1.6.2.1. Cỏc bài tập vận động và phục hồi chức năng, chăm súc vật lý trị liệu BĐMCD
Chương trỡnh luyện tập cú giỏm sỏt (đạp xe hoặc đi bộ) được chỉ định đầu tiờn trong điều trị BĐMCD cú triệu chứng đau cỏch hồi. BN được hướng dẫn tập luyện ớt nhất 30-45 phỳt mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ớt nhất là 12 tuần. Tập luyện khụng cú sự giỏm sỏt chưa chứng minh được hiệu quả thực sự trong điều trị BĐMCD cú đau cỏch hồi [1].
Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm súc cẩn thận. Giữ cho bàn chõn luụn sạch, trỏnh trầy xước hay chấn thương. Mang tất mềm cú tớnh chất hỳt ẩm tốt. Khụng mang tất bú vỡ sẽ làm tăng thờm tỡnh trạng thiếu mỏu chi. Giày phải chọn loại cú kớch cỡ phự hợp và cú da mềm để khụng làm sang chấn và gõy thiếu mỏu bàn chõn. Giường nằm nờn được thiết kế đặc biệt để
phần chõn ở thấp hơn mức tim. Cỏc vết loột nờn được giữ khụ và chăm súc bằng cỏc loại gạc mỡ khụng dớnh. Nếu cú nhiễm trựng, nờn sử dụng khỏng sinh toàn thõn, khụng sử dụng khỏng sinh tại chỗ [80].
1.6.2.2. Điều trị nội khoa [1].
Cilostazol: là một thuốc cú hiệu quả gión mạch và ức chế tăng sinh nội mạc mới do ức chế sự bỏm dớnh của tiểu cầu thụng qua ức chế enzym phosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vũng. Một phõn tớch gộp cho thấy cilostazole cú vai trũ làm giảm tỷ lệ tỏi hẹp sau can thiệp mạch chi dưới, tăng tỷ lệ chi được cứu vón [81].
Pentoxifillin: cú tỏc dụng làm giảm độ nhớt của mỏu, tăng độ biến dạng của hồng cầu khi đi qua mạch nhỏ, đồng thời làm giảm hoạt hoỏ và bỏm dớnh của bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhõn trung tớnh.
1.6.2.3. Điều trị tỏi tưới mỏu [1]
Chỉ đi ̣nh can thiệp qua da hoặc phõ̃u thuật đờ̉ điờ̀u tri ̣ đau cỏch hụ̀i cho BN bi ̣ BĐMCD gồm:
-BN đỏp ứng khụng tụ́t với điờ̀u tri ̣ bằng cỏc bài tập phu ̣c hụ̀i chức năng và cỏc thuụ́c điờ̀u tri ̣ nội khoa chứng đau cỏch hụ̀i.
-BN cú sự suy giảm rừ rệt khả năng thực hiện cụng việc hàng ngày, hay cỏc hoa ̣t động thờ̉ lực quan tro ̣ng của bản thõn.
-Khụng cú cỏc bệnh lý khỏc làm ha ̣n chờ́ vận động của bệnh nhõn (đau thắt ngực, bệnh phụ̉i ma ̣n tớnh ...).
-Tiờ́n triờ̉n tự nhiờn và tiờn lươ ̣ng bệnh đụ́i với bệnh nhõn.
-Đặc điờ̉m hỡnh thỏi tụ̉n thương (cõ̀n đươ ̣c tớnh đờ́n nhằm giỳp lựa cho ̣n phương phỏp can thiệp hay phõ̃u thuật cú nguy cơ thṍp đụ̀ng thời đem la ̣i hiệu quả điờ̀u tri ̣ trước mắt và lõu dài cho bệnh nhõn).
Theo phõn loại của TASC thỡ những tổn thương ĐM chi dưới được chia theo hai tầng tổn thương về giải phẫu là tầng chủ chậu và tầng đựi khoeo, tương ứng với mỗi tầng giải phẫu tổn thương sẽ được chia làm 4 type A, B, C và D trong đú chỉ định cụ thể như sau:
-Type A: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn tối ưu.
-Type B: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn ưu tiờn. Phẫu
thuật được chỉ định khi cú cỏc tổn thương phối hợp. -Type C: Nờn chỉ định phẫu thuật.
-Type D: Nờn chỉ định phẫu thuật. Khụng nờn lựa chọn phương phỏp can
thiệp nội mạch. Chỉ định can thiệp nội mạch khi bệnh nhõn khụng cú khả năng phẫu thuật hoặc cú cỏc nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật.
+ Điều trị bằng phương phỏp can thiệp nội mạch qua da
Can thiệp động mạch qua da được chỉ định cho những BN BĐMCD cú chứng đau cỏch hồi, và:
- Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN khụng đủ hiệu quả và/hoặc. - Cỏn cõn lợi ớch/nguy cơ phự hợp (VD tổn thương khu trỳ tầng chủ - chậu) Can thiệp tỏi tưới mỏu ĐM qua da được chỉ định với tổn thương tầng ĐM chậu và tầng ĐM đựi - khoeo type A theo TASC.
Đo chờnh lệch ỏp lực qua vị trớ tổn thương để đỏnh giỏ mức độ hẹp (cú hoặc khụng kốm theo gión mạch) được chỉ định trước khi can thiệp những tổn thương gõy hẹp lũng động mạch chậu từ 50 - 75%.
Can thiệp đặt stent tạm thời được chỉ định “cứu vón” với tổn thương ĐM chậu khi nong bằng búng thất bại hoặc khụng hiệu quả (Chờnh ỏp qua vị trớ hẹp cũn cao, hẹp > 50% lũng mạch, tỏch thành ĐM cản trở dũng chảy).
Đặt stent cú hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thương hẹp hoặc tắc ĐM chậu chung.
Đặt stent cú hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thương hẹp hoặc tắc ĐM chậu ngoài.
Can thiệp đặt stent và cỏc kỹ thuật bổ sung khỏc, được chỉ định “cứu vón” với tổn thương tầng ĐM đựi, khoeo và ĐM chày khi nong bằng búng thất bại hoặc khụng hiệu quả (Chờnh ỏp qua vị trớ hẹp cũn cao, hẹp > 50% lũng mạch, tỏch thành ĐM cản trở dũng chảy).
+ Điều trị phẫu thuật [82]
Điều trị ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhõn khụng đỏp ứng với điều trị nội khoa, tiến triển lõm sàng ngày càng nặng và cú hoại tử chi khu trỳ hoặc lan tỏa hoặc những trường hợp tắc trờn một đoạn dài, đến muộn gõy hoại tử lan rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vựng chi bị hoại tử.
Trong điều trị ngoại khoa: cỏc phẫu thuật viờn cú thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế động mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhõn tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc cầu động mạch-bypass).
Hạn chế của phương phỏp điều trị phẫu thuật là thể trạng BN quỏ yếu khụng thể tiến hành cuộc mổ hoặc những trường hợp BN cú nhiều bệnh lý nội khoa kốm theo mà tiến hành phẫu thuật cú thể xảy ra nhiều nguy cơ như tăng huyết ỏp, cú đường mỏu cao hoặc cú rối loạn đụng mỏu.