Hiện nay các tác giả thường chia các phương pháp phẫu thuật trĩ thành 2 nhóm tùy theo vị trí can thiệp: nhóm phẫu thuật trên và nhóm phẫu thuật dưới đường lược.
1.6.1. Các phương pháp phẫu thuật dưới đường lược
Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ các búi trĩ. Theo Nguyễn Đình Hối [6] phẫu thuật cắt trĩ phải tuân thủ các yêu cầu sau:
Khỏi bệnh: muốn khỏi bệnh, phải lấy được hết và tận gốc tất cả các búi trĩ bệnh lí hay tất cả vòng tròn trĩ.
Không gây nên những biến chứng phẫu thuật. Những biến chứng này nhiều khi nặng nề, rắc rối và khó chịu hơn bệnh trĩ.
Không tái phát.
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc
Còn được gọi là phẫu thuật Whitehead (1882), nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt bỏ một khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạc trong đó có các búi tĩnh mạch trĩ dãn. Sau cắt bỏ, kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da hậu môn. Đường khâu là một vòng tròn nằm ngoài ống hậu môn [12].
Ưu điểm của phẫu thuật này là rất triệt để. Nhược điểm có thể gây nên nhiều biến chứng nặng nề như: hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, rỉ dịch ở hậu môn.
Cho nên năm 1965, Toupet [120] cải tiến phương pháp Whitehead để khắc phục các nhược điểm trên:
Hạ niêm mạc của một phần tư sau vòng hậu môn khâu với bờ dưới cơ thắt trong để tránh hẹp hậu môn.
Rạch đường vòng dưới ở trên cao nơi đường lược để khắc phục nhược điểm đi cầu không tự chủ.
Đường khâu cao ở phía trong lòng hậu môn và khi khâu mũi kim lấy vào cơ thắt trong để tránh rỉ dịch và tạo hình lại dây chằng Parks.
1.6.1.2. Phẫu thuật cắt trĩ từng búi
Hình 1.19. Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan “Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [6]
Năm 1937, Milligan và Morgan lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật này tại bệnh viện Saint Mark thành phố London nước Anh, nên thường được gọi là phẫu thuật bệnh viện Saint Mark. Nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt trĩ riêng từng búi một, để lại giữa những búi trĩ được cắt bỏ các mảnh da-niêm mạc, còn được gọi là cầu da niêm mạc [12].
Ưu điểm của phẫu thuật này là không có những biến chứng của phẫu thuật Whitehead. Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xử lí khi thương tổn là trĩ vòng, khi da và niêm mạc thừa nhiều thì khó tính toán đường rạch thế nào là vừa đủ. Ngoài ra, phương pháp cắt trĩ từng búi có thể gây đau nhiều và thời gian lành bệnh kéo dài.
Tại Hoa Kỳ, Ferguson (1959) tiến hành cắt trĩ từng búi nhưng sau khi cắt trĩ thì khâu kín da và niêm mạc giúp cho vết sẹo liền nhanh. Tuy
nhiên, nếu trong khi mổ cầm máu không tốt thì sẽ gây tụ máu và nhiễm trùng dưới đường khâu.
Hình 1.20. Phẫu thuật cắt trĩ theo Ferguson. “Nguồn: Shackelford
R.T., 1969” [128]
Năm 1965, Parks [14] tiến hành phẫu thuật cắt trĩ giống như phẫu thuật Milligan-Morgan, khác ở chỗ là rạch niêm mạc và cắt bỏ các tĩnh mạch dãn dưới niêm mạc.
Phương pháp này có ưu điểm là sau mổ bệnh nhân ít đau, nhưng có nhược điểm là mổ khó, trong khi mổ chảy máu nhiều và mức độ tái phát cao hơn phương pháp Milligan-Morgan.
Hình 1.21. Phẫu thuật cắt trĩ theo Parks “Nguồn: Shackelford R.T., 1969” [128]
Năm 1966, Nguyễn Đình Hối [6] thực hiện phẫu thuật cắt riêng từng búi trĩ kết hợp với tạo hình da hậu môn. Mỗi búi dùng một đường rạch, đường rạch hình thoi. Hai cạnh của hình thoi đi theo đường nan hoa hướng tâm, ôm lấy búi trĩ. Đầu ngoài hình thoi ở da, cưỡi lên bờ dưới cơ thắt trong. Đầu trong lên quá đường lược, nơi gốc búi trĩ.
Ưu điểm của phương pháp này là qua đầu ngoài của đường rạch nhìn thấy rõ cơ thắt hậu môn. Kéo nhẹ chúng ra ngoài để tránh làm thương tổn khi cắt trĩ. Đầu trong của đường rạch ở cao nên nhìn thấy rõ gốc búi trĩ dễ dàng và cắt trĩ thuận lợi. Sau mổ hai cạnh của hình thoi dễ dính với nhau hơn là khi rạch đường vòng, vết sẹo không bị nhăn nhúm.
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật trên đường lược
1.6.2.1.Phẫu thuật trĩ bằng máy khâu bấm hay theo kĩ thuật của Longo
Hình 1.22. Phẫu thuật trĩ theo kĩ thuật Longo “Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [6]
Phẫu thuật trĩ bằng máy khâu bấm có ưu điểm là giảm được biến chứng đau sau mổ của các phương pháp mổ cắt trĩ kinh điển [29], [46], [47], [115], [133], [135].
Nguyên tắc của kĩ thuật Longo là cắt bỏ một khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc trực tràng, cố định các búi trĩ độ 3 và độ 4 vào bên trong lòng ống hậu môn trực tràng không cho sa ra nữa. Khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc được cắt đi nằm phía trên và cách đường lược từ 2 đến 3 cm. Sau khi cắt ống hậu môn được tái tạo lại như bình thường về mặt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
giải phẫu học, không có khâu da và cũng không làm tổn hại hệ thống cơ thắt [96], [97], [98].
