3.5.1. Thời gian thực hiện phẫu thuật
28 40 35 39 3 2,07 26,90 24,14 27,59 19,31 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 phút Số BN %
Biểu đồ 3.8. Phân bố theo thời gian thực hiện phẫu thuật
Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 35,1 ± 11,4 phút (từ 10 đến 60 phút).
Biểu đồ 3.8 trình bày phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật cho thấy phần lớn thời gian thực hiện phẫu thuật < 40 phút, trong đó có 28 bệnh nhân (19,31%) được thực hiện phẫu thuật trong khoảng thời
gian từ 10-20 phút, 40 bệnh nhân (27,59%) trong khoảng 21-30 phút, 35 bệnh nhân (24,14%) trong khoảng từ 31-40 phút. Chỉ có 3 bệnh nhân (2,07%) thời gian thực hiện phẫu thuật > 50 phút và 39 bệnh nhân (26,9%) trong khoảng từ 41-50 phút.
Bảng 3.8. Thời gian thực hiện phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số BN Trung bình ± độ lệch chuẩn
Khâu treo trĩ đơn thuần 102 35,32 ± 11,35 phút
Khâu treo và cắt da thừa 37 35,00 ± 10,86 phút
Khâu treo và cắt trĩ 6 32,50 ± 17,82 phút
Tổng cộng 145 35,12 ± 11,45 phút
P = 0,84
So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm khâu treo trĩ đơn thuần, khâu treo trĩ kèm cắt da thừa, khâu treo kèm cắt búi trĩ sa trong Bảng 3.8 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình trong nhóm khâu treo đơn thuần là 35,32 ± 11,35 phút, khâu treo trĩ kèm cắt da thừa là 35,00 ± 10,86 phút, và khâu treo kèm cắt trĩ là 32,35 ± 17,82 phút. Mức độ khác nhau về thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P = 0,84).
3.5.2. Hiệu quả triệt mạch của phẫu thuật
Do hạn chế về phương tiện, máy siêu âm Doppler khá đắt tiền và đầu dò Moricorn trong lòng ống hậu môn-trực tràng dễ hỏng, nên tôi chỉ kiểm tra được kết quả triệt mạch của phẫu thuật khâu treo cho 32 trường hợp.
Bảng 3.9. Hiệu quả triệt mạch của phẫu thuật
Số nhánh động mạch chưa triệt mạch sau phẫu thuật
Độ sâu sóng siêu âm 1 nhánh động mạch 2 nhánh động mạch
< 7 mm 0 trường hợp (0%) 0 trường hợp (0%)
7-10 mm 1 trường hợp (3,13%) 0 trường hợp (0%)
Kết quả trong
Bảng 3.9 cho thấy khi sử dụng sóng siêu âm với độ sâu của sóng dò tìm < 7mm, kết quả triệt mạch đạt tỉ lệ tối đa là 100%. Với độ sâu sóng từ 7-10mm tôi nhận thấy chỉ có 1 trường hợp trong tổng số 32 trường hợp là còn một nhánh động mạch cho dao động sóng đáng kể tại vị trí 5 giờ. Kết quả kiểm tra triệt mạch với độ sâu sóng siêu âm như thế đạt rất cao 96,87%.
3.5.3. Lượng máu mất trong phẫu thuật
Bảng 3.10. Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số BN Trung bình ± độ lệch chuẩn
Khâu treo trĩ đơn thuần 102 12,71 ± 4,08 g
Khâu treo và cắt da thừa 37 12,64 ± 3,91 g
Khâu treo và cắt trĩ 6 11,70 ± 6,41 g
Tổng cộng 145 12,64 ± 4,12 g
Lượng máu mất trong phẫu thuật giữa các nhóm khâu treo trĩ đơn
thuần (12,71 ± 4,08 gam), khâu treo trĩ có cắt da thừa kèm theo (12,64 ±
3,91 gam), hay khâu treo trĩ có cắt búi trĩ còn sa (11,70 ± 6,41 gam) khác
nhau không có ý nghĩa thống kê (P = 0,84) (Bảng 3.10).
Biểu đồ 3.9 cho thấy lượng máu mất trong khoảng từ 10-20 gam chiếm nhiều nhất 108 trường hợp hay 74,48%. Lượng máu mất trên 20 gam chỉ có 2 trường hợp hay 1,38%.
