III. Khuyến nghị
1. Một số quan niệm về phương thức chi trả và chất lượng dịch vụ
1.1 Vai trò của phương thức chi trả đối với việc cải thiện chất lượng dịch vụ
Cải thiện chất lượng dịch vụ y tế được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí – hiệu quả cao [27]. Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ, có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng dịch vụ KCB.
Phương thức chi trả dịch vụ không đơn thuần là cách hoàn trả chi phí cho người cung ứng dịch vụ, mà còn được coi là một trong 5 nút điều khiển của hệ thống y tế [82], bởi vì nó tác động trực tiếp đến hành vi cung ứng và sử dụng dịch vụ cũng như chi phí dịch vụ, có ảnh hưởng đến tính công bằng, hiệu quả và chất lượng của hệ thống y tế. Phương thức chi trả trong chương này được hiểu theo nghĩa rộng, bao gồm cơ chế cấp tài chính cho cơ sở KCB, chi trả cho dịch vụ, trả thù lao, phụ cấp cho nhân viên y tế…
Nhìn chung, chi trả trên cơ sở kết quả đang ngày càng trở nên một xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, người hành nghề và cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ và đây là điểm thay đổi quan trọng so với phương thức chi trả thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những quan tâm lớn hơn về chất lượng dịch vụ KCB. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho những chính sách, những cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để chất lượng dịch vụ KCB không ngừng cải thiện.
Trong điều kiện thực tế hệ thống KCB nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là (i) khung chính sách chi trả dịch vụ và các phương thức chi trả đang áp dụng tại Việt Nam có tác động thế nào đến chất lượng dịch vụ KCB, những tác động tích cực nào cần được phát huy và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; (ii) cần làm gì để phát triển và áp dụng những phương thức chi trả tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả dịch vụ y tế ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn lâm sàng và năng lực quản lý chất lượng dịch vụ KCB…
1.2 Một số hình thức khuyến khích thường được áp dụng thúc đẩy chất lượng dịch vụ dịch vụ
Có nhiều hình thức khuyến khích khác nhau nhằm các mục tiêu cụ thể về chất lượng dịch vụ KCB. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy không có hình thức khuyến khích nào là hoàn hảo hay là đủ mà việc giải quyết vấn đề còn phụ thuộc vào thực tế cụ thể của mỗi hệ thống [83].
Các hình thức khuyến khích cho chất lượng dịch vụ thường được phân chia theo các tiêu chí khác nhau: khuyến khích tài chính, khuyến khích phi tài chính; khuyến khích trực tiếp và khuyến khích gián tiếp.46 Dưới đây giới thiệu tóm tắt một số hình thức khuyến khích cơ bản cho chất lượng đang được áp dụng ở các hệ thống y tế khác nhau (Bảng 7).
Bảng 7: Một số hình thức khuyến khích đang được áp dụng
Khuyến khích tài chính Khuyến khích phi tài chính Trực tiếp
Phần thưởng định kỳ hoặc không ấn định thời
gian Công bố rộng rãi thông tin về chất lượng dịch vụ tại cơ sở y tế nhằm động viên nhân viên phấn đấu cạnh tranh với cơ sở khác
Giữ lại một phần hoàn trả đến khi bên cung ứng
dịch vụ đáp ứng đủ các tiêu chí chất lượng Thưởng kết quả hoạt động tốt với việc tăng mức tự chủ Chi trả theo biểu phí xác lập theo kết quả hoạt
động Thay đổi người quản lý nếu kết quả hoạt động không đạt yêu cầu Chi trả theo hoạt động
Hợp đồng chia sẻ khoản tiết kiệm từ hoạt động giữa bên chi trả và bên được hoàn trả
Gắn phần gia tăng hằng năm với kết quả hoạt động
Gói kinh phí tài trợ cho các đề án nâng cao chất lượng
Chi trả cho các chương trình CSSK
Gián tiếp
Áp dụng đồng chi trả với người sử dụng dịch vụ
theo các mức khác nhau Công bố rộng rãi thông tin về chất lượng dịch vụ tại cơ sở y tế nhằm ảnh hưởng lựa chọn cơ sở y tế theo chất lượng
Nguồn: Thomas Custers, et al. (2008) [83]
Các hình thức khuyến khích bằng tài chính
Phần thưởng riêng cho chất lượng thường được cơ quan chi trả định kỳ công bố (thường theo năm). Thông thường, phần thưởng bằng tiền này có thể được thỏa thuận ở mức bằng 5% đến 10% tổng số kinh phí quyết toán cho bên cung ứng dịch vụ. Mức thưởng theo lũy tiến có tác dụng khuyến khích các đơn vị cung ứng dịch vụ theo một quá trình liên tục cải thiện chất lượng. Thưởng cho chất lượng là hình thức thường được áp dụng tại Mỹ và một số nước phát triển [84]. Hình thức khuyến khích này, với phần chi trả tăng thêm độc lập với phần thu trực tiếp từ dịch vụ, cũng đang được nghiên cứu và sẽ được áp dụng thí điểm từ năm 2013 trong khuôn khổ Dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung bộ với nguồn vốn vay từ Ngân hàng Thế giới.
