2. Hẹp động mạch chậu ngoài một / hai bờn trờn một đoạn ngắn (≤ 3 cm). Type B 3. Hẹp động mạch chủ bụng dưới thận ngắn (≤ 3 cm). 4. Tắc động mạch chậu chung một bờn.
5. Hẹp động mạch chậu ngoài một hoặc nhiều vị trớ tổng cộng 3–10 khụng lan vào động mạch đựi chung.
6. Tắc động mạch chậu ngoài một bờn khụng bao gồm đoạn xuất phỏt động mạch chậu trong hoặc đựi chung.
Type C
7. Tắc động mạch chậu chung hai bờn.
8. Hẹp động mạch chậu ngoài hai bờn dài 3- 10 cm khụng lan tới động mạch đựi chung.
9. Hẹp động mạch chậu ngoài một bờn lan vào động mạch đựi chung.
10. Tắc động mạch chậu ngoài một bờn bao gồm đoạn xuất phỏt động mạch chậu trong và/ hoặc ĐM đựi chung.
11. Tắc động mạch chậu ngoài một bờn do vụi húa nặng cú hoặc khụng qua chỗ xuất phỏt động mạch chậu trong và/ hoặc động mạch đựi chung
Type D
12. Tắc động mạch chủ-chậu dưới thận
13. Bệnh lan tỏa động mạch chủ và chậu hai bờn cần điều trị
14. Hẹp lan tỏa nhiều vị trớ gồm cả động mạch chậu chung chậu ngoài, đựi chung một bờn.
15. Tắc cả động mạch chậu chung và chậu ngoài một bờn
16. Tắc động mạch chậu ngoài hai bờn
17. Hẹp động mạch chậu ở bệnh nhõn phỡnh động mạch chủ bụng cần điều trị và khụng thể đặt nội mạch hoặc tổn thương khỏc cần phẫu thuật mở động mạch chủ hoặc chậu.
Bảng 2.4. Phõn loại tổn thương ĐM tầng đựi khoeo theo TASC II [82]
Mụ tả chi tiết Hỡnh minh họa Type A 1. Một chỗ hẹp dài ≤ 10 cm. 2. Tắc một vị trớ ≤ 5 cm. Type B
3. Nhiều tổn thương (hẹp hoặc tắc), mỗi tổn thương ≤ 5cm.
4. Hẹp hoặc tắc ≤ 15cm khụng lan tới động mạch khoeo dưới gối.
5. Một hoặc nhiều tổn thương làm cho mạch chày mất liờn tục để cú thể cải thiện dũng mỏu cho một cầu nối phớa xa.
6. Tắc do vụi húa dài ≤ 5 cm.
7. Một vị trớ hẹp động mạch khoeo.
Type C
8. Nhiều chỗ hẹp hoặc tắc tổng cộng > 15cm cú hoặc khụng cú vụi húa nặng.
9. Hẹp hoặc tắc lại cần phải điều trị sau 2 lần can thiệp.
Type D
10. Tắc mạn tớnh hoàn toàn động mạch đựi chung hoặc động mạch đựi nụng (> 20 cm, bao gồm động mạch khoeo).
11. Tắc mạn tớnh hoàn toàn động mạch khoeo và cỏc mạch gần ngó ba.
2.3.9. Phõn loại tầng tổn thương động mạch
Hệ thống động mạch chi dưới được chia thành 3 tầng giải phẫu và gồm 9 đoạn mạch mỗi bờn chi:
- Tầng chủ-chậu (ĐM chủ, chậu chung, chậu trong và chậu ngoài).
- Tầng đựi khoeo (ĐM đựi chung, đựi sõu, đựi nụng và khoeo).
- Tầng dưới gối (ĐM khoeo, ĐM chày trước, ĐM chày sau, thõn chày mỏc và ĐM mỏc).