35 108 2 1,38 24,14 74,48 0 20 40 60 80 100 120 < 10g 10-20g > 20g Số BN %
3.5.4. Đau sau mổ và khi đi cầu lần đầu tiên
3.5.4.1. Đau sau mổ
122 10 6,90 13 8,97 84,14 0 20 40 60 80 100 120 140
Đau ít Đau vừa Đau nhiều
Số BN %
Biểu đồ 3.10. Phân bố theo mức độ đau sau mổ
Trong ngày đầu tiên sau mổ, có 132 bệnh nhân hay hơn 91% tổng số bệnh trong nhóm nghiên cứu đau ít hay vừa trong đó có 122 bệnh nhân (84,14%) đau ít, có 10 bệnh nhân đau vừa (6,90%), chỉ có 13 bệnh nhân (8,97%) đau nhiều yêu cầu sử dụng thêm giảm đau.
Bảng 3.11. Giới và mức độ đau sau mổ
Đau ít Đau vừa Đau nhiều Tổng cộng
Nữ 54 (76,06%) 7 (9,86%) 10 (14,08%) 71 (100%)
Nam 68 (91,89%) 3 (4,05%) 3 (4,05%) 74 (100%)
Tổng cộng 122 (84,14%) 10 (6,90%) 13 (8,97%) 145 (100%) P = 0,031
Kết quả trong Bảng 3.11 cho thấy giới nữ có tỉ lệ đau vừa và đau nhiều cao hơn giới nam, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,031).
Bảng 3.12. Phương pháp vô cảm và mức độ đau sau mổ
Đau ít Đau vừa Đau nhiều Tổng cộng
Tê ống cùng 114 (84,44%) 10 (7,41%) 11 (8,15%) 135 (100%)
Tê tủy sống 8 (80,00%) 0 (0%) 2 (20,00%) 10 (100%)
Tổng cộng 122 (84,14%) 10 (6,90%) 13 (8,97%) 145 (100%) P = 0,329
Phương pháp vô cảm, tê tủy sống hay tê ống cùng khi mổ không có ảnh hưởng đến mức độ đau sau mổ (Bảng 3.12, P = 0,329).
Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật và mức độ đau sau mổ
Đau ít Đau vừa Đau nhiều Tổng cộng
Khâu treo trĩ 98 (96,08%) 1 (0,98%) 3 (2,94%) 102 (100%) Khâu treo + cắt da thừa 20 (54,05%) 8 (21,62%) 9 (24,32%) 37 (100%) Khâu treo + cắt trĩ 4 (66,67%) 1 (16,67%) 1 (16,67%) 6 (100%) Tổng cộng 122 (84,14%) 10 (6,90%) 13 (8,97%) 145 (100%) P < 0,0001
Bảng 3.13 cho thấy có sự tương quan giữa phương pháp phẫu thuật và mức độ đau của bệnh nhân. Bệnh nhân được khâu treo trĩ đơn thuần
thì mức độ đau ít hơn. Trong 122 bệnh nhân được khâu treo trĩ đơn thuần, có 98 bệnh nhân đau ít (96,08%), 1 bệnh nhân đau vừa (0,98%), và 3 bệnh nhân đau nhiều (2,94%).
Ngược lại, trong nhóm bệnh nhân khâu treo trĩ có cắt trĩ hay cắt da thừa kèm theo thì mức độ đau nhiều hơn nhóm bệnh nhân khâu treo trĩ đơn thuần. Có 16,67% bệnh nhân có cắt trĩ và 24,32% bệnh nhân có cắt da thừa kèm theo gây đau nhiều phải sử dụng thêm thuốc giảm đau. Tương quan giữa phương pháp phẫu thuật và mức độ đau là có ý nghĩa thống kê (P < 0,0001).
3.5.4.2 Đau khi đi cầu lần đầu tiên
118 8 19 5,52 13,10 81,38 0 20 40 60 80 100 120 140
Đau ít Đau vừa Đau nhiều
Số BN %
6,90 8,97 84,14 13,10 5,52 81,38 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Đau ít Đau vừa Đau nhiều
Đau sau mổ
Đau khi đi cầu lần đầu tiên
Biểu đồ 3.12. So sánh theo mức đau sau mổ và khi đi cầu lần đầu tiên
Khi đi cầu lần đầu tiên sau mổ có 81,38% bệnh nhân đau ít, 5,52 % bệnh nhân còn đau vừa và 13,1% bệnh nhân đau nhiều. Như vậy, so với ngày đầu sau mổ tỉ lệ bệnh nhân đau nhiều sau khi đi cầu có tăng hơn (13,10% so với 8,97%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.12, P = 0,081).