46 Khuyến khích trực tiếp nhằm điều chỉnh trực tiếp hành vi của bên cung ứng dịch vụ trong khi khuyến khích gián tiếp nhằm điều chỉnh hành vi bên cung ứng dịch vụ thông qua những thay đổi hành vi lựa chọn cơ sở dịch vụ của bên sử dụng dịch vụ.
Chương 7: Phương thức chi trả và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh
Hoàn trả sau khi bên cung ứng dịch vụ đáp ứng đủ các tiêu chí chất lượng thay vì phần thưởng công bố trước [85], bên chi trả giữ lại một phần (ít nhất là 5% hoặc 10%) tổng kinh phí hoàn trả cho các đơn vị cung ứng dịch vụ và chỉ hoàn trả phần này sau khi kết quả đánh giá cuối kỳ cho thấy đơn vị cung ứng dịch vụ đã đáp ứng được các yêu cầu về chất lượng. Trên thực tế, cách thức giữ lại một phần trong tổng ngân sách chi trả theo thỏa thuận đã được áp dụng với các cơ sở KCB theo hợp đồng BHYT. Cơ quan quản lý quỹ BHYT thường giữ lại một tỷ lệ nhất định (20%)47ngân sách khoán cho tới cuối quý hoặc cuối năm nhằm phòng ngừa tình trạng vượt chi và đồng thời là sự ràng buộc tuân thủ hợp đồng với các điều khoản hợp đồng.Tuy nhiên mục tiêu quan tâm chủ yếu vẫn để quản lý thu-chi quỹ (chưa có quy định cụ thể về quản lý chất lượng).
Chi trả theo biểu phí xác lập theo kết quả hoạt động thực hiện việc chi trả cho bên cung ứng theo biểu phí được thiết lập trước, theo kết quả hoạt động so với mức trung bình chuẩn quốc gia, chia theo các mức độ khác nhau. Thông thường các đơn vị đạt mức kết quả và chất lượng cao nhất được trả mức phí cao hơn (ví dụ bằng 115%) mức trung bình, các cơ sở đạt mức kết quả trung bình được trả mức phí 100% và nhóm các đơn vị không đạt chuẩn được hoàn trả mức thấp hơn (85%). Sự khác biệt trước tiên giữa hình thức phí dựa trên hiệu suất so với tiền thưởng là thanh toán được thực hiện thường xuyên, chứ không phải là sau một thời gian hoặc định kỳ (The primary difference between performance-based fee schedules and bonuses is that the payment is ongoing rather than one-time or periodic) [86].
Gói tài trợ cho các đề án nâng cao chất lượng trả cho các đề án được lựa chọn từ các cơ sở với mục tiêu nâng cao chất lượng dịch vụ. Đề án có thể bao gồm những sáng kiến cải tiến và/ hoặc việc áp dụng những mô hình cải thiện, đảm báo chất lượng (QI).