Hỡnh 2.2. Hệ thống động mạch chi dưới [92]
A (ĐM chậu chung), B (ĐM chậu ngoài), C (ĐM đựi chung), D (ĐM đựi nụng), E (ĐM khoeo), F (Thõn chày mỏc), G (ĐM chày trước), H (ĐM
chày sau) và I (ĐM mỏc).
2.3.10. Kết quả Test đi bộ 6 phỳt trước và sau can thiệp
Triệu chứng lõm sàng. Khoảng cỏch đi được (một).
Thời gian và khoảng cỏch xuất hiện triệu chứng đau cỏch hồi: - Bắt đầu xuất hiện triệu chứng đau.
- Xuất hiện triệu chứng đau phải dừng nghiệm phỏp.
2.3.11. Một số thụng số về can thiệp
Số lượng, vị trớ tổn thương, kết quả tỏi thụng động mạch.
2.6. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu thập được xử lý trờn mỏy vi tớnh theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học bằng chương trỡnh phần mềm SPSS 20.0 để tớnh toỏn cỏc thụng số thực nghiệm: trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, tương quan giữa 2 biến định lượng.
- Để so sỏnh hai trung bỡnh trước và sau can thiệp chỳng tụi dựng thuật toỏn T-test ghộp cặp.
- Để so sỏnh hai tỷ lệ chỳng tụi dựng 2 (Khi bỡnh phương). Nếu số ụ trong cột hoặc hàng nhỏ hơn 5 chỳng tụi dựng test hiệu chỉnh là Fisher’s Exact’s test.
- Chỳng tụi sử dụng Test Kappa dựng để đỏnh giỏ sự phự hợp về kết quả quan sỏt giữa hai phương phỏp chẩn đoỏn bệnh.
o K < 0: Khụng phự hợp o K: 0,0 - 0,2: Phự hợp quỏ ớt o K: 0,21 - 0,4: Phự hợp thấp o K: 0,41 - 0,6: Phự hợp vừa o K: 0,61 - 0,8: Phự hợp khỏ o K: 0,81 - 1: Phự hợp cao
- Phõn tớch tương quan hai biến - Hệ số tương quan r: Tỡm mối tương quan giữa hai biến bằng tương quan Pearson (-1 ≤ r ≤ 1). í nghĩa hệ số r: Khi | r | ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ
Khi 0,5 ≤ | r | < 0,7: tương quan khỏ chặt chẽ Khi 0,3 ≤ | r | < 0,5: tương quan vừa
Khi | r | < 0,3: ớt tương quan r dương: tương quan thuận r õm: tương quan nghịch
2.4. Đạo đức nghiờn cứu
Nghiờn cứu chỉ được thực hiện khi cú sự đồng ý của Lónh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tim mạch Quốc gia.
Người bệnh và gia đỡnh đều được giải thớch những nguy cơ và lợi ớch của can thiệp mạch chi dưới, NPĐB6P trước và sau can thiệp và ký giấy cam đoan trước khi làm thủ thuật.
Kinh phớ cho quỏ trỡnh nằm viện và chi phớ cho thủ thuật do gia đỡnh bệnh nhõn và Bảo hiểm y tế cựng đúng gúp.
Tất cả những thụng tin riờng về bệnh tật của bệnh nhõn trong hồ sơ bệnh ỏn hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đớch nghiờn cứu. Mỗi bệnh nhõn được gắn một mó số riờng để đảm bảo tớnh chớnh xỏc cũng như tớnh bảo mật thụng tin.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện trờn 60 bệnh nhõn được chẩn đoỏn Bệnh động mạch chi dưới, được can thiệp qua da động mạch chi dưới tại Viện Tim mạch Quốc gia từ thỏng 10/2015 đến thỏng 10/2016. Kết quả nghiờn cứu được trỡnh bày theo cỏc nội dung sau:
3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu
3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI
Bảng 3.1: Một số thụng tin chung về đối tượng nghiờn cứu
TT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1. Giới
- Nam 56 93,33
- Nữ 4 6,67
2. Tuổi: Min = 28 và Max = 87 TB: 66,94 ± 11,30
3. Phõn loại BMI
- Gầy 11 18,33
- Bỡnh thường 46 76,67
- Thừa cõn 3 5,00
Nhận xột:
Bảng trờn cho thấy, hầu hết người bệnh là nam chiếm tới 93,33%. Độ tuổi trung bỡnh là 66,9 ± 11,3 tuổi. Về phõn loại BMI, tuy phần lớn người bệnh cú BMI ở mức bỡnh thường nhưng hiện tại cũng đó cú tới 18,33% người bệnh đang cú BMI ở mức gầy và chỉ cú 5,0% ở mức thừa cõn.