Một tuần sau mổ, hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật khâu treo đơn thuần khi thăm khám hậu môn bằng ngón tay và soi ống hậu môn trực tràng không gây đau hay đau rất ít. Đa số bệnh nhân còn đau nhiều là do trong phẫu thuật có cắt da thừa hay cắt búi trĩ còn sa sau khi kết thúc khâu treo.
3.5.5. Kết quả phẫu thuật trên các triệu chứng trước mổ.
Bảng 3.14. Phân bố theo kết quả phẫu thuật và triệu chứng trước mổ
Triệu chứng Trước mổ Sau mổ
Số BN % Số BN %
Sa trĩ 145 100 0 0
Tiêu máu 108 74,48 7 4,83
P< 0,0001
Bảng 3.14 cho thấy hầu hết các triệu chứng của bệnh trĩ đã biến mất. Không còn bệnh nhân nào có triệu chứng sa trĩ sau mổ. Theo dõi hiệu quả khâu treo trên kích thước các búi trĩ, tôi nhận thấy sau khi kết thúc phẫu thuật kích thước và màu sắc các búi trĩ thay đổi không đáng kể, mặc dù các búi trĩ đã được khâu treo trở lại vào trong ống hậu môn- trực tràng. Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp các búi trĩ teo nhỏ lại từ ngày thứ 30 trở đi.
Trước mổ có 108 bệnh nhân (74,48%) đi tiêu ra máu, sau mổ chỉ còn có 7 bệnh nhân thỉnh thoảng tiêu máu dính phân trong khoảng thời gian 2 tuần chiếm 4,83% các trường hợp (phép kiểm McNemar, P < 0,0001).
3.5.6. Siêu âm trong hậu môn -trực tràng
Tất cả 145 bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm trong hậu môn- trực tràng vào tuần 1 và 4 sau mổ. Mục đích của siêu âm trong hậu môn- trực tràng là để khảo sát ảnh hưởng của khâu treo trên các lớp niêm mạc
và cơ thắt trong của thành ống hậu môn trực tràng.
Kết quả siêu âm sau khi khâu treo 7 ngày cho thấy lớp niêm mạc dầy lên hơn so với cơ thắt trong, có các nốt phản âm kém nằm trong lớp dưới niêm mạc của máu tụ nhỏ gây ra do khâu triệt mạch. Không có trường hợp nào có các túi niêm mạc chứa phân do khâu xếp nếp quá thưa tạo nên (Hình 3.39).
Đánh giá về mức độ tổn thương cơ thắt trong sau khâu treo trĩ, kết quả siêu âm trong hậu môn-trực tràng cũng cho thấy không có trường hợp nào cơ thắt trong mất liên tục sau khâu triệt mạch, tuy nhiên chiều dày lớp cơ thắt trong không đều. Những chỗ chiều dày cơ thắt trong giảm đi do các nốt tụ máu dưới niêm mạc, nếp niêm mạc dày đè ép lên lớp cơ thắt trong gây ra. Không có trường hợp nào kết quả siêu âm cho thấy có tổn thương hay mất liên tục cơ thắt trong của thành hậu môn trực tràng (Hình 3.39).
Võ Tấn Đức [2] khảo sát chiều dày của lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, và chiều dày lớp cơ thắt trong ở các vị trí tương ứng trong ống hậu môn ở người bình thường nhận thấy: chiều dày lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trong ống hậu môn trực tràng không lớn hơn chiều dày lớp cơ thắt trong.
Hình 3.40 là kết quả siêu âm 3 chiều trong ống hậu môn trực tràng 1 tháng sau mổ. Kết quả cho thấy lớp niêm mạc và dưới niêm mạc sau khi khâu treo có chiều dày lớn hơn rất nhiều chiều dày cơ thắt trong, điều này chứng tỏ có sự hình thành sẹo xơ hóa khá vững chắc trong các
nếp gấp niêm mạc do khâu treo tạo nên. Cơ thắt trong vẫn liên tục không có tổn thương.