Chi trả cho các chương trình chăm sóc sức khỏe (care planning), nhất là các chương trình CSSK ưu tiên, ví dụ các chương trình quản lý và chăm sóc bệnh mạn tính (đái đường, tim mạch, hen ...) tại cộng đồng. Nhiều ý kiến cho rằng đây là một hình thức khuyến khích mang tính chi phí hiệu quả cao. Tuy nhiên việc triển khai trên thực tế cũng gặp phải những khó khăn liên quan tới các quá trình sàng lọc, xác định, quản lý và cung ứng dịch vụ chăm sóc bệnh mạn tính theo các chương trình. Để thực hiện tốt quá trình này, các chương trình nên có cả những khuyến khích phù hợp cho người mắc bệnh mạn tính để họ tích cực tham gia các đợt khám sàng lọc và khám định kỳ theo kế hoạch.
Áp dụng đồng chi trả theo các mức khuyến khích sử dụng dịch vụ tại cơ sở đạt yêu cầu chất lượng (Variable Cost Sharing for Patients). Hình thức này áp dụng các mức đồng chi trả khác nhau để hướng người sử dụng dịch vụ đến các cơ cở được đánh giá tốt hơn theo mức độ đạt các tiêu chí chất lượng. Theo đó, nếu người bệnh sử dụng dịch vụ tại nhóm cơ sở được đánh giá cao nhất về chất lượng sẽ có mức đồng chi trả thấp nhất và ngược lại sẽ phải chịu mức đồng chi trả cao nhất.
Các hình thức khuyến khích phi tài chính
Phân hạng cơ sở dịch vụ để lựa chọn cơ sở thực hiện hợp đồng cung ứng dịch vụ - Performance Profiling. Hình thức này lựa chọn cơ sở cung ứng dịch vụ trên cơ sở báo cáo phân hạng. Hình thức này đòi hỏi mức độ đầy đủ thông tin chi tiết về cơ sở dịch vụ, thông tin về chi phí, về chất lượng và kết quả chuyên môn lâm sàng, mức độ an toàn, mức độ hài lòng của người sử dụng dịch vụ.
Hỗ trợ kỹ thuật nâng cao kết quả hoạt động và chất lượng dịch vụ (Technical Assistance for Quality Improvement), giúp cho các bệnh viện hoặc cơ sở cung ứng dịch vụ
đạt được các mục tiêu về cải thiện và nâng cao chất lượng. Các hỗ trợ kỹ thuật thường hướng tới các cơ sở dịch vụ có khối lượng dịch vụ lớn nhưng năng lực chưa đáp ứng tốt các tiêu chuẩn chất lượng.
Giới hạn phạm vi hợp đồng dịch vụ trên cơ sở đánh giá năng lực thực tế của các cơ sở cung ứng dịch vụ (Practice Sanctions) được áp dụng theo cách quy định giới hạn phạm vi và khối lượng hợp đồng dịch vụ trên cơ sở đánh giá năng lực thực tế của các cơ sở cung ứng dịch vụ. Hình thức phạt này tạo áp lực để các cơ sở dịch vụ đáp ứng các yêu cầu về kết quả và chất lượng để được tiếp tục tham gia hợp đồng cung ứng dịch vụ.
Các hình thức khuyến khích chi trả cho chất lượng thường được đánh giá là mang lại hiệu quả. Tuy nhiên, việc áp dụng các hình thức này đòi hỏi mức độ tin cậy về phương pháp và tính chính xác của các công cụ đo lường và đánh giá kết quả. Cơ sở dữ liệu thiếu đồng bộ, với các nguồn thông tin chưa đáng tin cậy trên thực tế sẽ khó có thể đáp ứng cho việc xây dựng và áp dụng hiệu quả các hình thức khuyến khích hợp lý cho chất lượng dịch vụ.
2. Thực trạng các hình thức chi trả khuyến khích cho chất lượng dịch vụ KCB ở Việt Nam