3.1.2. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ
TT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1. THA (hiện mắc) - Cú 44 73,33
- Khụng 16 26,67
2. ĐTĐ (hiện mắc) - Cú 18 30,00
- Khụng 42 70,00
3. Rối loạn mỡ mỏu - Cú 16 26,60
- Khụng 44 73,40
4. Hỳt thuốc lỏ - Cú 36 60,00
- Khụng 24 40,00
Nhận xột: Bảng trờn cho thấy, trong tất cả cỏc yếu tố nguy cơ, chiếm tỷ lệ cao
nhất là tỡnh trạng mắc THA của người bệnh, chiếm 73,33%. Xếp theo đú là thúi quen hỳt thuốc lỏ, với 60,0% người bệnh cú hỳt. Cú 30,0% người bệnh hiện đang bị đỏi thỏo đường và chỉ cú 26,6% người bị rối loạn mỡ mỏu.
3.1.3. Bệnh lý phối hợp
Bảng 3.3. Bệnh lý phối hợp
TT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1. Bệnh mạch vành - Cú 14 23,33
- Khụng 46 76,67
2. Tai biến mạch mỏu nóo - Cú 5 8,33
- Khụng 55 91,67 3. Suy tim - Cú 3 5,00 - Khụng 57 95,00 4. Nhiễm trựng - Cú 4 6,66 - Khụng 56 93,34 Nhận xột:
Bảng 3.3 chỉ ra rằng, người bệnh hiện đang mắc bệnh động mạch chi dưới mắc phối hợp thờm bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 23,33%, tiếp theo là tai biến mạch mỏu nóo (8,33%), suy tim (5%),…
3.1.4. Phõn loại chõn bị tổn thương
Biểu đồ 3.1: Phõn loại chõn bị tổn thương
Nhận xột: Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy, tỷ lệ chõn trỏi bị tổn thương là cao
nhất, chiếm khoảng 40,0%, xếp thứ hai là tổn thương bờn chõn phải (38,33%), cũn lại 21,67% người bệnh bị tổn thương cả hai chõn.
3.1.5. Phõn loại tầng tổn thương
Bảng 3.4: Phõn loại tầng tổn thương
Đặc điểm n Tỷ lệ % Vựng giải phẫu n Tỷ lệ %
1 tầng 20 33,33 Tầng chậu 9 15,00 Tầng đựi khoeo 11 18,33 2 tầng 31 51,67 Tầng chậu-đựi khoeo 21 35,00 Tầng đựi khoeo-dưới gối 10 16,67 3 tầng 9 15,00 Tầng chậu-đựi khoeo-dưới gối 9 15,00
Nhận xột: Bảng trờn cho thấy:
- Số BN bị tổn thương 1 tầng động mạch chiếm khoảng 1/3 tổng số ca, trong đú tổn thương tầng đựi khoeo cao hơn một so với tầng chậu (18,33% so với 15,00%).
- Số BN bị tổn thương 2 tầng động mạch chiếm nhiều nhất: 31/60 ca, trong đú chủ yếu là tổn thương phối hợp 2 tầng chậu và dưới gối.
- Số BN bị tổn thương cả 3 tầng động mạch chiếm một tỷ lệ khỏ cao, với khoảng 15%.
