bệnh trĩ
Biến chứng sau mổ cắt trĩ thường liên quan đến kĩ thuật cắt trĩ và vấn đề chăm sóc sau mổ [125]. Trong đó đau sau mổ trĩ là một biến chứng quan trọng nhất, đau làm cho bệnh nhân lo sợ và không chấp nhận mổ cắt trĩ. Nhiều phương pháp mổ trĩ mới được áp dụng nhằm mục đích
giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân trong đó có phẫu thuật treo trĩ bằng máy bấm.
Biến chứng thường gặp khác là rối loạn đi tiểu, tỉ lệ rối loạn đi tiểu sau phẫu thuật có thể lên đến 32% [48].
Chảy máu cũng là một biến chứng hay gặp sau mổ cắt trĩ, nguyên nhân là do khâu cầm máu không cẩn thận, thay vì khâu cầm máu thì lại cột quá nhiều mô ở cuống trĩ. Tần suất chảy máu sau mổ cắt trĩ thay đổi từ 2-4%, tuy nhiên chỉ có 0,8% đến 1,3% bệnh nhân cần mổ lại để khâu cầm máu.
Bảng 1.1. Biến chứng sau phẫu thuật điều trị trĩ bằng máy khâu bấm
Tác giả Số BN Chảy máu % Rối loạn đi tiểu % Mất tự chủ cơ thắt % Hẹp hậu môn % Huyết khối % Da thừa % Ho [83] 57 8,8 1,8 -- -- 1,8 3,5 Boccasanta [52] 40 12,5 10,0 2,5 7,5 15,0 5,0 Shalaby [131] 100 1,0 7,0 0,0 2,0 3,0 4,0 Arnaud [40] 140 5,0 1,4 -- 3,5 1,4 1,4 Mehigan [103] 20 5,0 5,0 5,0 0,0 -- 20
Trong hơn 15 năm gần đây, sau khi Longo báo cáo công trình mổ trĩ bằng máy khâu bấm tại hội nghị nội soi thế giới lần thứ 6 (1998), nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp này. Một trong những ưu điểm nổi bật nhất của kĩ thuật dùng máy khâu bấm để điều trị bệnh trĩ là ít đau trong giai đoạn hậu phẫu. Tuy vậy, sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng máy khâu bấm các tác giả cũng nhận thấy một số biến chứng như: chảy máu, rối loạn tiểu tiện, mất tự chủ cơ thắt hậu môn, hẹp hậu môn, huyết khối, da thừa… như trong Bảng 1.1.
Các biến chứng sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ được chia thành hai nhóm, biến chứng sớm (ngày 1-6 sau mổ) và biến chứng muộn (ngày 7-14 sau mổ) như sau:
1) Biến chứng sớm:
- Đau nhiều sau mổ có thể kéo dài đến 2-3 tuần - Chảy máu sớm sau mổ (từ ngày 1-6 sau mổ) - Tiểu khó hay bí tiểu
- Nhiễm trùng vết cắt trĩ sau mổ, 1% trường hợp có thể thành áp xe, viêm tấy và hoại tử mô vùng chậu (hiếm xảy ra).
- Sưng đỏ các cầu da niêm mạc
- Mất tự chủ cơ thắt hậu môn mức độ nặng 2) Biến chứng muộn:
- Chảy máu - Hẹp hậu môn
- Da thừa hậu môn - Nứt hậu môn
- Mất tự chủ cơ thắt hậu môn mức độ nhẹ - Táo bón
- Sa niêm mạc hậu môn
Do phương pháp phẫu thuật trĩ theo kĩ thuật của Longo có sử dụng máy khâu bấm để cắt bỏ một khoanh niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc phía trên đường lược ít nhất 2 cm, một số nghiên cứu trong vài năm gần đây báo cáo một vài trường hợp hậu phẫu có biến chứng nặng như viêm phúc mạc do thủng trực tràng, rò trực tràng-âm đạo, và tắc ruột cấp tính sau mổ.
Khi đường khâu bấm ở quá cao trên đường lược có thể gây thủng thành trước trực tràng và viêm phúc mạc [143].
Năm 2004, McDonald [102] ghi nhận biến chứng rò trực tràng-âm đạo khi sử dụng máy khâu bấm phẫu thuật trĩ cho bệnh nhân nữ. Cipriani [60] mô tả một trường hợp tắc ruột do vòng khâu thắt túi vẫn còn trong trực tràng của bệnh nhân.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứuĐối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân > 15 tuổi, có bệnh trĩ sa vòng hay gần vòng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 2-2004 đến tháng 12-2005.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc (đánh giá kết quả bằng tự đối chiếu trước và sau mổ cho mỗi ca bệnh).
