Điều trị hẹp tắc động mạch chi dưới bằng can thiệp nội mạch được chỉ định ngày càng rộng rói, so với phẫu thuật nú là một phương phỏp cú tớnh chất ớt xõm lấn hơn, đỏnh giỏ được hiệu quả sớm ngay sau can thiệp, triệu chứng lõm sàng của bệnh nhõn được cải thiện nhanh chúng.
Năm 1964, Dotter và Judking - cỏc bỏc sỹ điện quang lần đầu tiờn bỏo cỏo mụ tả về can thiệp nội mạch qua da (percutaneous transluminal revascularization) điều trị hẹp tắc bệnh động mạch ngoại biờn. Phương phỏp này đó được cải tiến năm 1974 bởi Gruntzigf, người mà sau đú đó tạo ra búng nong, là một dụng cụ được đưa vào lũng mạch qua một dõy dẫn cú tỏc dụng làm rộng lũng mạch và tăng lưu thụng tuần hoàn của dũng mỏu. Đõy thực sự làm một bước ngoặt, một cuộc cỏch mạng làm thay đổi nhiều chiến lược quản lý bệnh nhõn bệnh động mach ngoại biờn núi chung và BĐMCD núi riờng. Sau đú, can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch ngoại biờn đó được ứng dụng rộng rói, phổ biến trờn toàn thế giới với nhiều cải tiến và ứng dụng khỏc nhau. Phương phỏp tạo hỡnh mạch qua da (PTA) trước đú đó được ỏp dụng hiệu quả và tỷ lệ thành cụng cao đối với tỡnh trạng hẹp tắc của động mạch vựng chủ chậu. Những động mạch dưới gối như ĐM chày trước, ĐM chày sau cũng cú thể được điều trị thành cụng bằng phương phỏp này.
Năm 1987, Julio Palmaz đó giới thiệu một mẫu giỏ đỡ bằng kim loại cú lỗ và mở bằng búng đó làm thay đổi cỏch thức điều trị bằng phương phỏp can thiệp nội mạch, đặc biệt là điều trị BĐMCD cỏc ĐM tầng chủ-chậu.
Stent là một cấu trỳc hỡnh ống bằng kim loại, được đặt vào trong lũng của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thụng của dũng mỏu qua đoạn mạch đú. Stent ngày càng được cải tiến về hỡnh dạng cũng và chất liệu, trong đú cú 2 loại stent chớnh là loại stent tự mở và loại stent mở bằng bơm búng.
Đặt stent mạch mỏu hiệu quả hơn so với tạo hỡnh mạch qua da bằng búng đơn thuần và ớt biến chứng hơn, đồng thời cú thể chỉ định rộng rói với tỡnh trạng tắc nghẽn ĐM mạn tớnh và tỡnh trạng tổn thương hẹp tắc trờn một đoạn dài. Đặt stent được chỉ định tốt cho những trường hợp biểu hiện lõm sàng với cơn đau cỏch hồi kộo dài và tắc nghẽn trầm trọng.
Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả nước ngoài khi sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc cỏc ĐM tầng chủ-chậu cú tỷ lệ tỏi thụng sau 9 thỏng là 92%, hiệu quả cải thiện cỏc triệu chứng lõm sàng sau 4 năm là 86% [83]. Một nghiờn cứu khỏc đó đề cập đến việc sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc ĐM tầng chủ-chậu ngay thỡ đầu cú hiệu quả tỏi thụng sau 4 năm (93%) cao hơn hẳn so với nhúm được điều trị phẫu thuật.
Đối với điều trị can thiệp cỏc ĐM tầng đựi - khoeo, khụng cú ưu thế rừ ràng giữa điều trị can thiệp bằng đặt stent hay nong búng đơn thuần. Can thiệp đặt stent và cỏc kỹ thuật bụ̉ sung khỏc, được chỉ đi ̣nh “cứu vón” với tụ̉n thương tõ̀ng ĐM đựi, khoeo khi nong bằng búng thṍt ba ̣i hoặc khụng hiệu quả. Tỏc giả Do và cộng sự nghiờn cứu ngẫu nhiờn 48 BN tắc ĐM đựi nụng từ 6-8cm giữa đặt stent và nong búng đơn thuần. Thời gian theo dừi sau 12 thỏng, tỷ lệ huyết khối hỡnh thành trong lũng stent là 19% và 59% BN phải được tỏi thụng lại bằng nong búng, ngược lại, nhúm nong búng đơn thuần cú tỷ lệ tỏi thụng ngay thỡ đầu là 69% và đặc biệt khụng cú BN nào trong nhúm nong búng đơn thuần phải chuyển sang đặt stent do thất bại khi nong [84].
phỏp cú hiệu quả làm giảm tỷ lệ cắt cụt so với phẫu thuật [83],[85],[86]. Hiện nay, cỏc kĩ thuật và dụng cụ mới ra đời (búng siờu nhỏ, búng phủ thuốc, stents cho tầng dưới gối) làm cho phương phỏp điều trị bằng nong tạo hỡnh qua da cho cỏc tổn thương tầng dưới gối ngày càng hiệu quả. Cỏc kĩ thuật tiếp cận tổn thương thường được sử dụng ở tầng dưới gối là kỹ thuật khỏc tỏi thụng dưới nội ma ̣c (subintimal), tỏi thụng qua vũng nụ́i bàng hệ (transcolateral), tỏi thụng bằng cỏch ta ̣o quai qua cỏc vũng nụ́i sẵn cú (loop), hoặc đụi khi phải kờ́t hơ ̣p với mở đường vào động ma ̣ch ngược dũng (retrograde access).
Điều trị nội khoa sau can thiệp: tiếp tục điều trị cỏc thuốc nội khoa
khống chế cỏc yếu tố nguy cơ đó nờu trờn. Trong đú cỏc thuốc chủ đạo bao gồm statin và chống ức chế ngưng tập tiểu cầu suốt đời, cilostazol để giảm cơn đau cỏch hồi và giảm tỷ lệ tỏi hẹp vị trớ can thiệp. Lưu ý sau khi can thiệp đặt stent tầng đựi khoeo hoặc nong búng phủ thuốc cần duy trỡ khỏng ngưng tập tiểu cầu kộp ớt nhất trong vũng 1 thỏng để trỏnh huyết khối và tỏi hẹp [87].
Phương phỏp điều trị tỏi lập tuần hoàn mạch mỏu
+ Nong tạo hỡnh lũng mạch qua da (PTA-percutaneous transluminal angioplasty).
Hỡnh 1.9. Hỡnh minh hoạ nong lũng mạch qua da bằng búng
+ Đặt giỏ đỡ nội mạch (stent): ỏp dụng với những trường hợp nong tạo hỡnh lũng mạch khụng hiệu quả, mảng xơ vữa vụi húa cứng.
Hỡnh 1.10. Hỡnh minh hoạ đặt giỏ đỡ nội mạch (stent)
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU