Giảm đau
Trong ngày sau mổ, sau khi đã được đánh giá mức độ đau, bệnh nhân được điều trị giảm đau bằng tiêm tĩnh mạch prodafalgan 1 g/ngày.
Từ ngày thứ hai sau mổ bệnh nhân xuất viện và sử dụng giảm đau đường uống (paracetamol) trong 7 ngày, nếu bệnh nhân còn đau nhiều có thể sử dụng kéo dài đến 14 ngày.
Kháng sinh
Bệnh nhân được tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch cephalosporine thế hệ thứ nhất (cefazolin) 1g ngay trước mổ.
Sau khi xuất viện bệnh nhân được tiếp tục sử dụng kháng sinh đường uống (dalacin 300 mg, 1viên x 2 lần/ngày) từ 5-7 ngày.
Chăm sóc vết thương
Bệnh nhân được thay băng tại bệnh viện 1 lần sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn ngâm hậu môn nước ấm 40-50o C tại nhà sau khi xuất viện, để giảm sưng nề hậu môn, nhất là các trường hợp có cắt da thừa và cắt búi trĩ.
Chế độ ăn sau mổ
Sau phẫu thuật bệnh nhân ăn lỏng ngày đầu tiên, sau đó ăn theo chế độ ăn bình thường hàng ngày.
Nhuận tràng
Bệnh nhân được sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối phân từ 5-7 ngày sau mổ.
Các thuốc hướng tĩnh mạch
Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng các loại thuốc hướng tĩnh mạch và điều trị trĩ trong vòng 2 tuần sau mổ.
Tái khám
Bệnh nhân được gửi thư mời (Phụ lục 2) đến tái khám, những bệnh nhân vì một lí do nào đó không đến tái khám được thì thăm hỏi qua điện thoại hay thư (Phụ lục 3).
Bệnh nhân sẽ được tái khám vào tuần thứ 1, 4, tháng thứ 3, 6 và 12 sau mổ để được đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng có thể xảy ra.
Khi đến tái khám bệnh nhân sẽ được thăm khám hậu môn và trực tràng bằng ngón tay, soi hậu môn và quay phim hậu môn khi bệnh nhân đi cầu để đánh giá kết quả điều trị.
Áp lực hậu môn khi nghỉ và khi nhíu sau mổ được đo vào tuần 1 sau mổ.
Nội soi trực tràng được thực hiện vào tuần 1 và 4 sau mổ, để đánh giá tình trạng vòng khâu treo sau phẫu thuật.
Siêu âm 3 chiều trong hậu môn trực tràng để đánh giá tác động của khâu treo lên lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thắt trong, được thực hiện vào tuần 1 và 4 sau mổ. Hệ thống máy siêu âm Hawk 2102 EXL do công ty B-K Medical, Đan Mạch sản xuất có đầu dò siêu âm trong hậu môn xoay 3600 với tần số 10 MHz (số hiệu 1850) và phần mềm để xử lí hình ảnh kèm theo máy (Hình 2.35 và Hình 2.36).
Hình 2.35. Thành ống hậu môn bình thường qua siêu âm trong
hậu môn
“Nguồn: Santoro Aniello Giulio, 2006” [124]
Hình 2.36. Máy siêu âm 3 chiều B-K Medical (Hawk 2102 EXL)
2.8. Dữ liệu thu thập
Dữ liệu trước mổ và dữ liệu liên quan đến phẫu thuật của bệnh nhân sẽ được ghi nhận theo phiếu thu thập dữ liệu (Phụ lục 4), sau đó được lưu vào máy vi tính bằng phần mềm Excel 2003.
2.8.1. Các dữ liệu trước mổ
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn dân cư
- Đặc điểm lâm sàng trước mổ: thời gian mắc bệnh, triệu chứng cơ năng (sa trĩ, chảy máu hậu môn), chẩn đoán trước mổ (trĩ độ 3, 4, trĩ gần vòng, trĩ vòng, da thừa), áp lực hậu môn trước mổ (khi nghỉ, khi nhíu).
2.8.2. Các dữ liệu liên quan đến phẫu thuật
- Phương pháp vơ cảm, phương pháp phẫu thuật
- Thời gian thực hiện phẫu thuật,hiệu quả triệt mạch của khâu treo trĩ.