2.3. Chọn bệnh
Tất cả những bệnh nhân > 15 tuổi có chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, không phân biệt nam nữ, được chọn vào nhóm nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ như sau:
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tôi chọn vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có trĩ sa vòng hay gần vòng.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân:
- Có trĩ triệu chứng gây ra do mang thai, suy tim, xơ gan báng bụng.
- Có kèm theo ung thư trực tràng hoặc những u của vùng chậu và tiểu khung.
- Có kèm theo những bệnh lí và thương tổn khác của hậu môn như áp xe, rò hậu môn, trít hẹp hậu môn, thương tổn cơ thắt gây són hơi-phân…
- Có biến chứng trĩ tắc mạch gây đau hay hoại tử.
- Đã được điều trị bằng chích xơ hay thủ thuật thắt dây thun trước khi nhập viện.
- Không đút lọt dụng cụ nong hay van tròn banh hậu môn có đường kính 33 mm.
- Những bệnh nhân có suy gan, suy thận cấp tính hay mạn tính, những bệnh nhân mất máu hay thiếu máu nặng Hct < 25%.
- Những bệnh nhân nhiễm HIV hay có rối loạn đông cầm máu.
2.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ:
N = Z 2
1-/2
Trong đó:
N là cỡ mẫu
P là tỉ lệ bệnh nhân đau nhiều trong nhóm khâu treo tỉ lệ này ước lượng vào khoảng 10%
P (1-P) d2
Z 1-/2 =1,96 (với độ tin cậy 95%) d là sai số tuyệt đối so với thực tế: 5%
Từ công thức trên, cỡ mẫu được ước lượng cho nghiên cứu là 139 bệnh nhân.
Ước lượng tỉ lệ bệnh nhân không đến tái khám hay theo dõi không đủ thời gian 12 tháng là 30% thì số bệnh nhân cần phải có trong nhóm nghiên cứu là 180.
2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Thực hiện bệnh án
- Phần hành chánh: Họ và tên, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại.
- Tiền sử: Rối loạn tiêu hóa, các bệnh mạn tính, tiền sử sinh sản, rượu bia, thuốc lá. Tiền sử về bệnh trĩ, thời gian mắc bệnh, các phương pháp điều trị trước đây.
Tình trạng bệnh nhân khi thăm khám
- Tình trạng thiếu máu, các bệnh mạn tính
- Chẩn đoán bệnh trĩ: Dựa vào các triệu chứng cơ năng, soi hậu môn, quay phim hậu môn khi bệnh nhân đi cầu (Hình 2.27) .
Trĩ nội hay hỗn hợp
Trĩ độ 3 hay trĩ độ 4
Da thừa
Hình 2.26. Máy quay phim hậu
môn chẩn đoán bệnh trĩ
Hình 2.27. Kết quả quay phim hậu môn
Hình 2.28. Hệ thống đo áp lực hậu môn
Máy tính với phần mềm Sphinctodat
Đầu đo áp lực Máy đo áp lực Sphinctometer
- Tình trạng cơ thắt trước mổ: Thăm khám bằng ngón tay, đo áp lực hậu môn trước mổ. Hệ thống đo áp lực hậu môn gồm máy đo áp lực hậu môn được kết nối với máy vi tính để chạy chương trình Sphinctodat đo áp lực hậu môn và hiển thị kết quả. Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng máy đo áp lực hậu môn do hãng ProMedico (Đức) sản xuất, có tên gọi Sphinctometer (Hình 2.28). Tôi ghi nhận 2 thông số là áp lực hậu môn khi nghỉ và áp lực hậu môn khi nhíu.
Soi đại tràng chậu hông: Để loại trừ các trường hợp ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng.
Các xét nghiệm tiền phẫu khác: Công thức máu, xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng thận, đông cầm máu, điện tâm đồ, X quang phổi...
Chuẩn bị đại tràng: Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo vào đêm trước mổ và được bơm 1 ống Normacol vào hậu môn-trực tràng sáng sớm của ngày phẫu thuật.
2.6. Dụng cụ và kĩ thuật phẫu thuật 2.6.1. Dụng cụ phẫu thuật 2.6.1. Dụng cụ phẫu thuật
Dụng cụ nong và banh hậu môn khi tiến hành phẫu thuật được lấy từ bộ máy khâu bấm PPH 03 gồm có 1 van tròn banh hậu môn bằng nhựa trong, đường kính 33 mm; 1 ống nong hậu môn và 1 van có cánh sử dụng khi khâu treo trĩ và khâu triệt mạch (Hình 2.29).