Phương pháp phẫu thuật trĩ theo kĩ thuật của Longo đã được dùng nhiều ở châu Âu với số liệu hàng ngàn ca và trước mắt xác nhận các lợi điểm sau so với phương pháp mổ cắt trĩ kinh điển:
Thời gian mổ nhanh hơn
Sau mổ bệnh nhân ít đau, ít phải dùng thuốc giảm đau
Nhược điểm lớn nhất hiện nay là khó khăn khi điều trị trĩ hỗn hợp có thừa nhiều da, ít có hiệu quả với trĩ độ 4 [144] và giá thành máy khâu bấm còn quá đắt.
1.6.2.2 Phương pháp khâu triệt mạch và khâu treo trĩ
Năm 1978, Farag [69] đã đề nghị phương pháp khâu triệt mạch các búi trĩ ngay phía trên đường lược, rồi sau đó là Awojobi và Serdev [44]
cũng thực hiện phẫu thuật tương tự. Phương pháp được đề nghị sử dụng cho các búi trĩ độ 2, tuy nhiên do điểm khâu triệt mạch quá gần đường lược và có biến chứng huyết khối nên gây đau nhiều sau mổ.
Năm 1995, Morigana [107] đưa ra phương pháp dùng siêu âm Doppler dò tìm động mạch cung cấp máu cho các búi trĩ nội rồi khâu cột các động mạch này (Hình 1.23 và Hình 1.24).
Các động mạch này được khâu cột ở vị trí trên đường lược 2-3cm là nơi không có thần kinh cảm giác, nên không gây đau, việc cung cấp
máu bị hạn chế nên các búi trĩ sẽ tự xẹp đi sau 6 đến 8 tuần [41], [56], [63], [104].
Hình 1.23. Dò tìm và khâu triệt mạch “Nguồn: Meintjes Dennis, 2000” [104]
Hình 1.24. Khâu triệt mạch qua cửa sổ của đầu dò siêu âm
“Nguồn: Meintjes Dennis, 2000” [104]
Năm 2004, Nguyễn Văn Hậu [3] thực hiện nghiên cứu “Thắt động mạch trĩ với siêu âm hướng dẫn và khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng trong điều trị bệnh trĩ”, mặc dù phải trang bị máy siêu âm và đầu dò khá đắt tiền nhưng tỷ lệ đau nhiều sau mổ thấp và kết quả điều trị khá tốt.
Năm 2001, Hussein [86] khâu triệt mạch cho từng búi trĩ và cột chỗ khâu lên niêm mạc trực tràng phía trên. Mục đích là làm giảm lượng máu đến búi trĩ, cố định các búi trĩ vào cơ thắt trong và kéo các búi trĩ vào trong ống hậu môn.
Hình 1.25. Khâu treo trĩ theo Hussein
(a) Búi trĩ hỗn hợp sa ra ngoài. (b) Dùng van hậu môn Sims đẩy da và niêm mạc hậu môn sa ra ngoài vào bên trong ống hậu môn. (c) Khâu trên đường lược 1,5 cm để cố định niêm mạc và dưới niêm mạc vào cơ thắt trong, và không cắt chỉ. (d) Sau đó cột niêm mạc thừa phía trên vào nơ chỉ vừa khâu.
“Nguồn: Ahmed M. Hussein, 2001” [86]
Tác giả dùng van hậu môn trực tràng Sims để đẩy tất cả búi trĩ, da và niêm mạc hậu môn sa ra ngoài vào trong lòng ống hậu môn (Hình 1.25, a và b). Sau khi đã đẩy được búi trĩ sa vào trong, tác giả dùng kim tròn (kích thước 25-26) với chỉ vicryl 2-0 khâu phía trên đường lược 1,5 cm ngay chân các búi trĩ, mũi khâu đủ sâu để cố định lớp niêm mạc và dưới niêm mạc vào cơ thắt trong bên dưới (Hình 1.25, c). Sau khi khâu xong không cắt chỉ, niêm mạc còn thừa phía trên được đẩy sâu vào trong trực tràng hơn, để bảo đảm là có thể giữ các búi trĩ bên trong ống hậu môn trực tràng. Sau đó dùng chỉ vừa khâu cột chặt vào chân các nếp niêm mạc này để tạo nên các mẩu niêm mạc thừa, các mẩu niêm mạc
thừa này sẽ hoại tử và rụng đi sau một thời gian, còn các búi trĩ được triệt mạch kích thước sẽ giảm đi và được giữ lại trong lòng ống hậu môn trực tràng (Hình 1.25, d).
Kết quả sau phẫu thuật cho thấy đau sau mổ có thể chấp nhận được trong tổng số 90% bệnh nhân được điều trị, cơn đau có thể được điều trị khỏi bằng diclofenac đường uống.
Phương pháp phẫu thuật này có thể áp dụng cho những trường hợp trĩ sa nhiều. Hussein áp dụng khâu treo để điều trị cho các trường hợp trĩ búi.
Năm 2001, Nguyễn Mạnh Nhâm [15], [16] áp dụng khâu gấp niêm mạc ruột ở phía trên đường lược 2-3 cm ở các cuống mạch của búi trĩ, nếu có búi trĩ hỗn hợp to thì cắt búi trĩ đó theo phương pháp Milligan và Morgan cho kết quả cũng rất khả quan.
Nguyễn Trung Vinh (2002) [24], Lê Quang Nhân (2003) [19] điều trị trĩ vòng bằng “phẫu thuật Longo cải biên”, khâu gấp một vòng lớp niêm mạc và dưới niêm mạc phía trên đường lược, kết quả khá tốt và chi phí điều trị không cao.