Hình 3.39.Siêu âm trong hậu môn trực tràng 7 ngày sau mổ (BN Phạm Thị A., Số NV: 05-00091292)
Hình 3.40. Siêu âm trong hậu môn trực tràng 30 ngày sau mổ (Lớp niêm mạc (1) dày hơn lớp cơ (2 và 3))
3.5.7. Tình trạng của vòng khâu treo sau mổ
Tình trạng sau mổ của vòng khâu treo cũng được đánh giá qua nội soi trực tràng vào ngày 7 và 30 sau phẫu thuật.
Kết quả nội soi cho thấy không có trường hợp nào bị hẹp trực tràng
hay ống hậu môn sau mổ. Vòng sẹo xơ hóa sau khâu treo vẫn còn tồn
tại cho đến ngày thứ 30 sau mổ, nhưng không còn thấy chỉ khâu nữa.
Khó có thể nhận định được là các nốt chỉ khâu đã tiêu đi hay do bị niêm
mạc mới sinh che phủ (Hình 3.41 và Hình 3.42).
Hình 3.41. Vòng khâu treo sau mổ 7 ngày
(BN Phạm Thị A. Số NV 05-00091292)
Hình 3.42. Vòng khâu treo sau mổ 30 ngày
Một số bệnh nhân (21 bệnh nhân, 14,48%) vẫn đến tái khám theo hẹn sau mổ 1 năm, nội soi trực tràng cho thấy các vết sẹo của vòng khâu treo trên niêm mạc của hậu môn trực tràng vẫn tồn tại sau phẫu thuật (Phụ lục 5).
3.5.8. Áp lực hậu môn sau mổ
3.5.8.1. Áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ
28 110 7 4,83 75,86 19,31 0 20 40 60 80 100 120 < 50 50-99 100-149 mmHg Số BN %
Biểu đồ 3.13. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ Áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ trung bình là 62,81 ± 19,53 mmHg (từ 43 mmHg đến 143 mmHg).
Số trường hợp có áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ từ 50-99 mmHg chiếm ưu thế (75,86%), 19,31% < 50 mmHg và 4,83% trong khoảng 100- 149 mmHg. Không có trường hợp nào có áp lực hậu môn khi nghỉ sau mổ trên 150 mmHg.
3.5.8.2. Áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ 74 58 5 3,45 8 5,52 40,00 51,03 0 10 20 30 40 50 60 70 80 50-99 100-149 150-199 > 199 mmHg Số BN %
Biểu đồ 3.14. Phân bố bệnh nhân theo áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ
Áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ trung bình 105,92 ± 38,05 mmHg (từ 62 mmHg đến 253 mmHg).
Số trường hợp có áp lực hậu môn khi nhíu sau mổ trong khoảng 50- 99 mmHg chiếm ưu thế (74 trường hợp hay 51,03%), trong khoảng 100- 149 mmHg có 58 trường hợp (40%), trong khoảng 150-199 mmHg có 5 trường hợp (3,45%), và > 199 mmHg có 8 trường hợp (5,52%) (Biểu đồ 3.11).
3.5.8.3. So sánh áp lực hậu môn khi nghỉ trước và sau mổ
Bảng 3.15. Áp lực hậu môn trung bình khi nghỉ trước và sau mổ
ALHM trung bình khi nghỉ
Trước mổ 59,16 ± 29,83 mmHg
Sau mổ 62,81 ± 19,53 mmHg
(P = 0,87)
Bảng 3.15 cho thấy áp lực trung bình khi nghỉ sau mổ là 62,81 ± 19,53 mmHg hơi tăng hơn áp lực trung bình khi nghỉ trước mổ 59,16 ± 29,83 mmHg. Tuy nhiên sự khác biệt này khi so sánh bằng phép kiểm t với các mẫu ghép cặp thì không có ý nghĩa thống kê (P = 0,87).