Van tròn banh hậu môn được cải biên, cắt bỏ hai phần phía bên của vành van, chỉ chừa lại hai cánh phía trước và sau (Hình 2.30). Van tròn
banh hậu môn cải biên được sử dụng trong những trường hợp bệnh nhân có khung chậu hẹp, hai ụ ngồi gần nhau hay hai mông to nhiều mỡ khó sử dụng van tròn nguyên bản.
Một kềm mang kim, 1 kẹp phẫu tích, chỉ vicryl 2.0 kim tròn (dùng để khâu triệt mạch và khâu treo), chỉ silk 2.0 kim tam giác (dùng để khâu cố định van tròn banh hậu môn).
Hình 2.29. Dụng cụ nong và banh hậu môn khi khâu treo
2.6.2. Kĩ thuật khâu treo
Hình 2.31. Thực hiện vòng khâu triệt mạch
Khâu treo thực hiện trong nghiên cứu này là kĩ thuật kết hợp có cải biên giữa phương pháp khâu treo của Hussein [86] và phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc của Longo [96]. Kĩ thuật khâu triệt mạch được thực hiện gần giống như phương pháp của Hussein, nhưng khâu hết một vòng chứ không phải chỉ khâu triệt mạch riêng rẽ cho từng búi trĩ. Kĩ thuật khâu triệt mạch và khâu treo nguyên thủy của Hussein chỉ thực hiện tại những nơi có các búi trĩ, còn tôi thì tiến hành khâu treo cũng hết một vòng tương tự như Longo nhưng có khác là không cắt bỏ một khoanh niêm mạc của trực tràng. Do đó cũng không phải dùng đến dụng cụ khâu bấm chuyên dùng hết sức tốn kém. Như vậy, phẫu thuật khâu treo của tôi thực hiện có thể điều trị được cho cả trĩ vòng.
Kĩ thuật khâu triệt mạch và khâu treo trĩ được thực hiện như sau:
Đường khâu triệt mạch bao gồm 12 mũi khâu chữ X, chia đều theo các vị trí từ 1 cho đến 12 giờ. Các mũi khâu này gần kế nhau, lấy vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Đường khâu này được tiến hành phía trên đường lược 2cm và chiều cao lớp niêm mạc là 1,5 cm (Hình 2.31). Kĩ thuật khâu triệt mạch ở đây khác với kĩ thuật khâu triệt mạch của Hussein ở 2 điểm: (1) Hussein khâu ngay phía trên gốc các búi trĩ, còn tôi khâu chữ X và kín một vòng, (2) Hussein lấy sâu vào cơ thắt trong còn tôi chỉ lấy vào niêm mạc và dưới niêm mạc
Đường khâu treo thứ hai gồm 8 mũi khâu chữ I, khâu treo đường khâu thứ nhất lên niêm mạc trực tràng cách đường lược 5-6 cm.
Các mũi khâu này bao gồm cả lớp dưới niêm mạc trực tràng và một phần vào lớp cơ của trực tràng để cố định vững chắc các búi trĩ vào trong lòng ống hậu môn (Hình 2.32).
Hình 2.33. Máy siêu âm Doppler với đầu dò Moricorn
Hiệu quả triệt mạch của khâu treo được đánh giá bằng siêu âm Doppler với đầu dò Moricorn trong lòng hậu môn trực tràng ngay sau khi kết thúc vòng khâu triệt mạch đầu tiên. Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng máy siêu âm Doppler Hemo-Dop do hãng Compumedics DWL, Đức sản xuất (Hình 2.33).
2.6.3. Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm
Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật ở tư thế phụ khoa. Hai mông của bệnh nhân cách mép bàn mổ khoảng 10 cm, khoảng cách này giúp cho phẫu thuật viên dễ thao tác khi khâu cố định van tròn banh hậu môn, khâu triệt mạch và khâu treo trĩ (Hình 2.34).
Hình 2.34. Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ “Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2002” [6]
Bệnh nhân được thực hiện vô cảm bằng phương pháp tê ống cùng hay tê tủy sống, những trường hợp gây tê thất bại bệnh nhân có thể được gây mê nội khí quản hay gây mê mặt nạ thanh quản.
2.7. Săn sóc và theo dõi sau mổ
Giảm đau
Trong ngày sau mổ, sau khi đã được đánh giá mức độ đau, bệnh
nhân được điều trị giảm đau bằng tiêm tĩnh mạch prodafalgan 1 g/ngày.
Từ ngày thứ hai sau mổ bệnh nhân xuất viện và sử dụng giảm đau đường uống (paracetamol) trong 7 ngày, nếu bệnh nhân còn đau nhiều có thể sử dụng kéo dài đến 14 ngày.