- Mức độ máu mất khi phẫu thuật được tính bằng đơn vị gam, đo lường bằng cân điện tử Vera do công ty Shoenle sản xuất (Đức), có thể cân chính xác đến 1 gam (Hình 2.34). Cách ước tính trọng lượng máu mất trong khi mổ theo công thức sau:
Trọng lượng máu mất khi mổ = Số gạc nhỏ thấm đầy máu x K g
Trong đó K là trọng lượng máu thấm đầy một gạc nhỏ, được ước lượng từ trọng lượng trung bình của 10 gạc thấm đầy máu – 10 gạc sạch.
- Đau sau mổ:
Việc đánh giá mức độ đau sau mổ được thực hiện vào tối ngày bệnh nhân được phẫu thuật, trước khi bệnh nhân được sử dụng giảm đau.
Đau sau mổ được phân loại dựa vào thang đánh giá khách quan của Hiệp hội Tiêu hóa Pháp [35], loại thuốc giảm đau và thời gian sử dụng giảm đau sau mổ, có đối chiếu với thang điểm VAS (Hình 2.38) [90].
Thang điểm đánh giá đau VAS sau mổ và sau khi đi cầu lần đầu tiên được đánh giá riêng biệt cho từng bệnh nhân. Vào ngày trước mổ, bệnh nhân được giải thích và hướng dẫn sử dụng thước đo VAS để đánh giá mức độ đau của mình.
Đau sau mổ được phân thành 3 mức độ:
Độ I hay đau ít: Bệnh nhân nằm yên không bứt rứt khó chịu, điểm VAS 1-3, chỉ cần sử dụng giảm đau sau mổ bằng Paracetamol không quá 7 ngày.
Độ II hay đau vừa: Bệnh nhân bứt rứt khó chịu nhiều hơn, điểm VAS từ 4-6, sử dụng giảm đau sau mổ kéo dài hơn 7 ngày.
Độ III hay đau nhiều: Bệnh nhân đau nhiều, điểm VAS từ 7-10, yêu cầu dùng thêm thuốc giảm đau hay phải sử dụng giảm đau họ Morphine khi còn nằm viện.
Hình 2.38. Thang điểm đánh giá đau VAS
- Đau khi đi cầu lần đầu tiên: Mức độ đau khi bệnh nhân đi cầu lần đầu tiên sau mổ được đánh giá và phân loại theo các tiêu chí như đánh giá mức độ đau sau mổ.
- Thời gian lành vết thương sau mổ được đánh giá dựa vào tình trạng đau, rỉ dịch, mủ, máu ở hậu môn. Nếp gấp niêm mạc, trong những trường hợp khâu treo trĩ đơn thuần, được xem là lành khi bệnh nhân không còn đau, kể cả khi đi cầu hay khi thăm khám.
- Các biến chứng sau mổ bao gồm:
Các biến chứng sớm (ngày 1-6 sau mổ):
- Rối loạn đi tiểu sau mổ: bệnh nhân đi tiểu khó, có bí tiểu và phải đặt thông tiểu.
- Các biến sớm khác: chảy máu sau mổ, sưng nề và bầm máu quanh hậu môn, mót rặn…
Các biến chứng muộn ( 7 ngày sau mổ):
Các biến chứng muộn xảy ra sau mổ được ghi nhận: chảy máu, hẹp hậu môn, da thừa, nứt hậu môn, mất tự chủ cơ thắt hậu môn mức độ nhẹ, táo bón, sa niêm mạc hậu môn, túi nhỏ chứa phân trong trực tràng…
2.9. Xử lí dữ liệu và phân tích thống kê
Các số liệu sẽ được xử lí và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0.
Trung bình và độ lệch chuẩn sẽ được tính cho các biến số định lượng. Tỉ lệ sẽ được tính cho các biến số định tính. Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để so sánh giữa các tần suất, pháp kiểm McNemar dùng để đánh giá sự thay đổi của các tần suất trước và sau mổ của cùng một tham số; phép kiểm Student-t, phân tích phương sai ANOVA được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình; phép kiểm t với mẫu ghép cặp được sử dụng để so sánh các giá trị định lượng trước và sau mổ trên cùng một bệnh nhân.
Các phép kiểm đánh giá sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi giá trị P < 0,05.
Chương 3. KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 2-2004 đến tháng 12-2005, tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tôi đã thực hiện phẫu thuật khâu treo trĩ cho 206 bệnh nhân có bệnh trĩ hỗn hợp gần vòng hay trĩ sa vòng.
Tuy nhiên có một số bệnh nhân không đến tái khám hay được theo dõi đủ thời gian như qui định, do đó mẫu nghiên cứu này chỉ bao gồm 145 bệnh nhân (70,39%) được theo dõi tái khám định kỳ chặt chẽ trong khoảng thời gian 12 tháng.