3.1.6. Đỏnh giỏ TASC của người bệnh
Bảng 3.5. Đỏnh giỏ TASC của người bệnh
Phõn loại TASC Kết quả
n Tỷ lệ % Loại A 5 8,33 Loại B 8 13,33 Loại C 22 36,67 Loại D 25 41,67 Tổng 60 100,0 Nhận xột:
- Hỡnh thỏi tổn thương trờn DSA chủ yếu là tổn thương phức tạp, bao gồm TASC C và D, chiếm tỉ lệ 36,67 và 41,67%
3.1.7. Phõn bố thủ thuật can thiệp trờn cỏc đối tượng người bệnh
Biểu đồ 3.2: Phõn bố thủ thuật can thiệp trờn cỏc đối tượng người bệnh Nhận xột: Trong tất cả cỏc đối tượng người bệnh, tỷ lệ người bệnh được điều
trị bằng thủ thuật can thiệp 1 mạch là 53,33%, cao hơn so với can thiệp hai mạch (46,67%).
3.1.8. So sỏnh kết quả của siờu õm mạch với chụp DSA
Bảng 3.6: So sỏnh kết quả của siờu õm mạch với chụp DSA
DSA Siờu õm Tắc Hẹp nặng Tổng Tắc 31 3 34 Hẹp nặng 8 18 26 Tổng 39 21 60 * Hệ số Kappa = 0,618; p <0,05
Nhận xột: So sỏnh giữa siờu õm Doppler mạch mỏu với chụp DSA (là tiờu chuẩn vàng) để chẩn đoỏn mức độ hẹp tắc của động mạch chi dưới thỡ siờu õm cú độ nhất quỏn ở mức độ cao với DSA (với hệ số Kappa = 0,618). Ngoài ra, p<0,05 thể hiện chỉ số Kappa này thực sự khỏc biệt với giỏ trị 0 và như vậy, sự nhất quỏn này cú tồn tại.
3.1.9. So sỏnh kết quả của chụp cắt lớp vi tớnh với chụp DSA
Bảng 3.7: So sỏnh kết quả của chụp cắt lớp vi tớnh với chụp DSA
DSA Chụp cắt lớp vi tớnh Tắc Hẹp nặng Tổng Tắc 34 4 38 Hẹp nặng 5 17 22 Tổng 39 21 60 * Hệ số Kappa = 0,674; p<0,05
Nhận xột: So sỏnh giữa chụp cắt lớp vi tớnh với chụp DSA (là tiờu chuẩn vàng) để chẩn đoỏn mức độ hẹp tắc của động mạch chi dưới thỡ chụp cắt lớp vi tớnh cú độ nhất quỏn ở mức độ cao so với DSA (với hệ số Kappa = 0,674. Ngoài ra, p < 0,05 thể hiện chỉ số Kappa này thực sự khỏc biệt với giỏ trị 0 và như vậy, sự nhất quỏn này cú tồn tại.
3.2. Đỏnh giỏ hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới.
3.2.1. Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Fontain trước và sau can thiệp Bảng 3.8: Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Fontain trước và sau CT Bảng 3.8: Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Fontain trước và sau CT
Điểm Fontain
Trước can thiệp Sau can thiệp
p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Loại I 0 0,00 8 13,33 < 0,05 Loại IIa 9 15,00 32 53,33 Loại IIb 33 55,00 13 21,67 Loại III 11 18,33 2 3,33 Loại IV 7 11,67 5 8,33 Tổng 60 100,0 60 100,0 Nhận xột: Bảng trờn chỉ ra rằng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) về chỉ số Fontain trước và sau can thiệp. Cụ thể, trước can thiệp, Fontain loại IIb chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,0%. Tuy nhiờn sau can thiệp, chỉ số Fontain đó được cải thiện hơn đú là: chiếm tỷ lệ cao nhất lại là Fontain loại IIa với 46,67%, Fontain loại I đó đạt khoảng 13,33%.
3.2.2. Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Rutherford trước và sau CT. Bảng 3.9: Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Rutherford Bảng 3.9: Mức độ đau cỏch hồi theo thang điểm Rutherford
Thang điểm Rutherford
Trước can
thiệp Sau can thiệp p