Kháng sinh
Bệnh nhân được tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch cephalosporine thế hệ thứ nhất (cefazolin) 1g ngay trước mổ.
Sau khi xuất viện bệnh nhân được tiếp tục sử dụng kháng sinh đường uống (dalacin 300 mg, 1viên x 2 lần/ngày) từ 5-7 ngày.
Chăm sóc vết thương
Bệnh nhân được thay băng tại bệnh viện 1 lần sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn ngâm hậu môn nước ấm 40-50o C tại nhà sau khi xuất viện, để giảm sưng nề hậu môn, nhất là các trường hợp có cắt da thừa và cắt búi trĩ.
Chế độ ăn sau mổ
Sau phẫu thuật bệnh nhân ăn lỏng ngày đầu tiên, sau đó ăn theo chế độ ăn bình thường hàng ngày.
Nhuận tràng
Bệnh nhân được sử dụng thuốc nhuận tràng tạo khối phân từ 5-7 ngày sau mổ.
Các thuốc hướng tĩnh mạch
Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng các loại thuốc hướng tĩnh mạch và điều trị trĩ trong vòng 2 tuần sau mổ.
Tái khám
Bệnh nhân được gửi thư mời (Phụ lục 2) đến tái khám, những bệnh nhân vì một lí do nào đó không đến tái khám được thì thăm hỏi qua điện thoại hay thư (Phụ lục 3).
Bệnh nhân sẽ được tái khám vào tuần thứ 1, 4, tháng thứ 3, 6 và 12 sau mổ để được đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng có thể xảy ra.
Khi đến tái khám bệnh nhân sẽ được thăm khám hậu môn và trực tràng bằng ngón tay, soi hậu môn và quay phim hậu môn khi bệnh nhân đi cầu để đánh giá kết quả điều trị.
Áp lực hậu môn khi nghỉ và khi nhíu sau mổ được đo vào tuần 1 sau mổ.
Nội soi trực tràng được thực hiện vào tuần 1 và 4 sau mổ, để đánh giá tình trạng vòng khâu treo sau phẫu thuật.
Siêu âm 3 chiều trong hậu môn trực tràng để đánh giá tác động của khâu treo lên lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thắt trong, được thực hiện vào tuần 1 và 4 sau mổ. Hệ thống máy siêu âm Hawk 2102 EXL do công ty B-K Medical, Đan Mạch sản xuất có đầu dò siêu âm trong hậu môn xoay 3600 với tần số 10 MHz (số hiệu 1850) và phần mềm để xử lí hình ảnh kèm theo máy (Hình 2.35 và Hình 2.36).
Hình 2.35. Thành ống hậu môn bình thường qua siêu âm trong
hậu môn
“Nguồn: Santoro Aniello Giulio, 2006” [124]
Hình 2.36. Máy siêu âm 3 chiều B-K Medical (Hawk 2102 EXL)
2.8. Dữ liệu thu thập
Dữ liệu trước mổ và dữ liệu liên quan đến phẫu thuật của bệnh nhân sẽ được ghi nhận theo phiếu thu thập dữ liệu (Phụ lục 4), sau đó được lưu vào máy vi tính bằng phần mềm Excel 2003.
2.8.1. Các dữ liệu trước mổ
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa bàn dân cư
- Đặc điểm lâm sàng trước mổ: thời gian mắc bệnh, triệu chứng cơ năng (sa trĩ, chảy máu hậu môn), chẩn đoán trước mổ (trĩ độ 3, 4, trĩ gần vòng, trĩ vòng, da thừa), áp lực hậu môn trước mổ (khi nghỉ, khi nhíu).
2.8.2. Các dữ liệu liên quan đến phẫu thuật
- Phương pháp vơ cảm, phương pháp phẫu thuật
- Thời gian thực hiện phẫu thuật,hiệu quả triệt mạch của khâu treo trĩ.
- Mức độ máu mất khi phẫu thuật được tính bằng đơn vị gam, đo lường bằng cân điện tử Vera do công ty Shoenle sản xuất (Đức), có thể cân chính xác đến 1 gam (Hình 2.34). Cách ước tính trọng lượng máu mất trong khi mổ theo công thức sau:
Trọng lượng máu mất khi mổ = Số gạc nhỏ thấm đầy máu x K g
Trong đó K là trọng lượng máu thấm đầy một gạc nhỏ, được ước lượng từ trọng lượng trung bình của 10 gạc thấm đầy máu – 10 gạc sạch.
- Đau sau mổ:
Việc đánh giá mức độ đau sau mổ được thực hiện vào tối ngày