3.5.8.4. So sánh áp lực hậu môn khi nhíu trước và sau mổ
Bảng 3.16. Áp lực hậu môn trung bình khi nhíu trước và sau mổ
ALHM trung bình khi nhíu
Trước mổ 99,39 ± 37,66 mmHg
Sau mổ 105,92 ± 38,05 mmHg
(P = 0,094)
Tương tự như áp lực trung bình khi nghỉ, áp lực hậu môn trung bình khi nhíu sau mổ cũng hơi tăng hơn áp lực trung bình khi nhíu trước mổ (105,92 ± 38,05 mmHg so với 99,39 ± 37,66 mmHg). Sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (P = 0,094).
3.5.9. Thời gian lành vết thương
Bảng 3.17. Thời gian lành vết thương
Phương pháp
phẫu thuật
Số BN Trung bình ± độ lệch chuẩn
Khâu treo trĩ đơn thuần 102 7,74 ± 1,18 ngày
Khâu treo và cắt da thừa 37 21,65 ± 2,51 ngày
Khâu treo và cắt trĩ 6 25,83 ± 3,18 ngày
Tổng cộng 145 12,03 ± 6,90 ngày
(P < 0,0001)
Ở những bệnh nhân được phẫu thuật khâu treo đơn thuần, không có vết thương do cắt trĩ hay cắt da thừa, thời gian lành vết thương được tính khi bệnh nhân không còn đau kể cả khi đi cầu hay khi thăm khám.
Thời gian lành vết thương trung bình của tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 12,03 ± 6,90 ngày (ngắn nhất 6 ngày và dài nhất 30 ngày). Trong đó thời gian lành vết thương ở bệnh nhân được khâu treo trĩ đơn thuần là 7,74 ± 1,18 ngày, ở bệnh nhân khâu treo trĩ và cắt da thừa là 21,65 ± 2,51 ngày, và ở bệnh nhân khâu treo trĩ và có cắt một búi trĩ là 25,83 ± 3,18 ngày. Dùng phép kiểm phân tích phương sai (ANOVA) để so sánh các giá trị này cho thấy sự khác nhau về thời gian lành vết thương trung bình giữa 3 nhóm là có ý nghĩa thống kê (P < 0,0001).
3.5.10. Các biến chứng
3.5.10.1. Rối loạn đi tiểu sau mổ
124 18 3 85,52 12,41 2,07 0 20 40 60 80 100 120 140
Bình thường Khó tiểu Bí tiểu Số BN %
Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng rối loạn đi tiểu sau mổ
Trong tổng số 145 bệnh nhân được khâu treo trĩ, có 21 trường hợp bệnh nhân có rối loạn đi tiểu sau mổ chiếm 14,48% tổng số bệnh nhân, có hơn 85% bệnh nhân được phẫu thuật khâu treo trĩ không có rối loạn đi tiểu sau mổ.
Trong số những bệnh nhân có rối loạn đi tiểu sau mổ, có 3 bệnh nhân bí tiểu cần phải đặt thông tiểu chiếm 2,07% (Biểu đồ 3.15).
Mức độ đau khác nhau cũng có ảnh hưởng đến tình trạng đi tiểu của bệnh nhân sau mổ khâu treo trĩ. Kết quả trong Bảng 3.18 cho thấy
những bệnh nhân đau nhiều có tỉ lệ rối loạn đi tiểu sau mổ cao hơn, cụ thể trong 13 bệnh nhân đau nhiều thì có 4 bệnh nhân đi tiểu khó (30,77%) và 3 bệnh nhân bí tiểu sau mổ (23,08%). Ngược lại trong số những bệnh nhân đau ít có 111 bệnh nhân (90,98%) đi tiểu bình thường sau mổ và chỉ có 11 bệnh nhân (9,02%) đi tiểu khó và không có trường hợp nào bệnh nhân bí tiểu sau mổ. Mối tương quan giữa mức độ đau và tình trạng rối loạn đi tiểu là có ý nghĩa thống kê (P < 0,0001).
Bảng 3.18. Tương quan giữa mức độ đau và rối loạn đi tiểu
Bình thường Khó tiểu Bí tiểu Tổng cộng
Đau ít 111 (90,98%) 11 (9,02%) 0 (0%) 122 (100%)
Đau vừa 7 (70,00%) 3 (30,00%) 0 (0%) 10 (100%)
Đau nhiều 6 (46,15%) 4 (30,77%) 3 (23,08%) 13 (100%)
Tổng cộng 124 (85,52%) 18 (12,41%) 3 (2,07%) 145 (100%) P < 0,0001
